현재 실손보험 청구 절차 및 개선 사항

[스칼렛]

231103 (보도참고) 실손보험 청구 전산화 TF회의 개최 (1).hwp

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<붙임 : 주요 QA>

1. 현재 실손보험 청구 절차 및 개선 사항

□ (현재) 실손보험금 청구를 위해 병·의원·약국을 직접 방문하여 서류(진료비계산서·영수증, 세부내역서 등)를 서면으로 발급받은 후,

ㅇ 해당 서류를 보험회사에 방문하여 제출하거나, 우편·팩스·이메일 등으로 보내야 하므로 무척 불편

□ (개선) ①소비자가 진료를 마친 직후 의료기관에 전송을 요청하거나 ②의료기관 방문 필요 없이 모바일 앱 등으로 병·의원·약국에 청구서류 전송을 요청하면,

ㅇ 병·의원·약국이 청구 서류를 보험회사에 전자적으로 전송

2. 1년에 실손보험 청구는 몇 건이 이루어지나?

□ 실손보험은 약 4,000만명(‘22년말)이 가입하여 연간 1억건 이상보험금 청구가 발생

ㅇ 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출하여야 함에 따라, 절차 불편으로 인한 연간 미청구 금액이 3천억원 수준으로 추정됨*

* 소비자단체 설문조사 결과(‘21년 5월) : 보험금 미청구 이유
① 적은 진료금액(51.3%)

② 증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족(46.6%)
③ 보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음(23.5%)

3. 실손청구를 하고 싶지 않은 경우에도 무조건 자동청구가 되는지?

□ 보험계약자 등이 원하는 경우, 그 요청에 따라 요양기관이 실손 청구 서류 등을 전산적으로 보험회사에 전송하는 것임(보험업법 §102의6)

ㅇ 소비자가 원하지 않는 경우에는 자동 청구되지 않음

□ 현행과 동일하게 종이서류로 실손보험을 청구하고 싶은 경우, 전산 청구가 아닌 종이서류로 청구 가능

4. 의원과 약국의 경우 시행시기가 왜 이리 늦는건지?

□ 약 9.8만개의 요양기관과 30여개의 보험사 간 전산시스템 구축을 위해서는 준비시간이 필요

ㅇ 개정된「보험업법」은 ①병원(병상 30개 이상) 약 6천개에 대해서는
1년 후에 시행(‘24.10.25일)하되,

ㅇ ②의원·약국 9.2만개(전체 요양기관의 약 93%)에 대해서는
2년 후에 시행(‘25.10.25일)하도록 규정하였음

□ 차질없는 실손 청구 전산화를 위해 전송대행기관을 지정하여 전산 시스템을 구축한 후,

ㅇ 전국 약 9.8만개의 요양기관(병·의원·약국)에 관련 시스템을 연결하고 전산프로그램을 업데이트 하여야 함

ㅇ 특히, 관련 시스템이 일정수준 갖춰진 중·대형 병원을 우선 추진하고, 의원·약국에는 시스템을 새로이 마련하여 연결해야 하므로 단계적으로 추진할 계획

5. 전송대행기관은 어디로 지정할 예정인지?

□ 시행령에 공공성·보안성·전문성 등을 고려하여 전송대행기관을 규정할 계획이나,

ㅇ 청구전산화 시스템 구축에 소요되는 일정 등을 감안하여 가급적 ‘23년말까지 전송대행기관을 확정할 예정임

□ 참고로 금융위는 보험업법 개정시 국회 논의과정에서 의료계가 반대하는 심평원을 전송대행기관으로 지정하지 않고 보험개발원을 염두에 두고 있다는 점을 밝힌 바 있음

□ 앞으로 전송대행기관 최종 확정 과정에서 의료계, 보험업계 등 유관기관과 긴밀히 소통·협의해 나갈 계획

6. 향후 의료계, 보험업계 등과 어떻게 논의할 예정인지?

□ 실손 청구 전산화는 요양기관과 보험회사 간 전산시스템 연결이 필요하므로 이해관계자의 긴밀한 협력 필요

□ 보험업법 개정 과정에서 세부방안에 대해 여러 의견이 개진되었으나, 디지털플랫폼정부위원회, 국회 심의 등의 과정에서 심도있는 논의를 통해 현재 방안*이 마련된 만큼,

* 1) 전송대행기관 지정시 심평원을 제외하고, 공공성·보안성·전문성을 고려하여 기관을 지정하기로 합의

2) 의료·보험업계가 참여하는 위원회를 구성하여 청구 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 논의하기로 함

ㅇ 향후에도 여러 이해관계자들이 국민 편의를 위한 실손 청구 간소화에 적극 협조할 것으로 기대