청력검사관련 특수 청각 검사

 

특수 청각 검사

I.AEP(Auditory Evoked Potential) measurements

1.AEP의 정의

AEP는 청신경의 전기생리적인 활동을 원위 기록을 통하여 얻은 반응이다.  음향자극으로 청각기관의 전달과정을 거쳐 와우의 모세포에서 발생된 전기신경 자극은 청신경다발의 각 신경체 마다 생물학적으로 전달되는데 이러한 여러 신경체의 전기신경 자극을 두피에서 기록한 것이 AEP이다.

AEP는 ABR의 발견 전까지는 그다지 임상적으로 사용되지 않았다. AEP는 자극후 전기 신경반응의 latency에 따라 종류가 초기 중기 후기 반응으로 나눌 수 있다. 초기 AEP반응은 자극 후10～15ms에 일어나는 반응으로 자극 후 1.5～2ms에 나타나는ECochG(Electrocochleography)와 자극 후 5ms에 반응이 나타나는 ABR반응이 있다. 중기 반응으로는 음향자극 후  10～80ms안에 발생하는 반응으로  자극 후 15～50ms의 반응인 AMLR(Auditory Middle Latency Response)와 40Hz가 있으며 후기 반응으로는 자극 후 80～750ms반응인  ALR(Auditory Late Response)과 P-300이 있다.

2.AEP 측정의 장점과 단점

AEP는 물리적 측정을 통해 얻어지는데 이는 매우 객관적이며, 환자의 협조가 그다지 필요하지 않다. 반응의 잠복기를 통해서 청각가관의 분리된 정보를 얻을 수 있고 다른 측정법으로 얻을 수 없는 정보를 얻을 수 있다. 또한 피검자의 Inter, intra 의 변수가 비교적 적은편이다. 그러나 이러한 물리적 측정법의 장점에도 불구하고 AEP는 단지 신경의 부수적인 현상일 수 있으며 해부학적 관련 기관이 정확하게 알려져 있지 않으며 인지 기능을 총괄적으로 측정하지 못한다. 또한 각각의 반응에 대한 개인마다의 해석의 차이가 있을 수 있다.  그리고, CNS와 연계적인 공간적, 시간적 정보를 제공하지 못한다. AEP측정 시 문제가 될 수 있는 것은 주변 소음 및 다양한 전기 신경에너지로부터 청각 신경의 반응이 구별되어야 하며, 반응을 발췌하는 과정에서 반응의 내용이 감소되어 변질 될 수 있다.

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II.  ABR

1.정의 및 측정법

ABR은 1967년 Sohmor와 Feinsnesser가 사람의 이개에 부착한 전극을 통해 처음으로 기록하였으나 이를 Ecochg명칭으로 처음 발표하였고(1967년),이후 Jewett et al가 동물과 사람에게서 각각 ABR을 기록하였다. 1971년 Jewett와 Williston이 두피상에서 기록된 전위라하여 이를 원위기록이라 하고 파형의 각 정점들을 로마 숫자(Ⅰ～Ⅴ)로 표기하였다. 1974년 Hecox와 Galambos가 신생아와 소아에서 반응을 기록하였으며, 1975년 Starr,1977년 Selters와 Brackmann, 같은 해 Stockard와 Rossiter등이 후미로성 병변 진단에 적용하였다. 1979년 "Auditory Response from the brainstem"을 주제로 열린 미.일 세미나에서 Davis는 종래 BERA, BAEP, BSER등으로 사용되던 뇌간유발반응 용어를 "ABR"로 공식화 하였다. 이   발표를 통해 ABR은 인기를 얻어 널리 청각학과 신경 이 과학 등의 목적으로 사용되었다. ABR은 자극 후 발생할 반응을 시간영역에 따라 분류시키는 방법인 "laterncy epoch"의 방법으로 수㎶의 진폭을 갖는 wave로 관측하며  이 wave는 약 25～30개의 peak을 가진다. 이 peak은 꼭지점법과 어깨점법등을 사용하여 peak을 나누고 로마숫자를 사용하여 파(wave)를 정의하였다.

2..ABR의 목적

ABR의 목적은 말초적 청감각을 평가하며, Brainstem auditory pathway를 진단하기 위하여 사용된다.

