NDT(Neuro-Development Treatment, 신경발달학적치료)

NDT(Neuro-Development Treatment, 신경발달학적치료)  1) 개요보바스치료(Bobath approach, 또는 Neuro-Development Treatment : N.D.T)는 성인, 소아 그리고 영 · 유아 등 모든 연령층의 신경학적 손상 환자의 치료와 재활을 위해 1940년대 유태계 독일 출신 물리치료사와 의사인 보바스 부부가 창안한 치료법이다. 보바스치료는 1945에서 1975년 사이 환자의 징후와 증상을 관찰한 임상경험을 기초 자료로 하여 촉진과 치료(handling)를 통한 비정상 반사활동 억제와 정상동작 재학습에 바탕을 둔 운동조절 치료모델이다. 처음에 이들 부부가 이용한 기본패턴은 정위반응과 평형반응으로서 이 두 가지 반응을 이용한 치료를 통해 정상적인 운동조절을 촉진시키고 비정상적인 근 긴장도의 분포를 억제시키는 방향으로 치료원리를 설정하였었다. 비정상적인 자세와 근긴장은 ‘Key-Point'(핵심 부위)인 머리, 체간부, 골반, 견갑대 부위, 그리고 사지 원위부인 손과 발 부위 등을 적절하게 조절함으로써(Key-Point control, K.P.C) 달성할 수 있다.보바스치료는 크게 성인과 소아로 구분하여 적절한 치료법을 제공한다. 소아의 경우, 뇌성마비를 포함한 뇌 병변을 가진 아이들을 대상으로 한다. 이들의 경우, 비록 비슷한 유형으로 분류가 될 지라도 환자의 나이, 특성, 가정환경, 문화 등 여러 가지 변수에 따라 다양한 증상을 나타내게 되므로 획일화된 치료법이 아니라 환자의 장애수준과 장애조건, 그리고 다양한 패턴과 증상뿐만 아니라 가정 및 사회적 환경 영향까지 고려한 개별화된 접근방법이 필요하다. 특히, 뇌성마비는 단지 운동기능 장애에만 국한된 것이 아니라 다양한 영역 - 언어기능, 인지기능, 정서상태, 감각 등- 에 걸쳐 장애가 나타나는 복합적인 증후군이므로, 다면적인 면에서 통합적으로 접근할 필요가 있다. 성인의 경우, 뇌졸중으로 인한 편마비를 포함하여 뇌손상을 입은 환자를 치료대상으로 한다. 성인 또한 소아와 마찬가지로 같은 질환이라도 개개인의 신체적, 환경적, 유전적인 문제에 따라서 다양한 변수를 가질 수 있다. 이러한 다양한 증상의 환자를 치료하기 위해서는, 보다 개별적인 평가가 선행 되어야 하며, 평가에 따른 적절한 치료가 제공되어야 한다. 1995년 IBITA는 환자치료의 다양성을 고려하여 보바스치료의 개념을 “중추신경계 손상으로 인해서 환자 개개인이 가지고 있는 문제점 즉, 긴장도와 동작의 문제 그리고 기능장애를 평가하고 그에 맞는 치료를 통하여 자세 조절(postural control)과 선택적 동작(selective movement) 수행 능력을 향상시켜 환자의 전반적인 기능수준을 최적화하려는 problem solving approach다” 라고 재정립하였다.  2) 신경발달치료 이론의 발달 과정초기 보바스치료법은 Berta Bobath에 의해 만성 굴곡 경련성(chronic flexor spasticity)이 있는 성인 편마비 환자의 경련성을 감소시키기 위해 시도 되었다. 처음에는 경련성의 감소를 위해 일반적인 물리치료 즉 신장법이나 온열 혹은 얼음마사지 등을 적용하고 주동근의 반대인 길항근의 근력을 증가시켜 경련성을 감소시키려 하였다. 그러나 이렇게 상당기간 치료를 하였음에도 불구하고 오히려 경련성이 점점 강해져 환자는 치료를 매우 고통스럽게 생각하게 되어 보바스는 경련성이 있는 사지에 대한 직접적인 치료를 중단하고 좀 더 근위부(proximal part)에 해당하는 어깨나 체간의 자세를 변화시키는 치료를 실시했다. 즉 환측의 자세를 아주 대칭적으로 만들어 주는 방법을 시도하였는데 이렇게 하였을 때 팔의 경련성이 이완되면서 신전이 일어나는 것을 발견하였다. Berta Bobath는 이 새로운 경험으로부터 이완과 억제를 유발하는 자세를 연구하여 반사억제자세(Reflex Inhibitory Posture, RIP)라는 논문을 발표하였다. Berta Bobath에 의해 얻어진 임상적 치료경험은 남편인 Karl Bobath에 의해 이론적 기초가 정립되어졌다. 즉 이론을 기초로 하여 치료방법을 개발하려고 하지 않고 좋은 방법이 있으면 거기에 이론적 근거를 제시하려고 노력 하였다. 이것이 보바스 이론이 매우 오래 전에 발표된 것임에도 불구하고 오늘날까지 살아남을 수 있었던 원동력이 되었다. 즉 한 번 발표한 이론이라 하더라도 그것의 부족한 면이나 잘못이 발견되면 시정하고 보완하게 되었으며 더 좋은 치료방법이 나타나면 다시 정리해 나가는 과정을 수 없이 반복하여 오늘날에 이르게 된 것이다.