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[겨울사랑]

<산 소 요 법 환 자 간 호>  환기 조절 환기 호흡조절은 신경성 조절 즉 뇌의 호흡중추의 활동성을 통해 규칙적인 환기를 이루는 것과 화학적 조절 즉 화학적 조정의 변동으로 신경조절을 보완하는 경우가 있습니다. 신경성조절 흡식중추, 호식중추 : 연수에 있으며 길항작용을 함. 지속성 흡식중추(Apneustic center) : 뇌교 하부 2/3에 존재하며 지속적인 흡입을 촉진시 킴 호흡조절중추(Pneumotatic center) : 뇌교 상부 1/3에 위치하며 미주신경과 더불어 지속성 흡식중추의 기능을 억제함. 폐감수체(호흡기계의 물리적 변화에 반응하는 감수체)와 화학감수체(산소농도와 탄산가스 농도의 변화에 반응하는 감수체)로부터의 흥분을 호흡중추로 보냅니다. 폐 감수체(폐 → 호흡중추) irritant receptor - 기도상피에 있으며 자극되면 기관지 수축, 환기속도 증가됨. stretch receptor - 기도평활근에 있으며 자극되면 환기속도, 폐용적이 증가됨. J receptor - 폐포 격막 모세혈관 주위에 있으며 폐포크기에 민감하여 빠르고 얇은 호흡이 시작됨. 화학 감수체 - PaO2, PaCO2, pH 동맥혈의 PaO2, PaCO2, pH의 변화에 의해 폐포환기를 조절합니다. 중추화학수용체는 연수 상부에 위치하는 chemos Sitive Area(CSA)로 주로 H+농도에 반응하며 특히 뇌척수액(CSF), pH 변화에 민감합니다. 말초화학수용체는 대동맥소체와 경동맥소체에 위치하며 동맥혈의 산소포화도와 폐포내 CO2의 증가에 따라 영향을 받습니다. PaCO2 60이하일 때 환기에 영향을 줍니다. 동맥혈내 산소함량 혈액 100㎖당 약 20㎖의 산소 운반(Hb - 19.7㎖, Plasma 용해-0.3㎖) SaO2(동맥혈내 산소 포화도: 산소와 결합하는 혈색소의 %) 1gm의 혈색소가 산소 한분자와 결합하는 힘 1.38 혈액의 산소 용해계수 0.003 동맥혈내 산소함량 = (1.38×Hb) ×SaO2(소수) +0.003×PaO2(동맥혈 산소분압) 예를 들면 Hb : 15g/dL, PaO2 100, SaO2 96%일 때 동맥혈 100㎖당 산소함량을 (1.38×15×0.96) +100× 0.003≒20(㎖) 저산소증 (Hypoxia) 저산소혈증 (Hypoxemia) 정의 조직에서 산소화에 필요한 산소가 부족한 상태 Hb 정상으로 산소가 부족한 상태- PaO2↓ 원인 1.흡인 공기중의 산소부족 - 마취, 기계호흡 중 사고, 높은 고도 2.PaO2↓-기도폐쇄, 폐포 환기량 ↓ 3.SaO2 ↓ - Hb ↓ , CO중독 4.산소요구↑-fever. burn, hyperthyroidism 1.환기 저하 2.순환 및 환기 불균형으로 폐포내 PaO2↓ 3.Shunt (VSD, TOF, PDA) 산소운반 산소운반은 심박출량과 동맥혈내 산소함량에 의해 결정됩니다. 산소공급 = 심박출량(C.0)×동맥혈내 산소함량 = C.O×{(1.36×Hb×SaO2)+(0.003×PaO2)} 그러므로 혈액내 혈색소나 산소포화도가 감소하였을 때 조직에 일정한 산소를 공급하기 위해서는 심박출량을 증가시켜야 합니다. 산소소모 (산소요구량) 공급된 산소와 조직에서 소모되고 남아 되돌아 오는 혼합정맥혈의 산소함량의 차이로 구할 수 있습니다. SvO2(혼합정맥 산소포화도) = O2 Delivery - O2 Consumption SvO2(혼합정맥 산소포화도)는 mixed venous oxygen saturation으로 폐동맥내의 산소포화도를 측정하는 것입니다. 이 수치는 전체적인 산소공급, 심박출량, Hb, SaO2. 산소소비량을 반영합니다. 