쿠싱진단법(일본자료)

[예원아빠]

쿠싱 증후군의 진단

1. 쿠싱 증후군을 의심 국면

임상 증상, 혈액 검사, 혈액 화학 검사, 진단 영상에서 쿠싱 증후군이 의심되는 경우에는 정상인지 쿠싱 증후군 여부를 파악하기 위해 호르몬 검사를 실시합니다. 이 단계에서는 ACTH 자극 시험 또는 저용량 덱사메타손 억제 시험을 실시합니다.

1)ACTH 자극 시험

ACTH 자극 시험은 개 쿠싱 증후군 검사에 사용됩니다. 과잉의 ACTH를 투여하여 부신의 코르티솔 분비를 확대하고 있습니다. PDH에서도 AT에도 부신의 코르티솔 분비 기능이 오르고있는 것이 많기 때문에 건강한 상태의 부신과 비교합니다.

구체적으로는 합성 ACTH 제제 (상품명 코토로신) 0.25mg / head (5kg 미만의 소형 개에서 반)을 근육 내 또는 정맥 내 투여하고 투여 전 및 1 시간 후 혈중 코르티솔 수치를 측정합니다 . 투여 1 시간 후 혈중 코르티솔이 25μg / dL (700nmol / L)를 초과하면 쿠싱 증후군으로 진단 된 20 ~ 25μg / dL (약 550 ~ 700nmol / L)이면 쿠싱 증후군의 가능성이 있습니다. 그러나 투여 1 시간 후 혈중 코르티솔이 20μg / dL (약 550nmol / L) 미만 이어도 쿠싱 증후군을 부정 할 수 없습니다.

ACTH 자극 시험에서 쿠싱 증후군으로 진단 할 수는 PDH의 85 %, AT의 50 % 정도입니다. 즉 PDH의 15 %와 AT의 50 %는 ACTH 자극 시험에서는 간과 될 가능성이 있습니다 (진단 민감도가 낮은).
임상 증상으로 쿠싱 증후군이 강하게 의심되는에도 불구하고, ACTH 자극 시험에서 진단 할 수없는 경우에는 다음의 저용량 덱사메타손 억제 시험을 실시하면 좋을 것입니다.

2)저용량 덱사메타손 억제 시험 (LDDST)

정상적인 시상 하부 - 뇌하수체 - 부신 기능을 가진 동물에 저용량 (생리 작용을 갖는 정도)의 당질 코르티코이드를 투여하면 시상 하부 나 뇌하수체에 작용 (네가티브 피드백)하여 뇌하수체 ACTH 분비를 억제하고 부 신피질 코르티솔 분비가 억제됩니다 (2-1 참조). 한편, PDH와 AT의 증례에서는 생리적 네가티브 피드백이 파탄하고, 부신의 코르티솔 분비는 억제되지 않습니다 (2-2 참조).
덱사메타손은 코르티솔 측정법에 간섭하지 않기 때문에, 내인성 코르티솔의 변화를 평가하기 위해 사용됩니다.

구체적으로는 하룻밤 단식 동물에 0.015mg / kg 덱사메타손을 정맥 투여하고 투여 전, 투여 후 4 시간 및 8 시간 후의 3 회, 혈중 코르티솔 수치를 측정한다. 시험 중에는 개를 안정시키고 단식 · 자유 음수로 둡니다. 투여 8 시간 후 혈중 코르티솔 1.4μg / dL (40nmol / L) 미만이면 정상이며, 쿠싱 증후군을 완전히 부정 할 수 있습니다. 8 시간 값이 1.4μg / dL (40nmol / L)를 초과한다면 부신 기능의 억제가 불충분 (쿠싱 증후군)이라고 판단됩니다. 그러나 시험 중에 개가 흥분, 운동, 수유하면 쉽게 8 시간 값이 1.4μg / dL (40nmol / L)을 초과하기 때문에 (특이성이 낮은) 시험이 적절하게 수행되었는지 다시 확인해야 합니 않습니다. 4 시간 값이 1.4μg / dL (40nmol / L) 미만이며, 8 시간 값이 1.4μg / dL (40nmol / L)를 초과한다면, 적어도 AT는 부정됩니다. 그러나 PDH인지 시험 중 개에 스트레스가 걸린 지 판단 할 수 없습니다. 덱사메타손 투여 전의 혈중 코르티솔이 1.4μg / dL (40nmol / L) 미만인 경우 4 시간 치와 8 시간 값을 확인할 수 없습니다.