이러한 변화 속에서 보바스 부처의 이론에는 많은 신경생리학자들의 이론과 다른 치료사들이 개발한 치료법들 중에 좋은 방법들이 자연스럽게 유입되게 되어 이제는 보바스 부처의 단독적 치료법이라고 해서 소개되었던 “Bobath 치료“란 용어에서 탈피하여 좀더 폭넓게 신경발달학적 치료(Neuro-Development Treatment, N.D.T)라는 용어를 사용하게 되었다. 그러므로 N.D.T에는 인간의 뇌 문제를 한 두 사람의 이론으로 해결하려 하지 않고 많은 학자들과 치료사들이 공동으로 참여하여 함께 나가자고 하는 보바스 부처의 철학이 담겨져 있는 치료적 접근법이라 할 수 있으며 그 이론과 치료의 개념도 완성된 것이 아니며, 세월이 흐르고 의학이 발전함에 따라 계속 보완되어지고 변해져 갈 것이라 할 수 있다. 3) 초기 이론과 최근의 이론 경향(1) 초기의 이론① 초기의 정의“보바스 치료는 촉진(facilitation)과 치료(handling)를 통해 비정상적인 반사 활동을 억제시키고 정상동작을 재학습 시킨다”② 초기 보바스 치료의 이론적 개념(a) 중추신경계는 계층적인 구조로 발생되었다.(b) 신경계 구조의 복잡성은 크기와 연결 수에 좌우된다.(c) 동작은 척수반사의 자극으로 시작된다.(d) 피라미드로(pyramidal track) 병변 시 억제조절 기능이 소실되어 반대측이 경직성 편마비가 된다.(e) 연합반응과 경직은 같은 것이며, 불수의적 반사 활동 등을 이론적 배경으로 삼았다. (2) 최근의 이론① 최근의 정의중추신경계 손상으로 인해서 환자 개개인이 가지고 있는 문제점 즉, 긴장도와 동작의 문제 그리고 기능장애를 평가하고 그에 맞는 치료를 통해 자세 조절 (postural control)과 선택적 동작(selective movement) 수행 능력을 향상시켜 환자의 전반적인 기능수준을 최적화하려는 환자 개개인에 맞는 problem solving approach다.② 최근의 이론적 개념(a) 중추신경계는 많은 시스템 및 하부 시스템으로 구성된 복잡한 조직이다.(b) 이러한 중추신경계의 복잡한 조직은 환경의 변화에 적응하며 변화할 수 있 다.(c) 신경계 구조의 변화는 감각-운동형태를 정상 혹은 비정상으로 만들 수 있는 조직화나 비조직화가 가능하다.(d) 동작조절은 신경 및 근 골격계의 상태에 따라 좌우된다.(e) 몸통과 사지의 구심성 및 원심성 선택적 동작은 자세조절 기전과 상호 연관성을 가진다.(f) 재활은 운동조절 기능을 회복하는 학습과정이지 보상을 촉진하는 것은 아니 다.(g) 학습과정에서의 이와 관련된 세포기전은 운동조절 재학습 기간 중 과제에 따라 변화한다.(h) 치료의 개념은 완성된 것이 아니고 의학과 환경의 변화에 따라 계속해 변하고 발전해 간다. 4) N.D.T의 적용(1) Normal Movement를 촉진한다.비정상적인 반사활동과 동작은 억제시키고(Reflex Inhibition Postures, R.I.P) 정상움직임(Normal Movement)을 재학습시킨다.신경발달학적 치료에서 환자의 Normal Movement를 facilitation 시켜 주기 위 해선 이러한 3가지 요소를 전재로 치료한다.① 움직임 수행 시 muscle의 조화로운 grading movement를 준다.② 요구된 움직임 과제에 대한 CNS의 조화로운 그리고 적절한 반응을 준다.③ 적절한 자세 긴장도에서의 selective movement를 유도한다. (a) Reflex Inhibition Postures(R.I.P)Emphasis on reflexInhibition of tonic reflexToo passive, prevented movement(b) Reflex Inhibition Patterns(RIPs)More dynamic than R.I.PControl of movement from K.P.CInhibition, stimulation, facilitation appliedchild more activeprovided the basis for functional & voluntary movementneed less hands on and more interaction between child and treatment(c) Normal Movement: The function of the CNS with respect to our motor behavior is to give us the ability to move and perform highly skilled activities while maintaining posture and equilibrium(K. Bobath, 1980)(d) Normal postural toneMuscles activated in group to perform postural & goal directed activitiesStability : high enough to withstand gravityMobility : allows smooth, coordinated movement (2) Key Point(핵심부위) control을 통해서 치료한다.Key Point란 정상적인 자세반사와 운동반응을 촉진함과 동시에 이들로부터 spasticity를 감소시킬 수 있는 부위를 말한다. 