산소소모량 = 심박출량×(동맥혈내 산소함량 - 혼합정맥혈내 산소함량) VO2 = C.O × {(1.38×Hb×SaO2×10) - (1.38×Hb×SvO2×10)} VO2 = C.O × (1.38×Hb×10) × (SaO2-SvO2) SaO2-SvO2 = VO2 / C.O ×1.38×Hb×10 SvO2 = SaO2 - (VO2 / C.O ×1.38×Hb×10) * 10 : Vol %(ml/100ml) →ml/s(ml/min쇓m2) 만약 cardiac output이 증가한다면, peripheral tissue는 혈액단위당 감소된 산소에 대응해야 하기에 혼합정맥산소분압(PvO2) 증가할 것이다. 반대호 cardiac output이 감소한다면 각 단위로부터 배출이 대사조직의 요구를 충족시키기 위해 증가할 것이다, 따라서 혼합정맥 산소포화도의 연속적인 측정은 cardiac output의 추이를 나타낼 수 있다. 정상적인 혼합정맥 산소포화도는 68~78%이다. 60%이하는 심부전과 연관되며 40%이하면 shock과 연관된다. SvO2 ↓ (60% 이하) 많이 사용할 경우( O2 소모량 ↑) 산소공급이 적을 때, C.O ↓, Hb ↓, SaO2↓ Shivering, pain, exercise, seizure, agitation, Hyperthemia, Anxiety, Anemia, Hypoxemia, Hypoperfusion SvO2 ↑ (80~95%) 사용량이 적을 때( O2 소모) SaO2↑(FiO2 ↑), C.O ↑ , Hb ↑- sepsis, burn, inotropics ↑ O2 Delivery ↑ Hypothermia, 마취, CO poisoning(근이완제, Sepsis)  산소 요법 환자 간호 : 산소 요법 목적 공기중의 산소농도(21%)보다 농도가 높은 산소를 기구를 이용하여 환자에게 전달하는 방법으로 산소요법은 근본적으로 원인 질환을 치료하거나 제거하지는 못하지만 환자의 심폐부담을 줄이고 조직의 저산소증을 예방할 수 있게 해줍니다. 산소요법은 보통 PaO2가 77∼100mmHg 수준에 이르도록 하는 것을 목적으로 하지만 만성 폐질환 환자들의 PaO2는 55∼60mmHg정도로 약간 낮은 것도 수용 가능합니다. 산소요법이 필요한 대상자 Respiratory arrest Cardiac arrest Major blood loss Heart attack &Heart failure Lung disease or Injury 기도폐색 Stroke Shock Major head injury 저산소증 (hypoxia) 정의 - 체조직에 산소공급이 감소된 상태입니다. 주요원인 호흡부전 순환부전 Hemoglobin insufficience Cellular exchange problems 산소요법의 위험 oxygen toxicity 장기간 고농도의 산소 투여로 인한 폐의 파괴로 일어나게 됩니다. 폐포 허탈 장기간 고농도의 산소 투여시 폐포가 허탈되고 다시 정상크기로 회복되지 않습니다. 유아의 눈 손상 특히 미숙아에게 많은 산소를 투여시 발생합니다. 고농도의 산소가 직접 눈에 노출되어 생기는 것이 아니라 혈류 안의 많은 산소 때문에 발생하며, 영구적인 시력 손실을 가져옵니다. 호흡마비 COPD 환자에게 고용량(28% 이상)의 산소를 투여시 호흡억제나 마비가 올 수 있습니다. 이는 COPD 환자의 뇌에 있는 호흡중추가 더 이상 높은 이산화탄소에 반응하지 않기 때문이며 , 또한 carotid arteries에 있는 두번째 중추(혈액내의 산소 농도에 반응)가 고농도의 산소를 투여시 환자의 호흡을 느리게 하여 결국 호흡의 폐쇄를 초래합니다. 화재 산소 그 자체는 가연성이 아니라 다른 물질을 발화시킬 수 있으므로 산소요법 중에는 흡연이나 인화성 물질의 사용을 금합니다.  