특수 청각 검사

<STYLE>P{margin-top:2px;margin-bottom:2px;}</STYLE>   특수 청각 검사 III . Electrocochleyography(ECoehG) 1 .정의 : 외이도나 중이에 주요한 Electrode를 위치한 후 cochlea와 audiory nerve의 기능을 측정하고자 하는 djEJ한 시도도 포함하는 포괄적인 의미. Electrode를 cochlea에 좀 더 가까이 부착하고자 invasive electrode, 즉 needle electrode를 사용하기도 하였지만, 요즈음은 noninvasive electrode를 주로 쓰는 추세이다. 2.Electrode의 종류 1)   Invasive electrode 주로 수술로 마취된환자(intraoper ative monitoring)등에 사용되며 Transtympanic ECochG(TT-ECochG)를 측정한다. -needle type -round window ball type 2)   Noninavsive electord 실용적이며 wave의 절대 amplitude가 감소되지만 각 wave의 amplitude간의 비율이나 latency에는 큰 변화가 없다. Extratympanic ECochG(ET-ECochG)를 측정한다. -Foam plug : Gold tiptrode를 사용한다. -Leaf with silver ball :エアわ가 많거나, 외이도가 좁을 경우 사용할 수 있다. 그 외 Tympanic Membrane ECochG(TM-ECochG)를 측정할 수 있는 유연한 Tube 의 끝에 foam cotton ball을 달아 TM에 붙여 검사하는 법도 있다. 3 . ECochG로 측정할 수 있는 전위에너지 1) Cochlear Microphonic(CM) Alternating Current(교류전위: AC)로 주로 basal turn의 OHC에서, stereocilia가 앞뒤로 구부러지면서 발생되는 전기 에너지로, 자극음의 강도와 주파수를 충실히 반영하여, 자극음과의 형상을 닮은 반응이다. 그러므로 CM은 alternating polarity(rarefaction과 condensation)에서는 서로 cancel out 된다. 이 방밥이 임상적으로는 SP와 AP만을 기록하기 위해 응용되기도 한다. 그러나 CM은 측정되는 위치에 따라 주파수별로 반응이 달라진다. 2) Action Potential(AP) AC로 전기생리학적으로는 N1이라고도 불리우며 8th nerve의 Distal 부위에서 측정되며, 곧 ABR은 Wave I 이기도 한다. 자극음의 강도에 따라 latency와 amplitude가 변화한다. 자극음의 강도가 클수록 latency는 짧아지고 amplitude는 증가한다. 3) Summating Potential(SP) Direct Current(직류전위 : DB)로 Cochlea의 nonlinear한 특성을 그대로 반영하며 CM을 싸고 있는 봉투로 표현될 수 있는 전위이다. - ECochG의 결과는 여러 가지 stimulus factor 중, stimulus intensity가 클수록, Stimulus rate가 느릴수록, recording electrode가 cochlea에 가까울수록 효과적인 반응을 얻을 수 있다. 4 . ECochG의 임상적 응용 1) ABR의 wave I을 확인한다. : Neurodiagnostics ABR검사로 wave V는 얻었지만, wave I을 구할 수 없을 때, TM-ECochG로 wave 을 구할 확률은 높기 때문에 I-V 파간 Latency를 효과적으로 산출할 수 있다. 2) Cochlea의 보존상태를 확인한다. 양측전음성 난청이 있을 경우 Masking dileama에 빠지기 쉬운데, TT-ECochG로  bone conduction 자극으로 wave I을 구할 수 있으면, 그 wave I을 구할 수 있는 쪽의 cochlea가 보존된 것으로 추측할 수 있다. 3) Meniere's Disease의 진단과, 효과적 치료의 평가에 적용할 수 있다. 가장 자주 사용되는 결과가 Sp와 Ap의 amplitude ratio이다.(Sp/Ap) Menier's 환자의 경우 Sp/Ap ratio가 29～89(평균:51) 이었고, Meniere's disease가 아닌 cochlear pathology는 0～29(평균:13) 이었던 것으로 밝혀졌다. 4) Intraoperative monitoring :  수술 중 auditory 기능을 보존하기 위해 실시한다. IV. Middle Latency Response (MLR) 음향자극 후 15～50msec에서 발생하는반응으로 다른 AEP와 마찬가지로 두뇌의 ongoing EEG반응 중 음향자극과 관계된 bioelectric반응만을 발췌하여 mrwjd하며 두종류로 구분 할 수 있다. Auditory MLR(AMLR)과 40㎐이다. 