여기에는 이들 부위에는 specific receptor(Golgi tendon organs, Muscle spindle, Joint receptors)들의 분포가 밀집 되어져 있어 작은 자극에도 몸의 자세 긴장도를 가장 쉽게 변화시킬 수 있는 부 위이다. Key Point는 다시 중앙부위인 Central Key Point(CKP)부와 신체의 근위 부에 위치해 있는 Proximal Key Point(PKP), 그리고 신체 말단부에 위치해 있는 Distal Key Point(DKP) 3가지가 있다. ① CKP : Key Point area는 balance에 대해 가장 큰 영향을 미치는 부위이다.ex) chest의 sternum area② PKP : Key Point area는 mobility와 stability에 가장 큰 영향을 미치는 부 위이다.ex) head, shoulder girdle and pelvis③ DKP : Key Point area는 환경으로부터 다양한 정보를 받아들이며, 공간에 대해 몸이 어떻게 위치해 있는지에 대해 알 수 있도록 하는 중요한 부위 이다.ex) hand & feet (3) Postural set에서 치료한다.: 'Postural set’이란 목적에 상응하는 움직임을 할 수 있도록 환자의 자세를 갖 추어 준비시키는 것을 말한다.① against gravity② with gravity③ within a posture (4) Selective Movement를 유도해 냄으로써 치료한다.: clinically 'selective movement' means isolated, chosen movement of one joint or segment based on stability through appropriate muscle activity.① Selective means 'chosen'(Webster's Collegiate Dictionary 1916).② Selective Movement = Isolated Movement = Economic Movement (5) 근육 긴장도 조절에 관여하는 신체기관들에 대한 자극을 이용해 치료한다.: 근 긴장도에 관여하는 신체 기관들① Skin② Muscle spindle③ Golgi's tendon organ④ Reticular formation⑤ Brain cortex 신경발달학적 치료는 이들 기관들에 대한 신경해부학적 기본 지식과 그 기능/역할들에 대해 알고 있어야 하며 각각의 기관들을 적절히 자극하고 이용해 치료할 수 있는 handling에 대한 교육이 필요하다. (6) 움직임에 대한 balance를 고려하며 치료한다.: 모든 움직임 시 그 움직임에 대한 balance를 고려한다.① Balance의 3가지 요건(a) BOS(지주기저면)가 넓어야 한다.(b) COG(인체 무게중심점)가 낮아야 한다.(c) COG가 BOS 안에서 벗어나지 않도록 한다(postural control). (7) Postural control(자세에 대한 스스로의 조절) 할 수 있도록 치료한다.: Postural control은① Key Point control② 적적한 Base of support③ 자세에 따른 적합한 Alignment④ Postural set을 등을 통해서 training한다 (a) Postural control에 요구되는 sensoryVisual sensationVestibular sensationTactileSomato-sensory(=proprioceptive sensation)이상의 감각들을 치료 시 feed-back시키고 feed-in함으로써 feed-forward되 어지게 한다. (b) Normal postural control의 3가지 main componentsNormal postural toneAll degree of reciprocal innervationThe variety of movement patterns common to man (ㄱ) Normal Postural tone질적인 측면에서의 normal postural tone은 운동성과 안정성으로 말할 수 있다. 