3 . ABR의 파형의 기원과 정상 파형

ABR의 정확한 기원은 다양한 뉴런의 기능, 청각기관 뉴런의 복잡한 firing 양상 등 때문에 한 waveform이 어느 하나의 해부학적 기관에 근거한다고 말하기 어렵다. Jewett의 추정에 의하면 제 Ⅰ파는 청신경(cochlear nerve), 제 Ⅱ파는 청신경핵 (cochlear nucleus), 제 Ⅲ파는 상 올리브핵(superior olivary nucleus), 제 Ⅳ파는 외측융대(lateral lemnicus)으,l 복측핵, 제 Ⅴ파는 하구(inferior colliculus)의 복측핵, 제 Ⅵ파는 내슬상체(medial geniculate body)에서 기원한다고 하였다. 1982년 Mψller는 Ⅰ파가 distal eighth nerve, Ⅱ파가 proximal eighth nerve, Ⅲ파가 cochlear nucleus, trapezoid boby, Ⅳ파가 superior olivary complex, 그리고 Ⅴ파가 lateral lemniscus termination in inferior colliculus에서 기원되는 것으로 보고하였다.

정상 파형의 유형으로는 첫째, 가장 흔히 볼수 있는 것으로 Ⅰ파부터 Ⅴ파까지 파의 윤곽이 뚜렸한 유형과 둘째 Ⅳ파와 Ⅴ파가 하나로 나타나 Ⅴ파의 잠복시간이 짧아진 유형, 셋째, Ⅳ파와 Ⅴ파 사이에 작은 negatibe peak이 있으면서 Ⅳ파의 진폭이 Ⅴ파보다 작게 나타나는 유형. 넷째, Ⅳ파가 Ⅴ파의 앞쪽 shoulder로 관찰되는 유형. 다섯째, Ⅴ파가 Ⅳ파의 뒤쪽 shoulder로 관찰되는 유형. 여섯째, Ⅳ파와 Ⅴ파 사이에 작은 negative peak이 있고 두 파의 진폭이 비슷한 유형이 있다. ABR의 파형분석으로 각 파의 잠복시간과 진폭, 파간 latency 등을 구하여 진단에 적용하며, 정상치는 자극 및 기록조건, 장비, 피검자 등에 의해 달라질 수 있으므로 검사실 마다 독자적인 정상 치를 구해야한다.

4 .signal to noise ratio

ABR은 낮은 ㎶의 반응을 이끌어내는 전기 생리학적인 검사이기 때문에 검사 시에 발생될 수 있는 여러 잡음(EEG)과 주변 소음으로 인해 크게 영향을 받을 수 있다. 이런 잡음으로부터 반응을 변질시키지 않고 발췌하기 위해 Signal-to-noise ratio의 방법을 사용 효과적인 ABR반응을 이끌어 낼 수 있다. Signal-to-noise ratio를 높이기 위한 방법으로는

①Analog Method(Common mode rejection, Filtering)

②Digital Method(Signal averaging, Artifact rejection)의 두 가지 방법이 고안되었다. 이중 Filter는 원하지 않는 noise를 주파수 별로 선정하여 소음을 줄이거나 제거 할 수 있다.

Filter Setting의 종류로는

① High pass Filter(low frequency filter : 100～150㎐)

②low pass filter(high-frequency filter : 1500～ 3000㎐)

③Band pass filter(30～3000㎐)가 있다. 또 다른 방법중 하나인 Signal averaging은 Aritfact rejection 이후 실행되며, Time-locked 된 Signal을 계속해서 더하여 증폭시킨 반응을 이끌어 내는 것이다. 이는 반대로 Random한 noise등은 time-locked process 속에서 상쇄된다. 

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ABR

5 . ABR의 결과를 좌우하는 비병인적 요인

1)자극

2)acquisition

3)subject

-ABR에 영향을 주는 요인들과 관련한 Instrument

1)전극의 위치

2)filtering

3)신호 대 잡음비

4)트랜스듀서

-ABR에 영향을 주는 피검자의 요인

1)나이

2)성별

3)체온

4)알콜

5)마취제/진정제/ 수면제

6)수면 혹은 집중 상태

7)움직임

* 자  극 *

ABR에 영향을 미치는 관련 요인들은 intensity, 자극음, polarity, rate, Monaural Vs Binaural, Envelope들이다.

