서울중앙지방법원 2009. 11. 25. 선고 2009가합79519 서울중앙지방법원 : 제25민사부
판결 사건 2009가합79519 채무부존재확인 보험금 원고 흥국화재해상보험 주식회사 피고 A
변론종결 2009. 10. 28. 판결선고 2009. 11. 25.
주문 1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.
청구취지 피고가 2009. 4. 1. 자궁경부 무력증 진단을 받고 치료를 받은 것과 관련하여 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
이유 1. 기초사실 가. 보험계약의 체결 (1) 피고는 2008. 12. 12. 원고와 사이에 피고를 피보험자로 하여 별지 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 아래와 같은 특약부로 체결하였다.
① 질병입원의료비 담보 특약 피보험자가 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우에 입원실료, 입원제비용, 수술비, 실제 사용 병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%를 1억 원의 한도 내에서 지급한다(이하 '입원비 특약'이라 한다).
② 질병통원의료비 담보 특약 피보험자가 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 통원하여 치료를 받은 경우 통원제비용, 통원수술비, 처방전에 따른 약제비, 조제료에 대하여 통원 1일당 5,000원의 자가부담금을 공제한 금액을 50만 원의 한도 내에서 지급한다(이하 '통원비 특약'이라 한다).
(2) 이 사건 보험계약의 내용으로 편입된 입원비 및 통원비 특약에는 ①정신과 질환 및 행동장애{분류번호 : F94~F99, 다만, 치매(F99~F03)는 예외}, ②치과질환(K00~K08), ③치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문 관련 질환 : 치질(184), 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공, K60), 고름집(농양, K61), 기타 질환(K62), 비뇨기계통의 기타 장애(N39), ④여성생식기의 비염증성 장애 : 습관성 유산자(N96), 여성불임증(N97), 인공수정과 관련된 합병증(N98), ⑤임신, 출산 및 산후기(다만, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우는 예외, O00~O99), 선천성 뇌질환(Q00~Q04), ⑦성병(A50~A64, 입원비 특약의 경우에 한함) 등으로 인한 손해에 대하여는 보상하지 않는다는 면책조항이 포함되어 있다. 나. 사고의 발생 피고는 임신 중이던 2009. 3. 16.부터 같은 달 28.까지 및 2009. 4. 1.부터 같은 달 9.까지 강남성심병원에서 '자궁경부, 무력증'이라는 진단을 받고 입원치료를 받았고, 2009. 4. 15. 및 같은 달 29. 두 차례에 걸쳐 위 병원에서 같은 질병으로 통원치료를 받았다. [인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장 자궁경부 무력증이란 자궁경부의 근육이 약해서 임신으로 아기가 자라면서 그 체중을 견디지 못한 채 점점 벌어져 조산에 이르는 질병을 의미하는데, 피고가 임신 중 자궁경부 무력증으로 치료를 받은 것은 이 사건 보험계약에서 보장하는 질병으로 인한 손해가 아니라 면책조항에서 정하는 임신에 따른 치료 내지 임신으로 인한 손해에 해당하므로 원고는 그로 인한 보험금 지급의무가 없다.
나. 판단 입원비 특약이나 통원비 특약에 원고가 보장하는 '질병'의 개념이 적극적으로 규정되어 있지 아니하나, 면책조항에 정한 '보상하지 아니하는 질병'과 대비하여 보면 이는면책 질병으로 정해진 임신, 출산 및 산후기 (다만, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우는 예외, 000~099) 등에 해당하지 아니하는 모든 질병을 의미하고, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 바가 없다면 보험계약 청약 전에 이미 발병하여 있었더라도 무방하다. 여기서 면책사유로 정해진 '임신, 출산 및 산후기'라 함은 임신에 따라 출산 후에 이르기까지 발생하는 산모의 자연스러운 신체적 변화에 대하여 통상적으로 이루어지는 일련의 의학적 검사, 진단 및 처치(경우에 따라서는 제왕절개와 같은 수술적 처치를 포함) 등을 의미하는 것으로 봄이 상당하다. 이와는 달리 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 증세 내지 질환이라도 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라면 면책사유 내지 면책질병으로 볼 수는 없다. 문제의 자궁경부 무력증은 임신 동안 태아를 자궁 내에 유지하는 자궁경부의 근육이 약해져 임신 도중 자궁 문이 열리면서 양수가 파수되거나 태아가 배출될 위험이 있는 질병을 말하는데, 전체 분만의 0.05% 내지 2%에서 발생하고, 일반적으로 자궁경부의 선천적 이상이나 외부적 손상, 호르몬의 영향 등에 기인하는 것으로 알려져 있으며, 국제질병분류번호가 'N883'으로 되어 있다. 위와 같은 자궁경부 무력증의 내용이나 발생빈도 내지 원인 등에 비추어 볼 때, 이는 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 질환이지만, 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라는 점에서 이 사건 보험계약 입원비 및 통원비 특약에 정한 면책사유 내지 면책 질병으로 볼 수는 없다. 따라서 피고가 임신 중 자궁경부 무력증으로 치료를 받은 것이 면책조항에 해당하여 그로 인한 보험금 지급의무가 없다는 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 조원철(재판장) 남기용 박기쁨 별지 |