보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부[입원급여금, 장기간병자금, 암입원급여금, 암장기간병자금]

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보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부.hwp

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2018.9.18.
조정번호 :	제2018-14호

안 건 명 : 보험약관상 암입원보험금 지급 대상에 해당하는지 여부

신 청 인 A

피 신 청 인 B생명보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 2017. 12. 23. 부터 2018. 2. 12. 까지의 입원에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급하라.

신 청 취 지

피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급하라.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약 체결 등

(1) 보험계약 체결

신청인은 자신을 피보험자로 해서 2000. 3. 6. (무)□□□□보험계약(이하 ‘제1보험계약’이라 한다)을, 같은 해 12. 28. (무)○○○○보험계약(이하 ‘제2보험계약’이라 한다)을 각 체결하였다(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).

제1보험계약은 주계약에서 ‘입원급여금’ 및 ‘장기간병자금’을 지급하고 암치료특약에서 ‘암입원급여금’ 및 ‘암장기간병자금’ 등을 지급하며, 제2보험계약은 특약에서 ‘암입원급여금’ 및 ‘암간병자금’ 등을 지급하는 것을 계약의 내용으로 하고 있다(이하 이 사건 보험계약상 ‘입원급여금’, ‘장기간병자금’, ‘암입원급여금’ 및 ‘암장기간병자금’을 각 ‘암입원보험금’이라고 한다).

(2) 암 진단, 수술 및 입원치료

신청인은 2017. 8. 28. ◇◇병원에서 유방암 진단을 받고 같은 해 9. 11. 입원하여 다음 날 부분절제술을 받은 후 9. 18. 퇴원하였다. ◇◇병원에서는 ① 2017. 10. 17. ② 2017. 10. 29. ~ 11. 10. ③ 2017. 11. 27. ~ 11. 30. ④ 2017. 12. 19. ⑤ 2018. 1. 9. ⑥ 2018. 1. 30. 이상 6차에 걸쳐 입원 또는 통원을 해서 항암약물치료를 받았다.

신청인은 2017. 10. 17. 1차 항암약물치료 직후 암 치료 후유증 등으로 2017. 10. 17. ~ 10. 23. 기간 중 ****병원에 입원하여 치료를 받았고, 2차 항암약물치료를 수일 앞둔 상태에서도 1차 항암약물치료 후유증 등으로 ◇◇병원 응급실에 내원하였다가 입원조치되어 2차 항암약물치료시까지 입원하였으며, 3차 항암약물치료는 2017. 11. 27. ~ 11. 30. 기간 중 ◇◇병원에 입원한 상태에서 시행되었다. 이상 ◇◇병원 및 ****병원에서의 입원 기간을 제외한 나머지 기간 동안 신청인은 △△병원에 입원한 상태로 ◇◇병원에서 통원치료를 받았으며, 분쟁조정신청일(2018. 3. 8., 3. 13.) 현재에도 △△병원에 입원 중이다.

이 사건 당사자간 암입원보험금 관련 다툼이 있는 기간은 신청인이 ◇◇병원에서 외래로 4차 항암약물치료를 받은 후인 2017. 12. 23. 부터이다.

< ‘암 치료’ 내역 및 입원기간 >

일 자	의료기관		입원보험금
		처리내용	암입원	일반입원
17.8.28	◇◇병원	유방암 진단	-	-
17.9.11~9.18(8일)	◇◇병원	입원	지급	지급
【17.10.17】 17.10.17~10.23(7일)	◇◇병원	1차 항암약물치료	-	-
	****병원가)	입원	지급	지급
17.10.24~10.28(5일)	△△병원	입원	지급	지급
17.10.29~11.10(13일) 【17.11.7】	◇◇병원나)	입원	지급	지급
		2차 항암약물치료	-	-
17.11.11~11.27(17일)	△△병원	입원	지급	지급
17.11.27~11.29(3일)	◇◇병원	입원	지급	지급
【17.11.28】		3차 항암약물치료	-	-
17.12.1~12.22(22일) 【17.12.19】	△△병원	입원	지급	지급
	◇◇병원	4차 항암약물치료	-	-
17.12.23~18.2.12(52일) 【18.1.9】 【18.1.30】	△△병원	입원	부지급	지급다)
	◇◇병원	5차 항암약물치료	-	-
	◇◇병원	6차 항암약물치료	-	-