Intensity

ABR에서 Intensity는 강도를 놓이면 절대 Latency가 짧아지고 진폭이 커진다. 가장 흔하게 사용되는 단위는 dB nHL이며, 0dB nHL은 10～15명의 성인 정상 청력자에게 10～20/sec의 click 음을 주고 구한 최소 가청 역치이며(대개 0dB nHL=28.28dB peak SPL), 자극빈도가 많아지면 역치는 상승된다. 정상 귀에  60～65dB이상의 자극음을 제시하면 이상에서는 latency가 더 이상 짧아지지 않는다. 이러한 자극 강도와 반응기간의 상관관계를 latency- intensity function이라 한다.

성인 정상 청력자의 Ⅴ파 latency는 역치 부근에서 7.5～8.0ms 이상을 보이며, 10～20dB nHL 이하의 낮은 자극 강도에서는 파형이 나타나지 않는다. (Ⅰ,Ⅲ파의 경우는 25～35dB nHL이하). 그러나 자극 강도를 올려주면 Ⅴ파의 latency은 약 60dB nHL이하의 자극 강도 까지는 10dB nHL마다 0.5～0.6ms 정도씩, 60～95dB nHL 범위의 자극 강도에서는 10dB nHL마다 0.1～0.2ms 정도씩 짧아지며, 최단 latency는 5.5～6.0ms이다.

자 극 음

자극음의 종류에는 click, filtered click, tone pip, tone burst, logon 등이 있다. 이 중 clicl 음은 특이 주파수 특성은 없지만, 생성시간과 지속시간이 짧고, 주로 1000Hz～4000Hz의 고음역 주파수대를 가지고 있어 청신경 뉴론들을 동시에 효과적으로, 층분시킬 수 있으므로 임상적으로 널리 사용되고 있다.

Tone pip은 주파수별 정보를 주는 장점이 있으나, cochlea의 단 한 주파수 부분만을 자극하며, 자극시간이 다소 길어 많은 량의 뉴런을 자극하지 못하는 것이 단점이다.

Tone bursts는 주파수가 낮아 질 수록 latency는 길어진다. 왜냐하면, apical end 에 위치한 저 주파수의 신경섬유를 자극하기 위해서는 시간이 더 필요하다.

Polarity

극성은 수화기의 박막에 의해 결정된 공기압의 상태를 표현한 것으로 압축상(condensation), 희박상(rarefaction), 교대상(alternating polarity)이 있다.

압축상은 수화기 박막이 고막 쪽으로 밀려서 외이도  내부 공기압이 표준 상태보다 높아진 상태이며 고막은 중이 쪽으로 밀리고 외이도  내부 공기압이 표준상태보다 낮게 된 상태이며 고막은 중이 바깥쪽으로 당겨지고 와우의 기저막은 위 쪽으로 움직인다. 교대상은 희박상과 압축상을 교대로 사용하므로 초기에 나타나는 자극잡음(stimulus artifact)을 상쇄시킬 수 있어 흔히 사용된다.

극성에 따른  ABR의 Latency 변화는 희박상의 click 음이 압축상보다 Ⅰ파는 약 0.07ms 정도, Ⅴ파는 0.2ms 짧게 나타나며, Ⅲ파는 압축상에서 약간 짧게 나타난다. 교대상은 파형이 부드럽고 Ⅴ파를 찾기 쉽다.

Rate

자극 빈도는 1초 동안 주어지는 자극음의 수를 말한다. duration이 정해진 조건에서 자극 빈도를 많게하면 자극 간격이 짧아지게 되어 Latency는 길어지고 Ⅰ파가 소멸되고, 형태가 변형된다. 청력 역치는 전체의 에너지를 종합하여 분석하므로 빠른 rate가 더 좋지만 ABR의 반응은 각 뉴런의 반응이므로 많은 뉴런이 무 반응상태인 refractory period를 벗어나지 못한 상태에 있을 대 다시 자극을 빨리 주게되면 동시다발적인 자극을 할 수 없기 때문에 ABR의 rate는 느린 것이 효과적이고 더 선명한 파형을 얻을 수 있다. rate가 빨라질수록 청력은 더 좋아지는데 그 정도는 5/sec에서 80/sec로 변화할 때 약 5dB 정도의 청력 증강 효과가 있다. 보통 자극 빈도는 11.3/sec를 임상에서 주로 사용하는데 latency와 진폭의 변화가 적고 안정되어 흔히 사용된다. 유소아는 성인에 비해 refractory가 짧기 때문에 rate에 양향을 더 받는다.