이는 ABR이후, ALR 이전의 반응이다. 1. AMLR 1)구성요소 Positive voltage는 대분자 P로 negative voltage는 대문자 N으로 표기하며, 순차적으로 소문자 알파벳을 붙여서 기록한다. 예를들어 Na Pa Nb등, 때로는 Pa이전에 적은 positive voltage 가 관찰 되기도 하는데 Po 라고 부르며 이는 신경전기적 반응보다는 근육반응으로 PAM일 가능성이 많다.이중 가장 크고 중요한 peak는 Pa로 25～30msec에서 발생하며 amplitude는 보통 1.5microvolt이하이고, 자극음의 강도와 amplitude는 비례한다. latency는 음강도에 반비례하며, 어린이나 영유아에서는 정상청력이라도 50～70msec으로 지연된다. Auditory Cortex와 Thalamus에 관련된 Temporal lobe(측두엽)에 이상이 있으면 Pa의 amplitude가 감소하거나 반응이 사라진다. 2)임상적 응용 - 1㎑이하의 Tone pop이나 Tone burst의 반응이 우세하므로, ABR과 보완적으로 중저주파수의 청력측정이 가능 - CNS 하부구조(thalamus와 auditory cortex)의 기능진단 - Pa는 amplitude가 커서 artifact가 많아도 반응을 육안으로 식별할 수 있으므로, cochlear implant의 후보자를 결정할 때 청각신경경로의 평가에 도움. 2 . 40㎐ Event-Related Potential(ERP)이라고도 부르며 자극음의 rate가 40/sec(40㎐)로 반응 peak가 1초(1000msec)에 40개 혹은 25msec마다 나타난다. 다음 세가지 이유로 어린이의 청력측정에 사용할 수 있다. - 반응의 amplitude가 크므로 반응을 신속히 관찰할 수 있다. - 청력역치와 자극강도와 밀접한 관련이 있다. - Tone pip이나 burst로 주파수별 측정이 가능하다. V . Late Latency Response (LLR) 말기 AEP로 두뇌의 ongoing EEG반응 중 음향자극과 관계된 bioelectric 반응만을 발췌하여 얻을 수 있다. 음향 자극 후 약 80내지 300msec 사이에서 나타나고, auditory cortex의 반응으로 알려져 있으나 반응기전은 명확하지 않다. 두가지 종류로 Auditory Late Response(ALR)와 P-300이다. 1 . ALR 1) 구성요소 Positive voltage는 대문자 P로 negative voltage는 대문자 N으로 표기하며 순차적으로 아라비아 숫자를 붙여서 기록한다. 예를 들자면, P1 N1 P2 N2 등이며 P1은 반응기간 50～80msec에, N1은 100～150msec에, P2는 150～200msec, N2는 180～250msec이다. 초기 AEP에 비해서 amplitude는 큰편이고, 보통 3내지 10microvolt이나, 때로는 더 크게 나타나기도 한다 ALR은 정상성 인간에도 큰차이를 보여 표준치를 정하거나, 육안으로 식별하기에는 다소 어려움이 있다. ALR은 자극음이 Tone burst이며 자극조건은 slow rate일 때, 가장 잘 관찰된다. 또한 반응이 low frequency이므로 High pass filter는 1～3㎐, low filter느느 30～100㎐로 조정하고, electorde site는 vertex나 몸의 중심선을 따라 이마 윗부분등에 부착(Vertical position)하여야 측정하기에 적절하다. 2)Amplitude와 Latency ALR의 amplitude는 N1의 골부터 P2의 꼭지점까지를 계산하는 것이 통례이다. 왜냐하면 이 amplitude가 가장 변화가 적고 또 가장 크게 나타나기 때문이다. 전반적으로 자극음의 강도가 커질수록 amplitude도 증가한다. 그러나 latency는 click은 자극음의 강도에 따라 큰 변화가 없고, tone 자극의 강도와 N1, P2의 latency는 반비례한다. 빠른 rate를 요구하는 초기 AEP는 상관없지만 rate가 느려지는 ALR이나 P-300에서는 Interstimulus Interval(ISI)이 latency에는 영향을 주지 않지만 amplitude에는 비례적으로 영향을 주어 ISI가 길어질수록 amplitude는 증가한다. 3)임상적 응용 반응에 변수와 개인차가 많고 수면이나 Drug등에 영향을 받지만, CNS의 higher level의 기능 측정 및 검사시 행동조절이 가능한 성인이나 어린이등의 청력 측정에 도움이 된다. 2.P-300 자극후 250～450mse에 나타나는 5microvolt 이상의 amplitude를 가진 positive voltage 반응으로 auditory cortex의 기능을 반영한다. P-300반응을 나타나도록 하기 위해 자극은 무작위적으로 예기치 못하게 드물게 츨현하는 oddball(이상한) 형태로 주어지며, 피검자는 그러한 특정자극에 직중하여야 한다. 