가) 1차 항암약물치료 후 ****병원에 입원

나) △△병원 입원 중 열과 기력저하로 ◇◇병원 응급실에 내원하였다가 백혈구 수치 하락 등으로 격리입원 되었다가 퇴원하지 못하고 2차 항암시까지 계속 입원

나. 보험약관

이 사건 보험약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인은 ◇◇병원에서 유방암 진단으로 유방절제술을 받은 이후 6차에 걸쳐 항암약물치료를 받았고 분쟁조정 신청일 현재에도 방사선 치료를 받고 있는데, 그 치료로 인하여 고열, 복통, 설사, 장내 점막 파열 등 심각한 부작용을 겪고 있다. 이러한 부작용을 치료하고, 면역력을 강화하여 지속되는 암 치료를 감내할 수 있는 신체 상태를 조성하기 위해 △△병원에서 입원 치료를 받아 왔다. 이러한 입원은 보험약관이 정한 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에 해당하므로 피신청인은 신청인에게 2017. 12. 23. 이후의 △△병원 입원에 대하여 암입원보험금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

① ◇◇병원 진료기록에 의하면 합병증 등 특이소견 없이 증상이 호전되어 퇴원한 것으로 확인되는 점, ② △△병원 소견서에 따르면 신청인은 입원기간동안 압노바, 헤리주사, 셀레나제 등의 보존적 치료를 받은 것으로 확인되는 점, ③ 법원은 보존적 치료를 위한 입원에 대해서는 보험약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하는 것으로 보기 어렵다고 판시하고 있는 점, ④ 요양병원 입원에 대해서도 암입원보험금 지급 책임을 인정한 판례가 있기는 하지만 신청인의 경우와는 사실관계가 상이하여 적용될 수 없는 점 등에 비추어 신청인이 지급을 구하는 △△병원의 입원기간에 대해서는 암입원보험금을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

해당 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 신청인의 입원이 암입원보험금 지급대상에 해당하는지 여부를 살펴본다.

가. 보험약관

제1보험계약의 약관 제19조 제1항 제4호에서는 “피보험자가 보험기간중 심질환․뇌질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때” 입원급여금을 지급한다고 정하고 있고, 제2보험계약의 약관 제12조 제1항 제4호에서는 “피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때” 암입원급여금을 지급한다고 정하고 있다.

암을 기준으로 보험약관을 살펴보면, ｢피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정｣되고 ｢그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원｣하였을 때 암입원보험금이 지급되는 점을 알 수 있다. 이 사건에서는 ｢피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단확정｣된 점은 피신청인도 인정하고 있으나, 신청인이 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣하였는지에 관해서는 신청인과 피신청인 간에 다툼이 있으므로 이하에서는 이 점에 관해 살펴보기로 한다. 한편, 이 사건 보험약관의 ‘입원급여금’, ‘장기간병자금’, ‘암입원급여금’ 및 ‘암장기간병자금’ 지급조항은 모두 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣한 경우를 보험금지급사유로 정하고 있으므로, 이하에서는 암입원급여금 지급조항을 중심으로 이 사건 보험계약상 암입원보험금 지급사유인 ｢암의 치료를 직접목적으로 입원｣에 해당하는지 여부를 살펴본다.

나. ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’의 의미

(1) 판례

광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결(이하 ‘제1판결’이라 한다)은 ① “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란 종양을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양약물치료 등 종양의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것”이라고 한 다음, ② “종양이나 위와 같은 종양치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 여기에 포함된다고 보기는 어렵다.”라고 판시한 바 있다(같은 취지 : 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결).

또한, 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결(이하 ‘제2판결’이라 한다)은 ① “‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함한다”고 하면서 ② “암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.”라고 판시하였다(같은 취지 : 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).

(2) ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에서 ‘암의 치료’

위와 같은 판례에 의할 때, 피보험자가 받은 치료가 보험약관상 ‘암의 치료’에 해당하기 위해서는 그 치료가 암을 제거하기 위한 치료이거나 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료, 또는 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 해당할 필요가 있다. 또한, 법원은 “‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적”이라고 하여 ‘암 환자의 생명 연장을 위한 치료’도 ‘암의 치료’에 포함된다고 해석하고 있다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결[암수술보험금 사건]; 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결[암입원보험금 사건]).

보영소 | 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술의 의미[대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결] - Daum 카페

한편, 앞에서 살펴본 판례에 의하면, 피보험자가 받은 치료가 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하는 경우에 해당하거나, 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료에 해당한다면, 보험약관상 ‘암의 치료’에 해당하지 않는 것으로 보인다.