Monaural Vs Binaural

Monaural과 Binaural 자극의 차이는 말초부위에서는 나타나지 않고 주로 CNS에서 나타나며, 동시에 양쪽을 자극하면 더 좋은 쪽 귀가 반응하는 경향이 있다. 양쪽 자극시, 진폭이 커지고, latency는 영향을 받지 않을 수도 있고, 조금 짧아질 수도 있다.   

Duration

지속시간은 Tone burst에서 쓰이는 용어이고, Tone pip의 차이는 최대 진폭, 즉 plateau가 1cycle이 넘지 않는 tone burst를 의미하며 일반적으로 ABR 측정에서는 cycle이 2-1-2(rise-plateau-fall)인 tone burst를 사용한다. 지속시간은  음이 "0"에서 원하는 크기로 도달하기까지의 생성시간, 원하는 크기의 소리가 일정하게 유지되는 자극유지시간, 다시 소리가 "0"으로 변하는 소멸시간을 모두 합한 시간이다.

많이 사용되는 click 음은 지속시간이 20～400㎲범위 이상을 벗어나지 않고, 이 시간 범위 안에서는 지속시간을 달리해도 잠복시간에 크게 영향을 주지 않는다.

1984년 Gorga 등은 2000Hz tone burst의 지속시간을 변화시켰을 때 잠복시간이 변화되지 않는다고 하였으며, 1984년 Beattie와 Boyd는 click 의 지속시간을 25, 50, 100, 400㎲로 kef달리하여 Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ파의 잠복시간을 관찰하여 25～100㎲ 범위에서는 0.1ms, 200～400㎲ 범위에서는 0.2ms 연장된다고 했다. 그러나 자극음의 생성시간을 길게 하면 뉴런의 흥분과 traveling wave의 전도시간 연장 등으로 인하여 Ⅰ파를 관찰할 수 없다.

②전극의 위치

ABR에서 전극은 형태와 재질 등에 따라 disk형, earclip형, ear canal 형, skin-staple형, 고막형이  등이 있다. 전극과 전극상자의 연결은 전자파 방해 등을 고려하여 1미터 전후의 차폐전선을 사용한다.

전극의 부착위치는 두정부(central zero)를 Cz, 전두정중부(Frontal pole zero)를 Fpz, 좌우측 이개를 A1,A2등으로 하는 국제 전극 배치법(ten twenty international electrode system)을 기준으로 하고 있다. 부착된 전극을 전극상자에 연결하는 방법에 따라 파형의 위상이 바뀌게 되는데 ABR에서는 활동전극(active electrode)을 일반적으로 Cz에 연결하나 검사의 편의를 위하여 Fpz에 연결하기도 하며, 기준전극(reference electrode)은 검사측 이개(A1또는 A2)에 접지전극(ground electrode)은 channel수에 따라 반대측 이개(A1 또는 A2)나 Fpz에 각각 연결한다. 이들 여러 가지 방법에 따라 잠복시간과 진폭에 차이가 생긴다.

부착된 전극의 저항은 충분히 낮고 일정하게 유지하여야 하는데 ABR 검사장비로 20 또는 30Hz 정도의 수 ㎂의 미세 전류를 흘려 자동으로 측정할 수있다. 모든 전극의 저항은 3㏀이하가 적당하고 최대 5㏀을 넘지 않아야 하며 서로 다른 전극의 저항은 일정해야 한다. 검사전과 검사 중 그리고 검사 후  지속적으로 측정하여 피검자의 움직임이나 전자파의 혼입 등을 감시하는 것이 바람직하다.

③트랜스듀서

트랜스듀서는 자극 발생장치(stimulus generator)에서 발생된 전기 에너지를 음향 에너지로 변환하여 전달하는 장치를 말한다. 트랜스듀서 종류에는 헤드폰, 인서트폰, loud speaker, bone vibrator등이 있으며, TDH-39, TDH-49, 형식의 헤드폰이 널리 사용된다. TDH-49 헤드폰은 고음역이 약간 연장된 광역 스펙트럼을 보이고, TDH-39 헤드폰은 전자장이 형성되는 단점이 있으나 전기 저항이 낮은 특성이 있다. 골도 수화기에서는 B-70A, B-71, B-72등이 있으며, 2000Hz 범위에서 최대출력을 보이며 모두 35～45dBHL 정도 출력할 수 있다.