예를 들어 자주 출현하는 750㎐ tone 중에서 드물게 무작위적으로 출현하는 2000㎐ tone의 수 만을 센다. P-300은 ALR중에서는 P3로 3번째 positive voltage peak이며, endogenous AEP(내인성 AEP), cognitive AER(인지 AER), Event-Related Potential(ERP), late potential complex(말기전위 복합체), late 혹은 very late AEP로도 불리운다. 임상적 응용은 청각의 인지그능을 측정하는데 있다. P-300이 가장 일반적으로 사용되는 곳은 나이가 들어감에 따른 집중력장애와 (정신분열). 치매(dementia)연구에 널리 이용된다. 그런 상태에서의 finding은 Response의 peak latency의 지연이다. 지연의 량(amount)이 hightly variable 할지라도 P-300은 적게는 Subcortical lesion 확인에 사용되는데 (Musiek et al 1987), 머리손상 환자의 monitoring 어린이 집중력장애확인(Loisell et al 1980) 뇌출혈 후 auditory language porcessing 결핍(deficit)확인 (Squirus and Hecox. 1983) cochlea implant를 한 환자의 processing ability 평가(Oviatt and Kileny 1991)등에 사용된다. Component: 약 300msec에서 Rare auditory Stimulus 후에 5㎲V 이상의 major peak가 생긴다. P3 란 늦은 시간대에서 3번째로 나타나는 positive Component이기 때문에 붙여진 것이며 endogenous란 말은(내영성) P-300이라고도 하고 AER이라고도 하는데 Certain auditory Stimulus에 대한 subject의 집중력에 높은 의존도를 가진다. Anatomy: Human depth electode study는 반응에 대한 medial temporal lobe의 기여도에 대한 증거를 제공한다. dendritic brain activity에 대한 반영이다. - Stimulation: P-300 Response는 "Odd ball test paradigm"에서 15～20%의 예측할 수 없는 무작위로 제공되는 infrequent acoustic stimuli에 대한 최상의 evoked response이다. 상대적으로 자극은 slow Rate(2/sec or less)가 적절하다. - Acquisition: optimal recording electrode site는 Midline at high Forehead 또는 vertex이다. 1㎐의 낮은 High pass filter setting은 이들 low-frequency response에서의 기록을 요구한다. - Important Factor : Subject가 빈번하지 않은 'odd ball'에 집중하는 stimuli는 P-300 measurement에서 waveform에 중요하다. Subject의 각성상태, sleep stage drugs등은 반응에 깊은 영향을 미친다. Subject가 주의깊게 경청해야하는 의무와 관련된 설명은 response recording type에 의미있는 영향을 미친다. Childhood에는 Response latency decrease와 Amplitude increase이며 나이가 많아지면서 바뀐다. VI. OAE 1. 정의 외이도에서 측정되는 강도가 적은 소리로 그 원천은 와우내 외모세포 (Outer Hair Cells)의 능동적인 움직임의 결과로 측정된다. 2.역사 1) 1978년 D.Kemp에 의해 영국의 Institute of Laryngology and Otology(Ⅱ,O)에서 처음으로 측정되어지고 보고됨. 2) 1946년 T.Gold는 이 OAEs의 현상을 이미 "Cochlear feedback"이라고 학계에 제시하였으나 그 당시 노벨상 수상자였다 G.Von Bekesy에 의해 반론되어지고, Gold의 이론은 사장되고 말았다. 3)Bekesy 실험의 문제점   -Cadavor(사후의 cochlea)를 이용하여 측정   -130dB SPL 고강도의 음으로 3. OAEs의 Cochlea Origin을 뒷받침해주는 관찰들   1) OAEs는 8th nerve가 절단되거나, 화학적으로 그 활동이 정지된 상태에서도 측정함   2) OAEs는 neural response(예:ABR)와는 달리 음향자극 rate에 영향받지 않음   3) OAEs의 기록은 Frequency에 따라 분포되어 있음   4) OAEs는 Cochlea형 난청에서는 보이지 않는다.     