3)소변 코르티솔 / 크레아티닌 비율

혈중 코르티솔의 대부분은 결국 소변으로 배설되기 때문에, 소변의 코르티솔 농도는 쿠싱 증후군의 지표입니다. 사실, 소변의 코르티솔 농도를 크레아티닌 농도로 보정 (나눗셈)을 이용합니다. 개에게주는 스트레스를 최소화하기 위해 집에서 채뇨 한 것을 검사 기관에 송부하고, 측정 값의 결정은 검사 기관의 지시에 따릅니다. 개에게 스트레스가 걸린 경우 (예를 들어 동물 병원에서 무리하게 채뇨 한 경우) 또는 신부전 (크레아티닌 배설이 저하되어있다)의 경우에는 쉽게 이상치된다 (특이성이 낮은) 것이 단점 입니다. 한편,이 검사 결과가 기준치 이내이면, 쿠싱 증후군은 거의 부정 할 수 있습니다.

2. 뇌하수체 성 쿠싱 증후군과 부신 종양의 감별


ACTH 자극 시험 또는 저용량 덱사메타손 억제 시험에서 쿠싱 증후군 인 것으로 확인 된 후에는 뇌하수체 성 쿠싱 증후군 (PDH)와 부신 종양 (AT)의 감별을 실시합니다. PDH와 AT 치료 방침이 다르기 때문에 반드시 감별해야합니다. PDH와 AT의 감별을 위해서는 우선 부신 초음파 검사를하고 필요한 경우 고용량 덱사메타손 억제 시험과 혈장 ACTH 측정합니다.

1)부신 초음파 검사

부신 초음파 검사는 PDH와 AT를 감별하기 위해 먼저 할 검사입니다. 건강 개 왼쪽 부신은 아령 형 (땅콩 형), 오른쪽은 쉼표 형입니다. 부신의 크기는 단경 (가장 굵은 부분)으로 평가합니다. 중 ~ 노인의 건강한 작은 강아지는 좌우의 부신의 최대 지름은 3 ~ 5mm 정도에서 대형 개에서 5 ~ 8mm 정도입니다. 부신의 장경은 개체 차이가 크기 때문에 평가 수 없습니다.

건강한 9 세, 여성 미니어처 닥스 훈트의 왼쪽 및 오른쪽 부신 에코 상. 장축 단면을 묘출하고 단경을 평가하고있다.

PDH의 증례에서는 부신의 형태는 정상인지, 혹은 아령 형 쉼표 형을 유지 한 채로 양쪽이 종대합니다. 최대 지름이 작은 강아지에 6mm, 중 ~ 대형 개에 10mm를 넘으면 부신 과형성 판단 할 수 있습니다. 이러한 부신 피질 균일 한 저 에코를 나타냅니다.

PDH에 걸린 10 세, 남성 웰시 코기의 왼쪽 및 오른쪽 부신 에코 상.
왼쪽 부신은 "아령 형 '을 유지 한 채로 양쪽의 직경이 확대되고있다. 오른쪽도 같은 결과를 얻을 수있어 PDH 고 진단했다.

AT의 증례에서는 患側의 부신이 구형에 腫大하고 내부 구조는 불균일 한 경우가 많다. AT의 절반 정도는 종양 표면 석회화하기 위해 표면에 그림자를 두르고 내부를 관찰 할 수 없다. 반대측의 부신은 위축되고있는 것이있다. 양측 성 부신 종양은 희소하다.

