[고시제2004-41]청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 개정고시

[sigma]

보건복지부 고시 제2004 - 41호


국민건강보험시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제 2004-22호, 2004. 03. 29)을 다음과 같이 개정․고시합니다.


2004년 7월 14일
보 건 복 지 부 장 관


건강보험요양급여비용 청구방법,
심사청구서․명세서서식 및 작성요령 개정


건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 다음과 같이 개정한다.

제1편 제3조의 제목 및 내용 중 “이용촉진ꡓ을 각각 “이용촉진 및 정보보호”로 한다.

제4조 중 “CD를 말한다”를 “CD 등을 말한다. 이하 같다”로 하고, “서면”을 “서면(다중바코드 표기)”로 한다.

제5조제1항 중 “다만, 전산매체는 의원 또는 치과의원에서만 선택 가능하며, 수탁기관의 검체검사공급내역은 EDI로 한다.”를 “다만, 수탁기관의 검체검사공급내역은 EDI로 제출한다.”로 하고, 제2항 중 “통보한다”를 “제출한다”로 하며, 제3항 중 “전산망관리자에게 전산망 이용에 관한 승인을 받은 후”를 “전산망관리자의 전산망 이용서비스에 가입한 후”로 하고, 제5항 후단에 “다만, 국민건강보험법시행령 제28조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 적정 청구소프트웨어를 사용한 요양기관에 대해서는 점검을 생략할 수 있다.”를 신설하며, 제7항을 다음과 같이 신설한다.
⑦제2항 내지 제5항에 의한 “전자문서(전산매체) 청구(변경)신청서” 제출 및 점검결과 등에 대한 통보는 정보통신망을 이용할 수 있다.

제6조제2항 중 “전자문서교환방식”을 “EDI”로 한다.

제7조의2를 다음과 같이 신설한다.
제7조의2(명세서의 구분 및 작성방법) ①동일 수진자에 대한 명세서는 제10조 제1항에 따라 구분하여 다음 각호와 같이 작성한다.
1. 입원의 경우 입원진료기간의 요양급여내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성한다.
2. 외래의 경우 요양급여내역을 방문일자별로 각각 작성한다.
3. 약국(한국희귀의약품센타를 포함한다. 이하 같다)의 처방조제인 경우에는 처방전별로 명세서를 각각 작성하며, 직접조제인 경우에는 방문일자별로 각각 작성한다.
②제1항 제2호 및 제3호에 의한 동일 수진자의 명세서는 연이어 각각 작성한다.

제8조중 “제3항”을 “제4항”으로 하고, 동 항 제1호 중 “분리청구건임을 표기하고 기청구 명세서의 접수번호, 명세서일련번호를”을 “분리청구코드, 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호 및 최초입원개시일을”로 하며, 동 항 제2호 중 “상단에 요양개시일자, 입원일자, 수술명 및 주요 진료내용 등을 기재하고 퇴원후 일시에 청구할 때에는 명세서 하단 여백에 월별로 요양급여비용 총액을 구분 기재한다.”를 “상단에 최초입원개시일을 기재하고, 진료내역 하단의 “특정내역”란에 기청구명세서의 접수번호, 명세서일련번호, 당월요양개시일, 수술명 및 주요진료내용, 월별 요양급여비용총액 등을 기재한다.”로 하고, “제4항 및 제5항”을 각각 “제5항 및 제6항”으로 하며, 제3항 및 제7항을 다음과 같이 각각 신설한다.

③제7조의2 제1항 제2호 및 제3호의 규정에 의거 명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로 작성하는 의료기관의 외래요양급여비용 및 약국약제비는 방문일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분하여 청구할 수 있다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주의 요양급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구한다.

⑦국민건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 동조 제3항의 규정에도 불구하고 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호에 의한 금액을 제외)이 6월간 300만원을 초과한 본인부담액에 대하여는 심사평가원에 청구하여야 한다. 다만, 심사평가원은 EDI 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 건강보험공단에 통보하여야 한다.

제10조제1항 중 후단의 “다만, 외래의 경우 본인일부부담금 산정방법(정률, 정액)에 따라 요양급여비용명세서만 구분한다”를 삭제하고, 제2항제2호 중 “의과와 치과”를 “의과, 치과 및 한방”으로 하며, 제3항 중 “건강보험분, 의료급여분별로 각각 별도의 전산매체에 수록하여 제출한다. 다만, CD의 경우는 각각의 심사청구서 등을 구분․생성하여 동일한 CD에”를 “건강보험, 의료급여로 각각의 심사청구서 등을 구분․생성하여 동일한 디스켓 또는 CD 등에”로 한다.