특히 난청을 보이는 Frequency에서는 측정이 어렵다.   5) OAEs는 Cochlea에 유해한 원인, 예를 들자면 ototoxic drugs나 고강도의       음에 대단히 약함. 4. 임상적 응용 와우의 기능중에서도 특히 외유모세포를 평가 하는데 사용되는 emission 은 pre-neural이며 측정시 8th never의 상태에 좌우되지 않지만,중이의 상태에는 민감하게 받는다   1) 미로성(cochlea)과 후미로성(retrocochlea)병변을 구별 할 수 있다.   2) 감각성 난청을 확진하고 난청의 형태도 추정할 수 있다.   3) 와우의 미세기능에 불량을 측정할 수 있다.   4) 측정하기 어려운 유소아의 와우기능을 평가할 수 있다. 5 . OAEs의 종류 1) Spontaneous OAEs(SOAEs) 외부의 음자극없이 존재하는 OAEs로 대부분 1000～2000㎐ (영유아는 3000～4000㎐)에서 -12～20dB SPL의 소리가 지속적으로 존재하지만, 본인이나 다름 사람의 귀로 직접 들을 수는 없다. 같은 귀에서 frequency는 변화가 적으나, amplitude는 변화가 많은 편이다. 정상귀의 약 72% 가량 존재하며, 한귀에 한 개 혹은 여러개가 존재할 수도 있다. 그러나 60세 이상에서는 정상귀일지라도 SOAEs의 출현도가 급격히 하락한다. 그 출현도에는 나이뿐 아니라 인종, 성별, 좌우측 등에 따라 변화가 있다. 처음 SOAE과 관찰되었을 때, 많은 학자들이 Tinnitus와의 연관성을 증명하려고 하였으나 단지 Tinnitus를 호소하는 환자중 4%만이 SOAE와 연계성이 있는 것으로 보고되었다.Tinnitus와 SOAE와 연계성이 없음을 확증시켜 주는 근거로Tinnitus는 보통 4000㎐이상의 Tone인데 반해 SOEA는 보통 4000㎐이하에서 관찰된다.SOAE를 mask하거나 suppress시켜도 Tinnitus는 변화하지 않는다. 또한 Tinnitus를 masking하여도 존재하는 SOAE는 사라지지 않는다.임상적으로 건강한 모든 귀에서 관찰되지 않으므로 임상적 의의가 없으나, 적어도 SOAE가 관찰되면 건청임을 확인할 수 있다. 계속연구되고 있는 분야이다. 2) Evoked OAEs(EOAEs) 외부의 음자극에 의해 발생되는 OAEs로 정상적으로 듣는 과정에서 와우에서 발생되는 부산물로 임상적으로는 비침습적이며, 간단한 환자준비과정을 통해 쉽게 얻어지는 결과이므로 더욱 의의가 있다. 가) Transient EOAEs(TEOAEs 혹은 TOAE) Toneburst나 Click에 의해 발생되는 OAE로 주로 Click자극을 사용하므로 Click EOAEs (CEOAEs 혹은 COAE)라고도 불리운다. 자극강도는 보통 80dB peak equivalent SPL(혹은 45dB above perceptual threshold)이며 TEOAE의 반응은 상당히 nonlinear 하며 일정치 않다. 반응결과의 여러 panel 설명 ① Stimulus 자극 waveform의 initial pulse를 나타내며 seal이 잘 형성되면 약 0.3Pa(≒83.5dB SPL) 크기의 peak amplitude를 보인다. - NonLin CLIKN"은 nonlinear 한 결과를 얻기 위한 자극양식으로 phase가 같게 3회 자극한후 4회째에는 반대 phase로 3회 선자극되었던 각 자극강도의 3배로 자극하여 4회의 자극강도를 도합한 에너지는 Q이 되도록 하였다. 그 이유는 Transducer나 ear response에서 linear한 부분을 제거하고TEOAE로 측정되는 nonlinear한 반응만을 채취하고자 하기 때문이다. 그러므로 한 자극 set는 4회 click으로 구성되고, 260번 자극을 주게 되는 것이며, 이를 A buffer라 한다. 자동적으로 TEOAE의 측정은 2개의 buffer(A와B)로 구성되어 있으므로 자극을 260set로 하여 TEOAE를 검사하면 260set×4회=1040회, 1040×2=2040회 click음을 듣게 된다. ② Response Waveform click 자극 후 20.48ms 동안 time-averaged된 반응이 표시된 구간으로 A trace는 상위에 B trace는 하위에 나타나며 첫 2.5ms의 반응은 stimulus artifact로 추정되어 제거되었다. 