7-13. [자녀가입]응급실내원 진료비 특별약관
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삼성화재 장기보험 약관자료
무배당 삼성화재 운전자보험 레디 For 레이디
2306.1
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은「[자녀가입]응급실내원 진료비(응급)」및「[자녀가입]응급실내원 진료비 (비응급)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「응급환자」에 해당되어 응급실에 내원하여 진료를 받은 경우 응급실 내원 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 「[자녀가입]응급실내원 진료비(응급)」로 보험수익자에게 지급합니다. 이 때 피보험자가 응급 실 도착 전 사망하거나 외부에서 전원하여 「응급환자」에 해당되어 응급실에 내원한 경우에도 보장합니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 「비응급환자」에 해당되어 응급실에 내원하여 진 료를 받은 경우 응급실 내원 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험 가입금액을 「[자녀가입]응급실내원 진료비(비응급)」로 보험수익자에게 지급합니다. 이 때 피보험자가 외부에서 전원하여 「비응급환자」에 해당되어 응급실에 내원한 경우에도 보장합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (응급실의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「응급실」이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응 급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장·군수·구청장에게 신고되고 그 신고가 수리된 응급 의료시설을 말합니다.
② 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용하며, 의료기관의 「응급실」해당여부는 내원 당시 기준으로 판단합니다,
제5조 (응급환자, 비응급환자의 정의)
① 이 특별약관에서「응급환자」라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료 에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)에서 정하는 자로서「응급증상 및 이에 준하는 증상」([별표-상해및질병관련1] 참조) 또는「응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행 될 가능성이 있다고 응급의료종사자(응급의료에 관한 법률 제2조 제4호 참조)가 판단 하는 증상」이 있는 자(이하「응급환자」라 합니다)를 말합니다.
② 이 특별약관에서 「비응급환자」라 함은 응급환자에 해당되지 않으나 한국표준질병· 사인분류상 A00~Y98에 해당하는 상해 또는 질병을 직접적인 원인으로 응급실에 내 원하여 진료를 받은 자(이하「비응급환자」라 합니다)를 말합니다.
③ 제1항 내지 제2항에도 불구하고 응급실이 아닌 곳에서의 야간진료 또는 외래진료를 받은 자는「응급환자」 및 「비응급환자」에 해당하지 않습니다.
제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 [자녀가입]응급실내 원 진료비(응급) 또는 [자녀가입]응급실내원 진료비(비응급)를 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 아래의 사유로 제2조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 응급실내원 진료비(비응급)를 지급하지 않습니다. 1
. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해(F04~F99), 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 및 심신상실
2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
3. 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술 등으로 인한 경우
4. 치의보철 및 미용상의 처치로 인한 경우 5. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 인한 경우
제7조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 사망보험금을 지급하더라 도 이 특별약관의 피보험자가 생존해 있으면, 이 특별약관은 소멸되지 않습니다.
② 이 특별약관의 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적 립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정), 제7조(보험금을 지급하지 않는 사 유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.