산소 요법 환자 간호 : 산소 전달 장치 산소전달장치(oxygen deliver device) 즉 산소전달 방법 및 경로의 선택은 한자의 임상상태, 필요로 하는 산소 농도, 필요로 하는 인공호흡기의 경로 및 산소요법에 순응할 수 있는 환자의 능력에 의해 결정됩니다. 산소전달 장치의 분류 고유량 체계 (high flow system) 환자의 흡입공기를 모두 제공하므로 '비재호흡 체계 '라고 분류하기도 하며 이 제도는 흡입가스가 환자가 배출하는 가스에 의해 희석되는 것을 막아주는 one-way valve를 이용함으로써 배출된 가스로부터 흡입가스를 분리시킵니다. 여기에는 비재호흡 마스크와 venturi mask가 포함됩니다. 재호흡방지 마스크 또는 비재호흡 마스크 (nonrebreathing Mask) 중정도에서 고농도의 산소를 투여하기 위해 사용되며, 고농도 전달의 가장 좋은 방법입니다. 고농도 전달은 확실하게 하기 위해 안면에 밀폐되도록 부착하는 것이 필요합니다. 부착하는전 저장주머니가 팽창시켜야 합니다. 환자로부터 호기된 공기가 저장주머니로 다시 들어오지 않는 대신 안면마스크 일방향 valve의 떨림을 통해 바깥으로 나가게 됩니다. Shock 환자나 COPD를 동반하지 않은 심한 저산소증 환자에게 아주 좋은 방법입니다. Venturi 마스크 특별히 낮은 농도(24∼40%)의 산소를 투여할 때 사용됩니다. 마스크는 대기의 공기와 산소가 섞여 일정량의 산소농도를 투여합니다. 초과된 가스는 호기된 이산화탄소와 함께 마스크의 작은 구멍을 통해 나가게 됩니다. 이 방법은 호흡의 깊이와 횟수에 관계없이 일정한 산소 농도를 흡입하게 됩니다. COPD 환자에게 적용되는 유일한 산소요법은 안면 마스크입니다. 저유량체계 (Low-flow systems) 환자의 흡기시 산소 필요량을 충분히 만족시키지 못합니다. 따라서 대기중의 공기가 들어와 제도를 통해 공급되는 산소와 혼합되어 환자의 흡기시 산소필요량을 충족시킵니다. 저유량체계에는 비강 캐뉼라, 단순 안면 마스크, 부분 재호흡 마스크 및 안면 텐트 등이 있으며 이들은 부분적인 재호흡체계(partial rebreathing system)라고 분류하기도 합니다. 비강 캐뉼라(nasal cannula) 저농도에서 중정도의 산소가 필요하며 정확한 양이 요구되는 것이 아닐 때 사용합니다. 유량속도가 5∼6 ℓ/min 이상 초과되면 비강점막이 건조해지고 대부분의 환자가 심한 불편감을 느끼게 됩니다. 안면 마스크하는 것을 거절하거나 두려워하는 환자에게 유용하며, Respiratory distress가 있는 COPD 환자에게 2∼3ℓ/min 이하의 유량으로 투여시 사용되어 집니다. 분당 매 1ℓ가 증가할수록 4%의 산소 농도가 증가합니다. 단순 마스크 (simple face mask) 저농도에서 중정도의 산소를 투여하기 위해 사용됩니다. 마스크 옆의 작은 구멍을 통해서 대기중 공기가 들어오고 호기시 밖으로 나가게 됩니다. 항상 6 ℓ/min 이상으로 투여를 시작해야 하며, 이보다 유량이 적을시에는 마스크 안에 이산화탄소를 축적시키게 됩니다. 부분 재호흡 마스크 (partial rebreathing mask) 안면 마스크나 저장주머니(reservoir bag)가 혼합된 것으로 중정도에서 고농도의 산소를 투여하기 위해 사용됩니다. 얼굴에 마스크를 씌우기 전에 저장주머니 안에 산소를 채워야합니다. 저장주머니가 충분히 채워져야 환자 흡기시 1/3 이상 collapse 되지 않습니다. 호기시 공기가 저장주머니로 들어가 산소와 혼합되고 휴식시 작은 구멍을 통해 빠져나가게 됩니다. 고압산소요법 (Hyperbaric oxygen therapy) 정의 - 고압산소요법은 특수한 압력계를 통해 대기압보다 높은 압력으로 100%의 산소를 투여하는 것입니다. 목표 - 혈액내에 산소 용해의 양을 증가시키는 것입니다. 