수직으로는 반응의 강도를 나타내며, 단위는 압력단위로 0.5mPa로 +와 -로 구성되었다. ③ Response FFT A와 B의 공동 waveform을 fast Fourier transforms(FFT)으로 분석하여 그 반응으로 간주된다. A와 B의 차이는 짙은색으로 역시 frequency spectrum으로 표시되며 이 부분이 곧 noise로 여겨진다. 단위는 수평축은 0～6000㎐이고 수직축은 -20～+20dB SPL이다. ④Stim peak equivalent 음향자극을 표형식으로 나타내며 수평축은 Response FFT의 frequency 척도와 동일하며 수직은 자극의 강도이다. ⑤Noise : 검사도중에 software가 reject하지 않은 noise의 평균수치 ⑥ Rejection at _dB 검사자가 검사전이나 도중에 직접 불필요한 noise를 제거하도록 rejection level을 약 24～55dB SPL의 범위내에서 선정할 수 있으며 그 강도가 압력단위인 mPa로도 나타난다. ⑦ Quiet > N A와 B waveform에 인정된 반응수이며 default는 260set 자극이고, 총 자극수의 몇 %가 인정되었는지도 나타난다. ⑧ Noisy × N : 전체 반응 중 reject된 수의 반응을 표기한다. ⑨A&B Mean : A와 B waveform의 sound pressure level을 평균하여 표시한다. ⑩A-B Diff A와 B의 waveform의 평균차이이며 Response FFT panel의 짙은 부분을 dB SPL로 표기한 것이다. ⑪ Response A와 B의 waveform의 상관관계를 percentage(reproducibility)로 표기하였으며 우측에는 그래프로 그 상관관계를 나타낸다. ⑫ Wave Repro A와 B의 reproducibility와 Signal to noise ratio를 각 band frequency 마다 표기하였다. ⑬Stimulus _dB pk : 자극음의 강도를 16stimulus set마다 재검하여 마지막 set의 자극강도를 표기하였다. ⑭ Stability % : 자극강도의 변화정도를 표기한 것으로 %가 높을수록 변화정도가 적은것임 ⑮ Test time : 측정시간 성인에서는 약 10～15dB SPL로, broadband Spectrum 반응이다. 임상적 응용으로는 객관적인 선별검사, 특히 신생아의 대중적 청력 선별검사, ototoxicity나 NIHL의 청력 monitoring등에 사용될 수 있다. 주파수별 검사를 위해서 자극음으로 Tone-burst를 사용하는 것이 바람직하다. 나) Distorition Product Otoacoustic Emissions(DPOAEs) ① 정의 서로 다른 frequency를 가TEOAE는 거의 모든 정상귀에서 발견되며 신생아에서는 20dB SPL보다 더 큰 amplitude로 어린이나 진 두 순음(f1<f2)을 동시에 외이도에 제시하면, cochlea의 basilar membrane에서 두음과 관련된 위치(generation site)의 OHC가 자극 받아서 변조음(distorition product)을 발생시킨다. 외이도에서 측정된 변조음을 DPOAE라고 부르며, generation site와 다름(non-linearity) 많은 주파수(nf1-mf2)에서 측정된다. 많은 DPOAE중 보통 2f1-f2 amplitude가 가장 높다. F1과 F2의 관계는 강도는 F1이 F2보다 같거나 클 때, 주파수비는 n:2, m:1 일때가 가장 관찰하기가 좋다. 예) f1 = 100㎐, f2 = 1200㎐; 2f1-f2 = 2000 - 1200 = 800㎐ 자극의 강도가 작을수록 반응의 강도도 적어지나, 청력과의 관계는 정립되지 않았다. 장점은 주파수별 청력도를 측정할 수 있는 DP-gram을 그릴 수 있어, 앞서 언급한 EOAE의 임상적 4가지 응용을 충분히 만족시킨다. ② Generation Site DPOAE를 생성시키는 가장 중요한 위치(audiometric test frequecy)에 대해서는 논란이 있지만, 대체로 두 가지 이론[f2 또는 geometric mean(GM) of f1&f2]이 유력하다. f2와 GM은 큰 차이가 나지는 않는다. ③ 특성   1) Preval‎ence: 정상인의 98% 이상이며 50dB 또는 그 이상의청력손실이 있을 때는       나타나지 않는다.   2) Frequency : 500～8000㎐   3) Amplitude : 20dBSPL 이하   4) f2 또는 GM 주파수 부근을 suppression 하면 DPAOE가 영향을 많이 받는다. ④  DPOAE에 영향을 주는 요인   1) Patient parameters       Hearing Loss       Age       Drugs   2) Stimulus Parameters      a. Probe