(3) ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에서 ‘직접목적’

앞에서 살펴본 판례에 의할 때 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이라 함은 암의 치료를 위하여 입원하거나(제1판결의 ①에 해당하는 부분), 암의 치료에 필요한 입원을 하는 경우(제2판결의 ①에 해당하는 부분)를 의미하며, ‘암의 치료를 위하여 입원’하는 것과 ‘암의 치료에 필요한 입원’을 하는 것은 법적으로 동일한 의미를 다르게 표현한 것으로 판단된다.

판례가 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’을 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’으로 해석하는 구체적인 이유를 알기는 어렵다. 다만, 암입원보험금이나 암수술보험금 지급사유를 정한 보험약관조항에서 사용하는 ‘직접목적’과 관련해서 “약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점”을 논거로 제시하는 판례(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결[암수술보험금 사건]; 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결[암입원보험금 사건] 등)를 고려할 때, 보험약관을 작성한 보험자가 ‘직접’이라는 표현을 통해서 보험금 지급대상인 ‘입원’의 범위를 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’보다 좁게 하려는 의도가 있었던 것으로 볼 수 있다 하여도, 이와 같은 보험약관 작성자의 의도를 배제하고 ‘작성자 불이익 원칙’에 따라 보험계약자에게 유리하게 해석한 것으로 추정된다.

나아가 작성자의 의도대로 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’이 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’과 상이한 개념이라고 가정하더라도, ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’에 해당하지만 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않는 입원 형태를 상정하기 어렵다.따라서 ① 평균적인 보험계약자의 관점에서 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’에 해당하지만 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않아서 보험금이 지급되지 않는 경우가 어떤 것인지 구별할 수 없으며,② 보험자가 부담하는 ‘보험금 지급책임’의 범위를 기준으로 할 때 피보험자가 ‘암의 치료를 위한 입원 내지 암의 치료에 필요한 입원’을 한 것으로 인정된다 하여도 ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’에는 해당하지 않아 보험금 지급책임을 배제해야 할 정당한 사유가 존재하는지도 의문이다.

이상과 같은 점을 종합해서 볼 때, ‘암의 치료를 직접목적으로 한 입원’은 피보험자가 ‘암의 치료를 받기 위해 입원’하는 것을 뜻하며 이는 ‘암의 치료에 필요한 입원’을 하는 것과 같은 의미라고 판단된다.

다. 암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 입원하는 경우

(1) 판례

법원은 “항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격ㆍ파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.”라고 판시하고 있다(광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결; 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결; 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결).

(2) 암입원보험금 지급 여부에 관한 판단기준

위와 같은 판례에 의할 때, 동일한 내용의 항암치료가 일정기간 지속되는 상황에서 피보험자가 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 경우, 즉 항암치료를 받기 위해 입원하는 것이 필수불가결한 경우는 ‘암의 치료를 위한 입원’ 내지 ‘암의 치료에 필요한 입원’에 해당하며, 이는 보험약관상 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’으로 암입원보험금 지급사유에 해당하는 것으로 판단된다. 또한, 피보험자가 입원하여 항암치료로 인한 후유증을 치료받거나 신체기능을 회복하기 위해 치료받는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해 필수불가결한 것으로 인정되는 경우에는 항암치료로 인한 ‘후유증의 치료’나 ‘신체기능 회복을 위한 치료’ 그 자체가 항암치료에 해당하거나 항암 효과가 있어야 암입원보험금이 지급될 수 있는 것은 아니라고 판단된다.아울러 ‘후유증의 치료’나 ‘신체기능 회복을 위한 치료’가 반드시 ‘수술 · 방사선 · 항암약물치료 등’과 동일한 병원 내에서 같은 의사에 의해 이루어져야 하는 것도 아니다.

라. 이 사건의 경우

이 사건 당사자는 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12.까지의 입원에 대하여 암입원보험금 지급 책임이 있는지를 다투고 있는데 ① 신청인은 2017. 12. 23. 이후에도 5차(2018. 1. 9.), 6차(같은 달 30.) 항암약물치료를 받았고 분쟁조정 신청일을 기준으로 할 때 방사선 치료를 받고 있는 등 ‘암의 치료’ 기간 중에 있으므로, ② 이하에서는 앞에서 살펴본 판단기준에 따라 신청인의 입원이 ‘암의 치료에 필요한 입원’에 해당하는지, 즉 항암치료로 인한 후유증을 치료받거나 신체기능을 회복하기 위하여 입원 치료를 받는 것이 앞으로 예정되어 있는 암 치료를 받기 위해 필수불가결한 것인지 살피기로 한다.