적응증 - 일산화탄소 중독 - 청산가리 중독 - 급성가스 색전 - 가스 괴저 - 절충적 피부 및 피부판 이식 - 기타 : 골이식, 겸상적혈구 위기, 편두통, 폐기종 등 ※각 산소전달 장치(oxygen delivery device)에 따른 비교 종류 <유량 (flow rate)> <% Oxygen delivery ><적응> Nasal cannula 1~6 ℓ/min 24~44% 대부분의 환자 Simple face mask 6~15 ℓ/min ~60% Shock이 동반되지 않은 trauma 환자 Partial rebreathing mask 6~10 ℓ/min 35~60% Trauma 환자 Nonrebreathing mask 8~12 ℓ/min 80~95% 심한 non-COPD 저산소증이나 shock 환자. 고농도 산소를 제공합니다. Venturi mask 4~8 ℓ/min 24~40% COPD 환자  산소 요법 환자 간호 : 기계적 환기의 원리 정의 기계적 환기(Mechanical Ventilation)는 조직에 산소를 공급하기 위해 가스교환을 제공하는데 호흡기계통을 지지합니다. 양압이나 음압은 폐를 확장시키며 폐의 활성기시 흡입을 하게끔 합니다. 목적 ●적절히 산화된 공기를 충분히 제공하여 혈장내 pH, PaO2, PaCO2, SaO2를 정상범위내로 유지시키는 것입니다. ●적절한 환기는 세심한 기계조작으로 호흡률, 1회 호흡량, FiO2, 호기와 흡기율, 최고의 공기압(Peak airway Pressure)을 적정수준으로 유지시키는 것입니다. 적응 기계적 환기는 보전적 방법이 급성호흡부전을 교정하지 못할 때 필요합니다. 특히 기계적 환기는 환자가 부적절한 환기나 산화, 혹은 두가지 경우 모두일 때 사용합니다. 또한 기계적 환기는 다음 상황에서 사용합니다. ● 부적절한 폐확장 ● 호흡근의 기능부전 ● 과다한 호흡노력 ● 불안정한 호흡요구 ● 수술후 호흡성 산증, 폐확장 부전 혹은 고위험 한자의 호흡근 기능부전을 예방하기 위하여 사용 ● 폐쇄성 뇌손상환자는 뇌내압을 낮추기 위해서 낮은 탄산가스 분압을 유지하는 데 사용 ● 생리적 기준에 의한 적응치 < Measurement> <Critical Value> Respiratory Mechanics Tidal Volume <4㎖/㎏ Respiratoy rate >35bpm NIF(Negative inspiratory force) <-20mmHg Vital Capacity <10-12㎖/㎏ Minute ventilation <3 or >15L/m Gas Exchange PaO2 <55mmHg PaCO2 >50mmHg Shunt(QS/QT) >20% VD/VT >0.6 환기의 일반적 형태 통제된 기계적 환기(Controlled Mechnical Ventilation : CMV) 환자는 흡기노력을 할 필요가 없게 됩니다. 호흡기는 환자가 기계로부터 호흡을 할 수 있을때 설정된 비율로 1회 호흡량을 전달합니다. 이런 방법은 빈호흡이나 호흡양상이 기계와 일치하지 않을 때 사용됩니다. 환자의 호흡노력을 차단하기 위해 몰핀이나 벤조다이아제핀(Benzodiazepines, midazolam)같은 약물요법을 사용됩니다. 간헐적 강제적 환기(Intermittent Mandatory Ventilation : IMV) 환자가 어떠한 비율과 용량을 선택하든지간에 환기체계로부터 습도 있고 산화된 공기를 자발적으로 호흡할 수 있도록 합니다. 간헐적 양압호흡은 적절한 폐포환기를 증진시키기 위해 설정된 간격과 용량으로 호흡기로부터 전달됩니다. 간헐적 강제환기법은 오래동안 삽관상태에 있거나 호흡근육이 약한 환자에게 특히 유용합니다. 이런 형태의 호흡기는 대체로 기계환기장치기로부터 환자를 점차적으로 이탈시키는 데 이용됩니다. 