speaker      b. Stimulus typ : 두 주파수 (f1 < f2)의 지속적인 순음 사용      c. Stimulus frequency: f2또는GM을 순음청각검사시 사용하는 주파수와          비슷하게 선정(500～8000㎐)      d. Stimulus frequency ratio : f2/f1 = 1.20-1.25      e. Stimulus level: L1 & L2 = 70-20 dBSPL       f. Stimulus level difference : L1 - L2 = 0-15 dB      g. Probe stability   3) Response Parameters      a. Probe microphone      b. Probe speaker      c. Averaging : Number of samples   1회 averaging time(1개 sample): 81.92ms (ILO92)         averaging rate = 12.2/sec DPOAE   Absolute amplitude: mf1-nf2, 2f1-f2에서 가장 큰 반응   Relative amplitude: signal-to-noise ratio(S/N) Latency: 1) f1과 f2를 동시에 준후 와우의 외유모세포에서 되돌아오는 2f1-f2     반응의 위상을 외이도에서 측정 2) f1을 고정시킨채 2f를 변화(f2')시켜 위상을 재 측정 3) 1)과 2) 위상차를 근거로 Latency 측정         Latency = (f2와 f2'의 위상차/360)/(f2'-f2) 4) averaging 5) 정확도를 높이기 위해 f2를 두 차례 더 변화시켜 averaging한 다음 총 4회의      위상값을 구한다. 6) 4회 위상값을 대표하는 회귀선 즉 위상 기울기(phase gradient)에 근거하여      latency 측정   e. Noise (Background noise)       External noise : Ambient (Environmental) noise       Internal noise : Physiological noise       Ear canal noise : wideband, real-time noise DPOAE Noise : DPOAE 주파수 부근에서 측정되는 narrow-band noise로써 averaging time이 길수록 줄어든다. ILO92 : [평균 noise level] + [1SD or 2SD]      1SD = 2～2.5dB   f. Noise rejection(limit) level: Artifact noise 제거, ear canal noise를 기준        ex) 8 mPa = ? dB   h. Contralateral sound: suppression effect Number of points per octave: 반응수가 많을수록 cochlear microstructure 분석용이 ⑤DPOAE의 판독기준 1) DP-audiogram(Frequency Test)   a. Absolute amplitude         Normal response: 5-20 dBSPL for 500～8000㎐   b. Relative amplitude(S/N)              고주파수일수록 S/N이 크다   2) Input/Output Test : Detection threshold => 순음 audiogram과 일치하지는       않으나 주파수 특성이 유사하기 때문에 cross-check 가능   3) Latency: 저주파수 일수록 latency가 길다. ⑥임상적 적용 1) Hearing screening 2) 주파수에 따른 Hearing loss 확인(cross-check) 3) 검사가 어려운 환자의 청력상태 파악: infants, comatose patients 4) Cochlear vs retrocochlear disorders의 선별 5) Microcochlear dysfunction의 발견: Monitoring Otoxicity/NIHL 6) Intra-operative monitoring 7) Efferent system 기능평가 : suppression 이용 ⑦임상적 잇점 1) 주파수에 대한 보다 구체적인 정보 제공 2) 검사주파수 영역이 더 넓다. 3) Dynamic range, 즉 검사가능한 청력손실정도가 더 넓다. 다) Stimulus Frequency Emissions (SFEs) 음향자극(sweep tone)의 frequency와 같은 frequency에서 발생하는 Emission으로 측정에 혼란이 야기되므로 현재는 임상적인 사용은 물론 연구용으로도 거의 쓰이고 있지 않다.