이와 관련하여 암치료를 받기 위해 필수불가결한 입원으로 인정한 판례를 살펴보면, ① 광주고등법원 2010. 1. 15. 선고 2009나4892 판결은 (가) 전이부위인 전흉부 통증을 지속적으로 호소하여 입원치료가 필요하였으나 주치료병원의 병실부족으로 다른 병원에 입원하게 된 사실, (나) 방사선 및 항암치료 후 발생한 전신쇠약, 백혈구 감소증, 발열 등에 대한 대증치료 및 골수자극제 주사치료를 한 사실, (다) 항암치료 후 면역력 향상을 위하여 항암면역요법제인 압노바비스쿰을 투여하는 치료를 받은 사실 등을 설시하고 있고, ② 서울고등법원 2012. 2. 2. 선고 2011나11377 판결은 (가) 항암약물치료가 예정되어 있으나 주치료 병원이 절제 등의 수술만 입원하여 시행하고 항암약물치료는 외래로 시행하고 있어 배액관을 부착한 채 퇴원한 사실, (나) 수술부위의 통증이 심하였고 식사 및 수면 결핍 등으로 전신이 쇠약한 상태에 있었던 사실, (다) 항암약물치료를 받고 나면 심한 오심, 구토, 체력 저하를 보이는 등 항암약물치료로 인한 부작용이 심하였고, 이에 당초 예정된 항암약물치료를 받지 않고 있다가 담당의사와의 상담으로 항암약물치료 중단을 결정한 사실, (라) 항암약물치료가 중단되기까지 압노바 주사를 맞는 등 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원치료를 받고 고주파 온열 암치료를 받기도 한 사실 등을 설시하고 있다. 또한, ③ 서울고등법원 2016. 6. 3. 선고 2015나2048953 판결은 (가) 암, 수술, 항암요법 등으로 인하여 우측 어깨, 겨드랑이, 가슴 등 전신통증과 손발저림, 불면증, 전신쇠약, 위장관 소화불량, 구토, 어지럼증, 고열, 무기력증, 호흡곤란 등의 증상이 지속적으로 발생한 사실, (나) 노인전문병원에 입원한 기간 동안 주기적으로 주치료병원에서 치료를 받고 귀원하였고, 귀원한 후에는 심한 전신 피로감 내지 전신통증을 호소한 사실, (다) 정기적인 치료 외에도 여러 차례에 걸쳐 고열과 호흡곤란, 두통, 복부팽만 등이 심하여 주치료병원의 응급실에 전원하기도 한 사실 등을 제시하고 있다.

위 판례들에 비추어 이 사건의 경우를 살펴보면, 신청인은 ◇◇병원에서 유방암 진단을 받고 유방절제술을 받은 후 1차 항암약물치료를 받고나서 암 치료로 인한 심각한 부작용을 보여 왔는데, 2017. 12. 23. 부터 2018. 2. 12. 까지의 ◇◇병원 및 △△병원 의무기록 등에 의하면 (가) 요양병원 입원 기간 내내 지속된 잦은 설사로 탈수 및 전해질 불균형 가능성이 있어 수액을 투여하여야 했던 점, (나) 오심과 복통으로 인한 식사 곤란 내지 식사량 저조로 체계적인 영양관리가 필요하였던 점, (다) 지속적으로 극심한 통증을 호소하여 ◇◇병원에서 마약성 진통제를 처방하였음에도 통증 조절이 되지 않아 △△병원에서 진통제 주사를 지속적으로 투약했던 점, (라) 항암약물치료 후 호중구 감소증 및 발열 증상이 반복되어 백혈구 촉진제 및 항생제 투여가 필요하였던 점, (마) △△병원 입원중 발열, 복통, 설사 등으로 ◇◇병원 응급실에 수차례 내원하였고, ◇◇병원에 내원 하는 것 외에는 특별한 외출 내역이 없었으며, 외출시마다 보호자를 동반하였고 보호자의 등에 업혀 복귀하기도 하는 등 귀원 후 심한 전신 피로감을 보였던 것으로 확인되는바, 이러한 사실을 종합하면 신청인이 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12.까지 △△병원에 입원한 것은 계속되는 암 치료를 받기 위하여 필수불가결한 것으로 판단된다.