제11조를 삭제 한다.

제16조제3호 중 “의과외래,”를 “의과외래 일자별,”로 하고, “별지”를 “별지 제11호,”로 하며, 제5호 중 “치과외래,”를 “치과외래 일자별,”로 하고, “별지”를 “별지 제13호,”로 하며, 제10호 중 “한방외래,”를 “한방외래 일자별,”로 하고, “별지”를 “별지 제18호,”로 하며, 제11호 중 “약국직접조제, 정률 및 정액”을 “약국직접조제”로 하고, “별지 제19-1호 및 제19-2호”를 “별지 제19호”로 하며, 제12호 중 “약국처방조제, 정률 및 정액”을 “약국처방조제”로 하고, “별지 제20-1호 및 제20-2호”를 “별지 제20호”로 한다.

제19조를 다음과 같이 한다.
제19조(사업장기호, 증번호) 국민건강보험공단에서 발행한 증에 기재된 사업장기호와 증번호를 기재하되, 지역가입자는 “증번호”, 공무원및사립학교교직원 및 직장가입자는 “사업장기호” 와 “증번호”를 각각 기재한다.

제20조제1항 중 “EDI는 참조란(서면은 명세서 여백, 전산매체는 메모란)에”를 “「특정내역기재란」(서면의 경우「특정내역」에)”로 한다.

제22조를 삭제한다.

제23조를 다음과 같이 한다.
제23조(특정내역 등 기재) 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드, 100분의100본인부담급여내역 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등이 있을 경우에는 별표8.“특정내역구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내역을 “특정내역기재란”에 기재한다. 다만, 서면청구인 경우의 상해외인, 특정기호, 의약분업예외구분코드는 각 호와 같이 해당 항목란에 각각 기재하고, 그 외 100분의100본인부담내역, 신생아체중 등 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등은 “특정내역”란에 기재한다.
1. 상해외인 : “한국표준질병사인분류” 제20장에 의거 상병의 원인에 해당되는 분류기호중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y) 만 기재한다.
2. 특정기호 : 만성신부전증환자, 암환자, 조혈모세포이식대상질환자, 혈우병환자, 장기(간장, 심장, 췌장)이식환자 등 별표 6. “특정기호코드”에 해당되는 기호를 기재한다.
3. 의약분업예외구분코드 : 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관 또는 보건기관인 요양기관에서 자체 조제․투약하는 경우에는 별표 7. “의약분업 예외구분코드”에 해당되는 코드를 기재한다.

제24조 중 “기재(서면서식의 경우 해당 항목에 “○”표기)한다.”를 “기재한다.”로 하고, 제3호 중 “당초 의뢰한 요양기관”을 “당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관”으로 하며, 제5호 중 “제1호 내지 제4호에 해당되지 않는 경우 : 기타(5)”를 “제2호 내지 제4호에 해당되지 않은 퇴원인 경우 : 퇴원(9)”로 한다.

제27조를 삭제 한다.

제2편 제3조의 제목 및 내용 중 “이용촉진ꡓ을 각각 “이용촉진 및 정보보호”로 한다.

제4조 중 “전산매체(디스켓 또는 CD, 이하 “전산매체”라 한다)”를 “전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다. 이하 같다)”로 한다.

제7조 중 제3항을 다음과 같이 신설한다.
③국민건강보험법시행령 제22조제1항 단서 및 동조 제3항의 규정에도 불구하고 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호에 의한 금액을 제외)이 6월간 300만원을 초과한 본인부담액에 대하여는 심사평가원에 청구하여야 한다. 다만, 심사평가원은 EDI 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 건강보험공단에 통보하여야 한다.

제14조 중 “기재(서면서식의 경우 해당 항목에 “○”표기)한다.” 를 “기재한다.“로 하고, 제3호 중 “당초 의뢰한 요양기관”을 “당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관”으로 하며, 제5호 중 “제1호 내지 제4호에 해당되지 않는 경우 : 기타(5)”를 “제2호 내지 제4호에 해당되지 않은 퇴원인 경우 : 퇴원(9)”로 한다.

제17조 중 “제22조”를 “제23조 제1호”으로 한다.



부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제1편 제8조 제7항 및 제2편 제7조 제3항의 개정규정은 2004년 7월 1일 진료분부터 적용한다.

제2조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) 제7조의2 제1항 제2호의 규정에도 불구하고 국립병원, 보험자가 설립 운영하는 병원 및 보건의료원을 제외한 요양기관은 보건복지부장관이 정하는 시기까지 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산정방법(정률, 정액) 별로 동일명세서에 통합하여 작성 할 수 있다.