헤드폰이 미끄러져 외이도 중심축으로부터 벗어나면 수화기 박막에서 생긴 자극음의 압력이 손실되어역치가 10～15dB 높게 나타날 수 있으므로 주의해야한다. 삽입형 수화기는 TDH 헤드폰의 미끄러짐 현상을 피할 수는 있으나 도음과 길이에 따른 잠복시간 손실 (ER-3A 형식의 경우 0.9ms)을 보상해 주어야 한다.

Bone vibrator는 일반적으로 유양돌기 부위에 대지만, 전두부에 대었을 대는 500Hz 15dB, 1000Hz에서 10dB, 2000Hz에서 8.5dB 그리고 4000Hz에서 6.5dB 정도 높은 에너지가 와우에 전달된다. 외이도를 폐쇄하면 500Hz에서 약 20dB 정도, 1000Hz에서 약 10dB 정도 역치가 올라 간다. 또한 검사시 파형의 왜곡이 잘 생기며 골도 수화기를 대는 위치와 피부 두께, 두개골 저항 등의 영향으로 피검자간 파형이 다양하게 나타난다. 차폐는 성인에서는 향상하여야 하며, 1세 전후는 양쪽 청력차이가 15～25dB, 신생아는 25～35dB이상일 때 시행한다.

신생아의 골도 ABR의 latency는 와우의 성장과 관련하여 기도에 비해 Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ파가 약 0.36～0.45ms 정도 빠르게 나타난다. 1984년 Hook와 Weber는 40명의 미숙아를 대상으로 한 연구에서 ABR이 30dB nHL에서 골도 93%dpt , 기도 73%에서 나타나는 것으로 보고하였다.성인에서 골도 ABR은 기도에서 보다 0.46ms 정도 빠르게 나타나므로 기도 잠복시간에서 0.5ms를 빼고 비교한다.

④filtering

필터는 여러 개의 주파수 성분 중에서 원하지 않는 주파수의 신호를 배제시키고 원하는 주파수의 신호만을 증폭기로 통과시키는 장치이다. 기계에서 주로 발생되는 60Hz 혹은 불특정 주파수를 발생하는 잡음이나 피검자의 움직에 의한 전위나 근전위, 뇌파등의 유발전위와 다른 주파수의 신호를 걸러 주어 신호대 잡음비를 개선해 준다.

필터의 특성은 high pass, low pass, band pass, cut-off frequency, cut-off ratio 등으로 표현된다. high pass는 특정 주파수 이하의 전위를 걸러낸 나머지 전위를 통과시키는 것으로 low pass는 high pass 개념과 반대되는 것이다. band pass는 특정 주파수 이하와 이상을 걸러내고 그 사이의 주파수 대역만을 통과시키는 것을 말한다. cut off frequency는 필터를 통해 불필요한 주파수를 제거하기 시작하여 전위가 최고 정점으로부터 3dB 낮아진 점의 주파수를 말하고 cut off ratio 는 옥타브당 전위의 감쇄정도를 dB/oct.로 표시한다.

ABR에서 high pass 와 cut off frequency는 신생아의 선별 청력 검사시에는 10～50Hz, 그 외의 경우에는 50～ 300Hz 정도로 한다. 10Hz이하에서는 뇌파가 혼입될 수 있고 150Hz이상에서는 유발전위의 손실이 많다. low pass cut off frequency는 1500Hz로 사용할 경우 파형이 비교적 깨끗하게 관찰되지만 Ⅴ파의 잠복시간이 연장되는 단점이 있어서 일반적으로 3000Hz가 사용되며 1500Hz 이하로 낮추지는 않는다.

⑤나이

신생아가 어른과 같은 형태의 latency와 파형을 갖추기 위해서는 18개월～ 2년이 걸린다. 신생아의 Ⅰ파의 진폭은 성인의 Ⅰ파보다 2배 정도 크게 나타난다. 출생 직후 신생아의 ABR에서는 Ⅰ, Ⅲ, Ⅴ파 정도만 기록되고 Ⅰ-Ⅴ파간 latency는 어른 보다 약 0.ms～ 1ms 정도 길게 나타난다. 이는 주로 Ⅴ파의 latency이 길어져서 나타나는 것으로 성장함에 따라 중추성전도가 단축된다. 25세 이후부터는 latency가 조금씩 길어져서 55세 정도가 되면 약 0.2ms 정도 길어지게 되는데 이 변화는 남자보다 여자에서 크다. 보통 건청인은 첫 1～ 2개월에 25～ 30dB에서 반응하며, 3개월부터는 20dB 정도에서 정상반응을 보인다. 미숙아에게는 Ⅲ파가 두드러지는 현상이 있다. stimulus factor 중 ratessm 33.3/sec 이상을 넘지 않아야 적절한 결과를 얻을 수 있다. 노인들의 ABR검사에서는 Ⅰ를 찾기 어려운 점이 있다.