한편, 피신청인은 이와는 반대되는 취지로 2018. 9. 12. 자 △△병원 진료소견서를 제출하고 있으나 동 진료소견서는 어느 시점의 환자 상태를 기준으로 작성된 것인지가 불분명한데,이후 위 진료소견서를 작성한 담당의사가 2018. 9. 17. 다시 작성한 진료소견서에 따르면 위 2018. 9. 12.자 진료소견서는 작성 당시인 2018. 9. 12. 시점의 환자의 상태에 기초한 것이라고 되어 있어 이 사건에서 다투어 지고 있는 2017. 12. 23.부터 2018. 2. 12. 기간 중 신청인의 신체 상태에 관한 자료로 볼 수 없다.

아울러 예정된 항암치료 일정이 연기될 정도에 이르러야 필수불가결한 입원치료로 인정받을 수 있다거나 말기암 환자의 연명치료 등에 대하여 예외적으로 필수불가결한 치료가 인정된다는 등의 견해는 판례 해석에 관한 피신청인의 독자적인 견해에 불과하여 받아들이지 아니한다.

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인과 피신청인 사이에 암입원보험금 지급여부에 관하여 다툼이 있는 2017. 12. 23. 이후의 △△병원 입원한 기간 중 의무기록 등이 제출된 2018. 2. 12. 까지의 입원은 ‘암의 치료를 직접 목적으로 한 입원’에 해당하므로 피신청인은 이 기간의 입원에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 암입원보험금을 지급할 책임이 있다.이에 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

<붙임>

이 사건 보험약관

□ 無□□□□보험 - 주계약 약관

제18조【“입원”의 정의와 장소】

이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사,치과의사 또는 한의사의 자격을 가진자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 여성특정암, 상피내암, 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환, 부인과질환, 골절·골다공증 또는 교통재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제19조【보험금의 지급사유】

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

4. 피보험자가 …계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 입원급여금을 지급

5. 피보험자가 …계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 장기간병자금을 지급

⑥ 제1항 제4호의 경우 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.

(별표1) 보험금 지급기준표

⑷ 입원급여금 (약관 제19조 제1항 제4호)

지급 사유	피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환 또는 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때
지급 금액	3일초과 1일당 계약보험가입금액의 0.2%를 지급 (=4만원/일)

⑸ 장기간병자금 (약관 제19조 제1항 제5호)

지급 사유	피보험자가 보험기간중 심질환·뇌혈관질환, 여성만성질환 또는 골절·골다공증의 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때, 또는 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 이후에 여성특정암, 상피내암 또는 부인과질환으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때
지급 금액	계속 입원일수가 31일, 61일, 91일, 121일이 되었을 때 각각 계약보험가입금액의 5%씩 지급

□ 無□□□□보험 - 無암치료특약 약관

제6조 【보험금의 지급사유】

① 회사는 이 특약의 보험기간중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는

사유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다)에게 약정한 보험금(별표1 "보험금

지급기준표" 참조)을 지급합니다.

2. 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 여성특정암을 제외한 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 ： 암수술급여금을 지급

3. 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암입원급여금을 지급

4.피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암장기간병자금을 지급

5. 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원한 후 생존퇴원 하였을 때 ： 암건강회복자금을 지급

④ 제1항 제3호의 경우 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.

(별표1) 보험금 지급기준표

⑶ 암입원급여금 (약관 제6조 제1항 제3호)

지급사유	피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액	3일초과 1일당 특약보험가입금액의 0.2%를 지급

⑷ 암장기간병자금 (약관 제6조 제1항 제4호)

지급사유	피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액	계속 입원일수가 31일, 61일, 91일, 121일이 되었을 때 각각 특약보험가입금액의 5%씩 지급

□ 無○○○○보험(1종)약관

제11조 【 "입원"의 정의와 장소】상동

제12조 【보험금의 지급사유】

① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는

수익자에게 약정한 보험금(별표1 "보험금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.

4. 피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암입원급여금을 지급

5. 피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때 ： 암간병자금을 지급

(별표1) 보험금 지급기준표

⑷ 암입원급여금 (약관 제12조 제1항 제4호)

지급사유	피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 4일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액	3일초과 1일당 10만원씩 지급

⑸ 암간병자금 (약관 제12조 제1항 제5호)

지급사유	피보험자가 보험기간중 암보장책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적으로 하여 31일이상 계속하여 입원하였을 때
지급금액	계속 입원일수가 31일, 61일, 91일, 121일이 되었을 때 각각 100만원씩 지급

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