즉, gravity에 충분한 저항력을 가지면서 동시에 부드럽고 협응된 움직임을 할 수 있어야 한다. normal postural tone은 muscle과 GTO에서 오는 정보의 조합이다.Muscle spindle : stretch와 speed에 반응. brain에서 동작을 위한 정보를 내 릴때 muscle spindle이 muscle fiber의 길이를 조정한다.GOT : tension 억제. muscle spindle 보다 더 sensitive하며, static 한 것 보 다는 dynamic 할 때 작용한다. (ㄴ) All degree of normal reciprocal innervation (interaction): Normal posture와 movement를 만드는 coordination으로 CNS는 agonist, antagonist, synergist 그리고 posture와 movement가 잘 협응된 패턴을 지 닌 co-contraction을 사용한다.자동적이고 수의적인 movement를 위하여 꼭 필요한 것은,distal part의 mobility를 위하여 proximal part는 fixed하는 협력postural changes를 위한 근육들의 automatic한 adaptation과 adjustment.normal co-contraction for timing, grading and direction of movement. 이러한 적절한 조정은 limbs placing(사지의 배치)에 의해 결정된다. 정상적인 상 반신경지배는 가능한 범위에서의 능동적인 조절인 경우, 사지의 어떠한 움직임도 자동적으로 적응이 될 것이다. (ㄷ) All patterns of movement(Variety of movement patterns): 앉고, 서고, 걷는 모든 것들은 아이들이 성장함에 따라 정해진 순서에 의해 기 능적인 기술이 요구되어진다(개인의 다양성).이러한 기본적인 움직임의 다양한 패턴도 조정. 적응되어질 수 있고 환경에 의 한 변화 요구에 대해 가능한 범위에서 대처해 나가고 있다. 이것은 Feedback & feedforward mechanism으로 설명되는데, sensory feedback을 통하여 motor 을 program을 한다.  (8) Normal postural control에 대한 training 시 3가지 reaction을 활용한다.① Righting reaction② Equilibrium reactions③ Protective reactions (a) Righting reaction(ㄱ) 자극에 대하여 정상적인 정렬을 회복하기 위해 horizontal plane이나 body parts에 대하여 공간에서 head(eyes, mouth)를 조절하는 능력(ㄴ) stimuli and receptor : visual, vestibular, tactile, proprioceptive(ㄷ)This group of righting reaction givesBasis of head and trunk controlAlignmentRotation about body axisPostural orientation & adjustment by using visions (b) Equilibrium reaction모든 활동을 수행하는 동안 balance를 유지하고 회복하는 반응으로 righting reactions와 중복되는 개념으로 정위반응의 패턴을 필요로 하며, 함께 작용한다. 이러한 자세의 적응은 긴장력의 변화를 가져오며, 중심과 정렬을 회복하기 위 해 대응하는 움직임의 다양한 변화를 가져옴으로 많은 displacement(전위)를 갖 게 된다.평형반응은 고정된 지지면이나 유동적인 면 위에서 신체의 움직임을 시험하기 도 하지만, 필요에 의한 기능적인 움직임(eg. reaching)에서 더욱 중요하다. The patterns of normal postural control mechanism(Righting and Equilibrium reactions): 정상 자세 조절 활동은 정상적인 움직임과 기능적인 기술을 위해 필요한 환 경이다. 이것은 움직임의 전, 중, 후에서 균형의 유지와 자세의 적용을 위해 함께 작용하는 많은 동적인 자세반응을 가지고 있다.자세반응은 능동적인 움직임이 피질 하에서 조절되는(at many levels of inte -gration) 긴장력의 변화 산물이며 자동적이다. 초기 유년기에서 협응의 발달 은 아이가 중력에 대항하여 능동적으로 대처하는 것을 배우고 효율적으로 움 직이도록 자세반응의 발달과 함께 단계적으로 진행된다.자세반응의 3가지 그룹은 NPCM과 관계한다. (c) Protective reaction보호반응은 발달 과정의 아이에 있어 정위반응과 평형반응 사이에 연결되는 과정이며 방어의 마지막 부분을 차지하고 있다. linb의 extension movement로 이루어지며, 일반적으로 신체의 COG가 이동되는 방향과 같은 방향으로 나타 난다.spasticity : 약간의 righting reaction과 약간의 equilibrium in the midline을 갖는다. 