⑥성별

나이에 상관없이 남, 녀간의 차이가 약간 씩 있다. 성인 남녀의 경우 여자가 남자보다 Ⅲ-Ⅴ, Ⅰ-Ⅴ 파간 잠복시간은 0.12ms～ 0.3ms 정도 짧고, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ파 진폭은 약간 높다. 이러한 차이가 생기는 원인으로는 여자의 고음역 청력이 남자보다 좋고, 체온이 높으며, 두개골과 뇌의 크기가 작으며, 생리학적, 생화학적 차이로 인한 신경전달의 영향, 생리 주기 동안의 호르몬 변화 등에 의한 것으로 본다.

⑦체온

체온은 37 C체온을 기준으로 1 이상 차이가 나면 ABR의 검사결과에 영향을 줄수 있다.체온이 낮아질수록 latency가 길어지는데 이는 corti 기관의 Hensen's세포에서의 전위가 감소되고, 기저막에서 traveling wave의 전도시간이 증가되며, 시냅스 전달이 지연되고 축상의 저도 속도가 감소된다. 따라서 청신경 활동 전위의 진폭은 작아지고, Ⅰ-Ⅴ 파간 latency는 1도 씩 내려갈 때마다 약 0.2ms씩 길어진다. 심한 Hyperthermia인 경우 정상체온보다 14～ 20도가 낮아지면 ABR은 소멸된다. 체온이 높아지면, latencyssm 감소하는데 한 연구보고에 의하면 체온 1도의 상승함에 따라 Ⅰ～ Ⅴ파간 latency가 0.15ms 씩 짧아진다라고 하였다.

⑧알콜

알콜에 의한 영향은 저 체온증과 동반되기 쉬우므로, 각각의 영향을 분리시켜 관찰하도록 주의하여야한다.

만성 알콜 중독증은 진폭에는 영향을 거의 주지 않지만 latencyffm 증가시킨다. 그러나, 알콜 섭취를 일시적으로 중단하면 CNS의 과도흥분 때문에 latency가 짧아진다.

⑨마취제, 진정제, 수면제에 의한 영향

세가지 모두 CNS의 활동을 저하시키지만 아래표와 같이 그 기능이 조금씩 다르며, ECochG 나 ABR에는 latency나 진폭에는 주지할 만한 영향을 주지  않는다.

⑩수면 혹은 집중상태

깨어있거나 수면상태, 혹은 혼수 상태여도 ABR이나 ECochG 의 진폭이나 latency에 변화가 없다.

⑪움직임

기계적으로 S/N ratio를 높이는 여러 가지 조작을 하여도 근육의 움직임이 과도하면 파형이 변형된다. 특히 턱이나 목의 움직임의 영향이 크다. 그러므로 움직임이 감지되어 artifact rejection이 증가하면 averaging을 중단하였다가 환자가 다시 잠잠해지면 계속하는 것이 좋다. 일반적으로 artifact rejection의 수는 averaging수의 10%를 넘기지 말아야한다.      

특수 청각 검사

ABR

6.검사절차

1)검사방법

피검자에게 검사에 대한 설명과 검사 중에 어떻게 협조해 주어야 할것인가 들을 사전에 상세하게 알려주고 협조되지 않는 유소아는 낮잠 시간을 이용하여 자연 수면상태에서 검사하는 방법과 chloral hydrate를 구강 또는 항문을 통해 주입하여 수면시킨 후 검사한다. 항문으로 주입할 경우 검사 전일 자정 이후 금식과 검사 당일 아침 배변 또는 관장을 시행하는 것이 좋다.

성인의 경우 자연 수면 또는 수면하는 것처럼 편안한 휴식의 자세를 취하게 하며 이때 경부 근육이 최대한 이완될 수 있게 한다. 필요하다면 수면 약제(Valium)를 사용하기도 한다. 전극 부착부위를 피부세정제 또는 알콜스폰지로 깨끗이 닦고 전극을 부착하여 헤드폰을 쓰고 수 분 정도 자세를 편안히 취하게 한 후 검사를 시작한다.

①

Vertex, Forehead, 좌우mastoid를 omniprep으로 닦아낸 후 goldcup electrode

에 paste를 붇혀 각 위치에 부착시킨 후 electrode box에 연결시킨다.