동시적 간헐적 강제적 환기(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation : SIMV) 환자의 자발호흡과 일치하게 호흡을 전달하는 것으로서 환자에 의해 처음 호흡이 시작되며 환기기계는 매 호흡시 조절된 양만큼을 운반합니다. 압력-지지 환기(Pressure-Support Ventilation : PSV) 환자에 의해 처음 호흡이 시작되며, 환기기계는 환자의 노력을 감지하고, 미리 조절된 양압이 환자의 노력증가에 이용됩니다. 즉 양압이 간헐적 강제환기법이나 지속성 양압호흡을 하는 동안 매 흡기에 덧붙여집니다. 환자는 그 비율과 양을 조절합니다. 흡기량이 증가되는 반면 호흡작업을 감소시키기 위해 사용됩니다. 호기말 양압(Positive End-Expiratory Pressure : PEEP) 양압은 호흡의 순환과정을 통틀어 대기압이 높게 유지됩니다. 호기말 양압은 기능적 폐잔존량(FRC)을 증가시킴으로써 산화도를 증진시킵니다. 기능적 폐잔존량이 증가됨으로써 호기말 양압호흡은 허탈된 폐포와 폐포 아랫부분을 확장시키고 이것은 산소확산을 위한 표면적과 노출시간을 증가시킵니다. minimum PEEP : 1~5 cmH2O moderate PEEP : 5~20 cmH2O maximum PEEP : 20 cmH2O 지속성 기도양압(Continuous Positive Airway Pressure : CPAP) 자발적 호흡과 관련되며 호기말양압호흡과 유사한 것을 말합니다. 지속성기도양압이 있으면 모든 환자의 호흡은 자발적으로 하며 기계적 호흡에 의존하지 않습니다. 환자는 환자가 어떤 비율을 선택하든지간에 호흡기계로부터 습기가 있고 산화된 공기를 호흡하게 됩니다. 호기동안 환자는 설정된 호기말양압수준으로 내쉬게 됩니다. 지속성 기도양압은 적절한 1회 호흡량을 유지하는 데 도움이 요구되지 않지만 수면 무호흡이나 근육신경계 질환을 가진 사람처럼 산화를 증진시키기 위해 증가된 호기말압력이 필요한 환자에게 이용됩니다.  산소 요법 환자 간호 : 기계적 환기의 관리 초기 기계환기 설정 <Mode> <Assist / Control> Tidal volume 10-12㎖/㎏ Back up rate 12bpm Oxygen Concentration 100% Flow rate 3-4 x minute volume I:E ratio 1 : 2 Fighting the ventilator fighting이 있을 시는 일단 manual ventilation이나 assist mode로 변화시키고 원인이 되는 요소를 찾도록 합니다. 원인 ● 불충분한 환기 ● 산혈증 ● 부적당한 산소화 ● 중추신경계의 기능부전 ● 동통 ● 불안 기계적 환기의 합병증 ● 압력상해 (Barotrauma) ● 흡인 ● 병원감염의 위험성 ● 누공 ● 체액정체 ● 과소환기/ 과대환기 ● 위장관계 이상 ● 정맥귀환 감소 ● 자동적 호기말 양압호흡 호흡기 이탈(Ventilator Weaning) 심폐 보유력 평가 ● vital capacity : 15 ㎖/㎏이상 ● 자발적 일회 호흡량 : 4m/kg ● 호흡수 분당 25회 이하 ● 분시 환기량 : VE <10L/min ● 최대 흡기압 : Pl max <-30mmH2O 산소화 지표 ● FiO2 0.4미만에서 PaO2 >60mmHg ● PaO2 / FiO2 >200 ● pH, 산염기 평형 , 체온, Hb에 이상이 없을 때 ● 영양상태 ● 부정맥이 없을 때 ● 정신적 보조 ● 활력증후의 변화정도 이탈방법 T-Piece 대개 단기간의 호흡이 요구되는 환자를 위해 이용됩니다. 자발호흡시간이 증가함에 따라 호흡근과 내성이 증가되고 환자는 자발적인 호흡을 유지하게 됩니다. 지속적 양압호흡법 기능적 폐 잔존량을 증가시키고 무기폐와 같은 합병증을 감소시키기 위해 사용되며 이것은 호흡노력을 증가시키는 증가된 호흡의 압력지지의 이용을 최소화할 수 있습니다. 