PDH에 걸린 10 세, 남성 웰시 코기의 왼쪽 및 오른쪽 부신 에코 상.
왼쪽 부신은 "아령 형 '을 유지 한 채로 양쪽의 직경이 확대되고있다. 오른쪽도 같은 결과를 얻을 수있어 PDH 고 진단했다.

AT의 증례에서는 患側의 부신이 구형에 腫大하고 내부 구조는 불균일 한 경우가 많다. AT의 절반 정도는 종양 표면 석회화하기 위해 표면에 그림자를 두르고 내부를 관찰 할 수 없다. 반대측의 부신은 위축되고있는 것이있다. 양측 성 부신 종양은 희소하다.

2)고용량 덱사메타손 억제 시험 (HDDST)

고용량 덱사메타손 억제 시험은 에코 의한 PDH와 AT의 감별에 확신을 가질 수 없을 때하면 좋을 것입니다. 특히 AT가 의심되는 개는 종 대단한 부신이 기능인지 여부를 판단하는 데 도움이됩니다.

구체적으로는, 0.2mg / kg 덱사메타손을 정맥 투여하고, 4 및 8 시간 후의 혈중 코르티솔 수치를 측정합니다. 덱사메타손 투여 후 4 ~ 8 시간의 혈중 코르티솔 값이 1.4μg / dL 미만 (또는 투여 전 값의 50 % 미만)이면 부신 기능이 충분히 억제 된 것으로 판단하고 PDH 진단합니다. 4 및 8 시간 값을 모두 억제되지 않는 경우는 PDH와 AT 감별 할 수 없습니다

3)혈장 ACTH 농도

PDH는 ACTH가 과잉 분비되어 있으며, AT는 ACTH 분비가 억제되어있는 것입니다. 이 아이디어를 바탕으로 혈장 ACTH 농도가 PDH와 AT의 감별에 사용될 수 있습니다. 사실, ACTH 분비 일 내의 변동이 크기 때문에 PDH 개 20 % 정도에서 ACTH가 낮은 값입니다. ACTH가 분명 고가이면 PDH 진단 할 수 있습니다. 혈액 검체의 취급 및 기준치는 검사 센터마다 다르기 때문에 각각의 검사 센터의 지시에 따릅니다.

3. 기타 검사

1) 뇌 CT 또는 MRI

"뇌하수체 거대 선종 위해 벽에 머리를 대고있는 개"

뇌하수체 성 쿠싱 증후군 (PDH)의 증례의 약 30 %는 뇌하수체가 직경 10mm를 초과 종대하고 뇌하수체 거대 선종 (pituitary macroadenoma)입니다. 이처럼 종 대단한 뇌하수체는 뇌 바닥을 압박하고 치매 님의 신경 증상 (건강 소침, 배회, 夜鳴き 머리를 강요)의 원인이됩니다.

"뇌하수체 거대 선종의 MRI 이미지"

뇌하수체 거대 선종을 동반 PDH 개는 신경 증상에 따라 삶의 질이나 예후가 악화됩니다. 또한 내과 치료로 부신의 코르티솔 분비를 저해하여 뇌하수체의 종대를 가속시킬 수 있습니다 (넬슨 증후군). 따라서 개를 PDH 진단 후 뇌 CT 또는 MRI 검사를 실시하여 뇌하수체 크기를 평가하는 것이 좋습니다.

2) 부신 CT

"AT 증례의 복부 CT. 한쪽 신장이 구형에 腫大하고 표면이나 내부가 석회화하고있다. 이 부신 수술 절제 후 병리 조직 학적 검사에서 부신 암으로 진단되었다."

개를 AT 진단 한 경우 첫 번째 선택 치료는 患側 부신 수술 절제입니다. 그러나 부신 암이 대 혈관 침윤이나 원격 전이 한 경우에는 완전 적출이 바랄 수 없습니다. AT 수술 적응을 확인하기 위해 가슴 복부 CT 검사를 권장합니다.