이러한 아이의 경우 hypertonus로 인해 protective reaction에 필요한 limb의 사용이 부적절하므로 어렵고 중심을 잡기에 불충분한 운동성을 가지 므로 dynamic balance를 잡기가 어렵다. (9) Proprioceptive control을 적용한다.: Somato-sensory receptors(Golgi tendon organs, Muscle spindle, Joint receptors)를 통해 입력되는 신체의 kinetic sense와 position sense를 control한 다.① The selectively receive, integrate respond② To one's environment③ This is via all afferent input④ Continuous but unconscious flow from the movable parts of our body (10) Tone influencing patterns(T.I.Ps)를 적용한다.: 근긴장도에 영향을 주는 모든 pattern을 교정해 stability(즉 postural control)와 mobility (즉 movement performance)를 향상 시켜주자는 이론이다.① Abnormal tone and movement : closely related to abnormal tone② Normal pattern : closely related to normal tone⇛ Normal movement during treatment ⇝ normalize tone (11) Tone에 영향을 주는 것은 다음과 같다.① Feed forward (Experience)② Feed back③ Proprioceptive, stretch reflex④ Muscle properties⑤ Biomechanics(positioning, postural set)⑥ Level of arousal⑦ Base of support⑧ Pain⑨ Rhythm(tempo) Producing changes in tone→ Postural control & Performance of Functional skill (12) T.I.Ps의 3가지 적용방법: Inhibition과 Facilitation 그리고 Stimulation 시켜준다.① Inhibition : break up abnormal pattern:예를 들자면 C-P아동 중 spastic type의 아이는 movement의 pattern이 전형적으로 hyper-tonus를 나타내므로 이에 대해 Positioning이나 Key point control을 이용해 pattern을 변화시켜 준다.② Facilitation : 능동적인 운동반응을 만들어주며 움직임을 쉽게 할 수 있 도록 해준다.(a) Key point control을 적용(b) 환자 움직임 시 적절한 시간, 적절한 부위에 최소의 support를 적용 함으로써 움직임의 효율을 극대화((minimal support at the right places and at the right time)(c) Finger tip control(d) Wait for a reaction and fing out about its quality③ Stimulation : 환자가 움직임 수행 시 좀더 집중적으로 attention을 가질 수 있도록 하여 자극에 훨씬 더 반응을 잘 할 수 있도록 하며 긴 장도를 적절하게 증가 시키려는 방법.(a) Stimulation technique - weight bearing, placing and holding, tapping 등을 통해서 자극한다.(b) tapping : pressure, alternative, sweep and inhibitory tapping(ㄱ) Inhibitory tapping : to active weak antagonist muscle(ㄴ) pressure tapping : to increase postural tone(ㄷ) Alternate tapping : to obtain proper grading of reciprocal innervation & to stimulation balance reaction(ㄹ) Sweep tapping :to activate synergic pattern of muscle function    참고문헌  1. 김종만, 이충휘. 신경계 물리치료학. 정담출판사. 35-64, 19972. 제 8회 중추신경 발달 재활치료 연수교재. 1-105, 20043. 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