간헐적 강제환기법(IMV) 가장 흔한 이탈방법입니다. 호흡기에 의해 전달된 호흡수는 점차적으로 감소됩니다. 환자의 자발적인 호흡수는 증가됩니다. 이 방법은 호흡설정에서 급격한 감소나 변화를 이겨낼 수 없는 환자에 유용합니다. 간헐적 강제환기법은 호흡근의 긴장도의 유지와 진정제가 덜 요구되고 심혈관계에 영향이 적으므로 선호됩니다.  산소요법환자간호 : 인공호흡기 사용환자의 간호 인공호흡기 사용환자의 간호 정서적 간호 ●환자의 불안에 대해서 변화가 있을 때 설명을 해주고, 행해질 모니터와 관찰사항을 설명 해 줍니다. ●환자를 안심시키기 위해 안전장치와 경보기에 대해 설명을 해줍니다. ●의사소통에 관한 문제를 해결해 주도록 합니다. ●수면장애, 시청각 자극으로 인한 계속적인 감각장애 등으로 환자는 심각한 행동장애를 일으킬 수 있습니다. ● 창문, 시계, 큰 달력 등은 환자가 지남력을 회복하는 데 도움이 됩니다. ●지지체계를 이용하고, 환자가 현재 필요한 간호를 제공받고 있다는 확신감을 환자에게 주어야 합니다. ●희망을 증진시킨고 독립심을 유발하기 위해 간호에 환자의 참여를 격려합니다. 신체적 간호 ●환자에게 흡인과정에 대하여 알려준 후 흡기후 ventilator tube을 분리합니다. 분리한 tube의 끝이 오염되지 않도록 합니다. ●흡인 전후에 높은 농도의 산소가 주입되도록 함으로써 기관흡인후에 올 수 있는 심근의 저산소증과 부정맥을 방지하도록 합니다. ● 감염되기 쉬우므로 철저하게 무균적으로 시행합니다. ● tube의 내경의 1/2정도되는 카테터를 사용합니다. 흡인시간은 8~12초를 넘어서는 안되 고, 심전도 모니터를 감시해야 합니다. ●흡인하기 가장 좋은 시간은 체위변경하기 직전이며 , 체위를 변경하며 흡인을 합니다. ●평균동맥압, 심박출량, 심박동수 그리고 뇌내압의 변화를 제한해야 할 필요가 있을 때에 한해서 흡인 횟수를 제한합니다. ●흡인시 150mmHg가 넘지 않도록 합니다. ● 환자의 상태에 맞추어 동맥혈 가스검사의 횟수와 시기를 정하도록 합니다. 호흡기를 조 작한 수 15~20분 지나야 동맥혈 가스검사가 정확합니다. 인공 호흡기 관리 setting 관리 ● O2, Air, 전원 연결 확인 ● Circuit set의 연결 확인 setting 확인 ● volume type Mode, FiO2, T.V , R.R., PEEP, PSV ● Pressure type : Mode, FiO2, PIP, 1 : I Ratio, PEEP Circuit 관리 ● Circuit change는 5일마다 합니다. ● 수시로 Circuit안의 물을 빼줍니다. ● Nebulizer 대롱이 막히지 않았는지 수시로 확인합니다. ● Humidifler는 적정 온도가 유지되는지 관찰하고 항상 water level을 유지되도록 증 류수를 보충합니다. ● 소독 - 일반환자 사용 후 : 물로 씻어 물기없이 말린후 E.O.gas소독합니다. - 감염환자 사용 후 : 소독액에 담근 후 물로 씻어 물기없이 말린 후 E.O.gas소독 합니다. FiIter관리 ●Fan fiIter : 매주 1회 빼내어 물로 씻어 말려 다시 끼웁니다. ● Berial fiIter : 일회용일 때는 매 환자마다 바꾸어 사용하며, reusable일 경우 사용 후 에는 빼내어 auto clave 소독합니다. ●몸체에 있는 호흡기 사용시간표를 확인하여 일정시간마다 바꾸어 주는 부품, filter는 교환해줍니다. 기타 ●호흡기 몸체는 항상 청결하게 유지합니다. ●모든 호흡기 setting시에는 test lung이 있어야 합니다. ●호흡기 기록지는 호흡기 setting시마다 기록이 되어져야 하며 , 의무기록이므로 호흡기 계를 뗄 때는 차트에 끼워 보관해야   합니다.