[자녀가입]창상봉합술 치료비(1일1회한) 특별약관

[김영미]

7-15. [자녀가입]창상봉합술 치료비(1일1회한) 특별약관

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삼성화재 장기보험 약관자료

무배당 삼성화재 운전자보험 레디 For 레이디

2306.1

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해 또는 질병으로 아래에 정한 창상봉합술을 받은 경우 각 보장별 1일 1회, 총 연간 3회에 한하여 아래에 기재된 지급금액을 [자녀가입]창상봉합술 치료비 (1일1회한) (이하 「창상봉합술 치료비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

<용어풀이> [습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]

한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자가 회사와 다른 약정 없이 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 함으로 인하여 생긴 사고

가. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카 이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

나. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

다. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하 여 창상봉합술을 받은 경우, 진단서 및 진료비세부내역서 등을 통해 이 특별약관에서 정한 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 제4조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 치료에 포함하여 보장합니다.

<예시안내>

자동차보험 또는 산재보험 등 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 창상봉합술 치료를 받은 경우에도 보장하는 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 창상 봉합술 치료비를 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (창상봉합술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「창상봉합술(3/5cm미만,급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사 또 는 치과의사의 면허를 가진 자(이하 「의사」라 하며, 한의사는 제외합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병 관련6]급여 창상봉합술(3/5cm미만) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다

보영소 | 급여 창상봉합술(3/5cm미만) 대상 수가코드[별표-상해및질병관련6] - Daum 카페

② 이 특별약관에서「창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 치료 가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기 관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련 3]급여 창상봉합술 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

보영소 | 급여 창상봉합술 대상 수가코드[별표-상해및질병관련3] - Daum 카페

③ 이 특별약관에서「안면부 창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하 여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 (의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질 병관련4]급여 창상봉합술(안면부) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

보영소 | 급여 창상봉합술(안면부) 대상 수가코드[별표-상해및질병관련4] - Daum 카페

④ 이 특별약관에서「안면부 창상봉합술(단순봉합 제외,급여)」이라 함은 병원 또는 의원 의 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하 여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련5]급여 창상봉합술(안면부, 단순봉합제외) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

보영소 | 급여 창상봉합술(안면부, 단순봉합제외) 대상 수가코드[별표-상해및질병관련5] - Daum 카페

⑤ 제1항 내지 제4항의 창상봉합술은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 「건 강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따 르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비 급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에 서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 창상봉합술 시행 당시의 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경 우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여치 료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 창상봉합술 해당 여부를 다시 판 단하지 않습니다.

⑦ 제1항 내지 제4항의 창상봉합술은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의 료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식) 

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)” 필수 기재), 진료기록부, 수술증명서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 사망보험금을 지급하더라 도 이 특별약관의 피보험자가 생존해 있으면, 이 특별약관은 소멸되지 않습니다.

② 이 특별약관의 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적 립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정), 제7조(보험금을 지급하지 않는 사 유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

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