②

Impedance를 점검하고 기록한다.

③

Insertphone을 외이도에 삽입 시 킨 후 소리자극을 준다.

④

검사도중 움직이지 말고 조용한 상태를 유지하도록 안내를 하고 검사도중

환자의 상태를 지속적으로 관찰한다

2)검사 parameter

Parameter

Suggestion

Rationale/comment

Response Setting(acquisition)

Electrode type

Gold cup electrodes

Electrode array

Channel 1

Cz-A1(left mastoid)

Vertex Vs. mastoid for convenience

Channel 2

Cz-A2(Right mastoid)

Vertex Vs. mastoid for > waveⅠ

Ground

Fpz

convenient, no electrode changing

Window

10 msec

Averaging sweeps

2000

Filters*

Variables(100～3000Hz)

Stimulus settings(Stimulus)

Transducer

ER-3A

for comfort, No. EAC Collaps, reduced stimulus artifact, accurate placement with subjects

Type

Click

produces robust response, only eval‎uates basal turn of cochlea and 1㎑-to 4㎑ region

Duration

Click

0.1 msec

ABR is onset response

Intensity

75dBnHL

produces robust response for neurodiognosis for threshold

Rate

11.1/sec

Relatively appropriate data acquisition without response deterioation

Polarity

Rarefaction

Presentation

Ear

monaural

Mode

air conduction

7.ABR의 임상적 응용 분야

ABR은 신경병진단이나 청력 역치 추정 시에 사용되며 유소아의 청력선별시에도 사용된다. 또한 수술중 중환자 감시를 할 수있다.

1)Neurodiagnosis(신경병진단법)

신경병 진단에는 schwannomas, neurofibromas, meningiomyas의 신경병을 진단하는 것으로 첫째, schwannomas는 보통 양성으로 주로 8th nerve에서 발생하여, Acoustic neuroma라고도 불리운다. 그 발생은 8th nerve의 vestibular 부분을 감싸는 schwann celldlamfh 또한 schwannoma라고 명명되었다. schwannoma는 주로 중년(35-60세)여성에 호발하며, 발생 후 크기가 증가되는데 그 증식 위치가 cerebellopontine(CP) angle 이므로 또한 전 CP 종양의 80%를 차지한다. 그러므로  CP tumor가 곧 schwannomas 혹은 Acoustic tumor를 지칭하기도 한다. tumor의 증식은 직경 약 4-5cm까지도 커지며, 때로는 증식을 자발적으로 중단하기도 한다. tumor의 크기가 1-4cm 정도 커지면 징후가 나타나는데 주된 징후는 청력손실(53-85%), 두통(0-20%), 현기증(4-7%), 이명(0-18%), 안면마비(0-2%)등이다. 초기에 청력도와 ABR 검사 등으로 예진 할 수 있다. 둘째, neurofibromas는 처음 발견한 사람인 von Recklinghausen 의 이름으로 불리 우기도 하며 주 증상이 cafe-au-lait 반점이다. 유전성이 있으며 주로 양쪽 8th nerve에 나타나고 주 증상이 청력손실이다. 셋째, 뇌수막에서 발생하여 서서히 증식하지만 임상적 징후 없이 커지며, 8th nerve에서 발견되는 meningioma는 거의 대부분이 CP angle에서 발견된다. 청력검사 상 아주 경미한 청력손실이 나타나고, Reflex-decay나, 어음 이해도의 rollover 현상이 두드러진다.

신경병진단으로 가장 흔히 보는 결과는 Ⅰ-Ⅴ파간 latency, 즉 비정상적으로 길어진 Ⅰ-Ⅴ파간 latency 이므로 ABR의 단독 결과보다는 ECochG 결과 부합되었을 때 (wave Ⅰ의 latency를 결정짓기 위해서) 더 강한 진단자료가 된다. 형태나 절대 latency 등을 모두 포함하였을 때 sensitivity는 96～100%이고 specificity는  10～33%이다. 4가지 retrocochlear pathology와 관련된 ABR 결과는 Ⅴ파의 절대 잠복기가 6.2ms보다 크거나, 정해진 평균치에서 표준편차 2.5이상을 넘을 경우나 양귀의 Ⅴ파의 절대 잠복기의 차이가 0.3이나 0.4ms이상으로 차이가 있을 때 혹은  Ⅰ-Ⅴ파간 잠복기가 길어졌을 때나 ILD가 생길 때 진단적 으로 유효한 것으로 본다.

2)Hearing sensitivity

청력 역치를 추정하기 위하여  몇 가지  고려해야 할 사항이 있다. 첫째 전음성난청의 요소가 있는지를 살펴본 후 전음성난청이 있는 경우 요소를 제거하고 검사하며, 둘 째, 난청의 정도와 형태에 따라 ABR의 결과가 다르기 때문에 난청의 정도와 형태에 따라서 ABR 검사후 정상 수치와 비교하여 보정을 한다듣지 Latency-intensity function을 고려하여 자극음을 달리 사용하여 진단할 수 있다.

3)Newborn auditory screening

난청이 있는 유소아에서 재활 및 특수 교육을 조기에 실시하여 사회 생활에 대비하도록 하기 위해서는 난청의 조기 발견이 무엇보다 중요하다. ABR은 신생아에서 쉽게 시행할 수 있는 객관적인 검사로 신생아 선별청력검사에 널리 이용되고 있다.

1982sys Joint Committee of Infant Hearing 에서는 모든 신생아에서 일률적으로 검사를 시행하는 것은 권하고 있지 않지만 난청의 가족력, 주산기 감염, 외이 기형, 체중 1500gm 이하 미숙아, 고빌리루빈혈증, 세균성 뇌막염, 출생시 심한 질식 등이 있는 경우 난청의 위험성이 높으므로 출생 후 3개월 이내에 ABR을 포한한 선별검사를 권장하고 있다. 1989년 ASHA는 난청의 위험군에 있는 신생아 중 약 4%에서 고도난청을 보인다고 보고하였다.

1990년 Joint Committee of Infant Hearing 에서는 "Pass"의 기준을 40dB nHL이하의 자극음에 반응ㅇ르 보이는 경우로 규정하고 "Pass"하지 못한 신생아는 3～6개월 후 철저한 이과학적 검사를 포함한 재검사를 받아야한다.

검사방법은 TDH 헤드폰 보다 삽입형 수화기를 착용하기 쉬우며, High pass cut off frequency를 10～50Hz로 하고, 기록시간은 10～15ms로 길게하며, 30～70dB nHL 범위 중에서 30dB nHL을 포함한 두 개또는 세 개의 음강도를 검사한다.   

4)중환자 감시

1980년 이후 유발반응은 ICU 환자의 감시에 널리 이용되고 있다. 이는 대부분 ICU 환자는 혼수상태이거나 매우 제한된 신체적 반응을 보여 신경학적 검사를 통한 평가가 어렵기 때문이다. Evoked response monitoring으로 이러한 환자에서의 중추 및 말초신경의 병태생리변화를 조기에 알 수 있다. 뇌 손상 환자에서 뇌간 징후와 뇌간 유발반응 검사의 이상소견은 서로 밀접한 연관관계가 있으며 특히 뇌교 혹은 하부 중추신경계의 병변은 ABR에서 현저한 이상소견을 보인다. 1988년 Tucker와 Hall은 급성 뇌 손상 환자에서 ABR에 이상소견이 보이면 예후가 불량하다했다.

ABR은 뇌 손상 환자의 지속적인 중추 및 말초신경기능의 평가와 예후 판정에 두움을 주며 뇌사의 진단에도 이용되고 있다.

5)수술중 감시

ABR은 1980년대 중반 이후 CP tumor 수술, 전정신경 절제술, 안면신경 혈관감압술 등의 이신경과적 수술시 와우, 청신경 및 청각 전달로의 기능적 보존을 위한 감시에

이용되고 있다.

8.ABR의 결과로 청력도를 평가하는 법

ABR검사로 청력도를 예측하는 것이 이상적이라 하겠으나, 실질적으로 그렇지 못한 것이 현실이다. 그러나 여러 학자들의 연구로 다음과 같은 결론들이 얻어졌다.

①

ABR의 역치(Wave V의 존재 유무)는 2000～4000㎐의 Behavioral 역치와

10～15dB 이내에 있다.

②

TA2 = 0.6×ABR역치, PTA는 1000, 2000, 4000㎐의 평균역치

③

ABR과 4000～8000㎐의 PTA역치는 0.65  관관계, 2000～4000㎐의 PTA역치는

0.93 상관관계에   있다.

④

동례적으로 ABR과 PTA는 10내지 20dB 차이가 있는 것으로 해석된다.