해리슨 내과학 종양질환 1. 암환자에 대한 접근법

[문형철]

Approach to the patient with cancer

암환자에 대한 접근법은 많이 달라야 한다. 

좀더 진지하고 공감하고 일방적 지시보다는 대화와 치료적 협상을 통해 동기부여를 ..

국립암센터 통계자료 추가

panic bird...

암으로 진단받은 환자의 약 2/3은 현재 가용한 치료기술들(수술, 방사선요법, 화학요법 및 생물학적 제제)을 사용함으로써 완치가가능하다. 그럼에도 불구하고 환자들은 암이라는 진단을 지금까지 경험하였던 가장 충격적이고 변혁적인 것으로 받아들이고 예후와 상관없이 암진단 자체만으로도 자아상(self image)을 바꾸며 가정과 직장에서의 역할에 변화를 초래한다. 

췌장암과 울혈성 심부전이 나타나기 시작한 대동맥 협착증 환자의 예후는 비슷하다(생존기간 중앙값 8개월).  하지만 대동맥 협착증 환자는 계속 정상적으로 활동할 수 있으며, 단지 하나의 장기에 부분적으로 이상이 있을 뿐이지 자기 자신은 완전히 정상인으로자아상을 유지할 수 있다. 그와 대조적으로 췌장암 환자는 자아상이 완전히 바뀌고 췌장암 진단에 대해 알고 있는 가족이나 타인에게 다르게 인식된다. 그 이유는 암세포가 신체 어느부위나 공격할 수 있고, 침윤할 수 있으며, 모든 통증과 고통은 암의 악화를 의미할 수 있기 때문이다. 암은 세포와 각 장기간에 조화로운 조율관계가 깨지는 질환이다. 

일반적으로 많은 세포들이 모여 장기를 형성하면서 서로 협력하도록 프로그램되어 있다. 많은 질병들이 전문화된 세포들이 자신의임무를 제대로 수행하지 못하기 때문에 발생한다. 그러나 암은 세포의 기능부전에서 한단계 더 큰 장애가 있는데, 암세포는 주어진 전문적 기능을 수행하지 못할뿐 아니라 더 나아가 마음대로 활동을 한다. 즉 암세포는 진화재연설(recapitulation of evolution)에 있어 정상세포에 비해 유리한 입장을 취하기 위해 자연변이성(natural mutability)과 자연도태(naturla selection)를 이용해 정상세포와 생존 경쟁을 한다. 이러한 암세포의 배신적인 행동의 결과로 암환자는 자신의 신체로부터 배신당했다고 느끼게 되며 단지 신체 일부가 병든 것이 아니라 자신 전체가 병에 걸렸다는 느낌을 가진다. 

문제의 중요성

전체적으로 암을 일으키는 가장 유의성있는 위험인자는 연령으로 모든 암환자의 2/3이 65세 이상이다. 암 발생수는 연령별 분류의 각 구간마다 3배, 4배, 5배 만큼 증가한다. .. 종합적으로 볼때 미국에서 남자는 평생 살아가는 동안 언젠가는 암이 발생할 수 있는 확률이 44%, 여자는 38%의 발생위험을 갖고 있다. 

한국의 통계

암은 심장병에 이어 두번째로 흔한 사망원인이다. 1950년 이후 미국에서 심장병에 의한 사망은 45% 감소하였고 계속 감소추세다. 암은 85세 이상에서 심장병을 제치고 사망률 1위에 올라섰다. 

대한민국 통계 암발생 현황

갑상선 암 -> 위암 -> 대장암 -> 폐암 -> 유방암 -> 간암 -> 전립선 암의 순으로 많이 발생.

남자의 경우 : 위암 대장암 폐암 간암 전립선 암의 순

여자의 경우 : 갑상선 암 유방암 대장암 위암 폐암의 순

한국 통계의 암 사망율 1위는 폐암

암의 생존율

암의 병기별 생존율

암 진행 정도	설명
국한 (Localized)	암이 발생한 장기를 벗어나지 않음
국소 진행 (Regional)	암이 발생한 장기 외 주위 장기 , 인접 조직 , 또는 림프절을 침범
원격 전이 (Distant)	암이 발생한 장기에서 멀리 떨어진 다른 부위에 전이
진행 정도 모름 (Unknown)	병기정보를 확인할 수 없는 경우

암 생존율 국제비교( 한국 - 미국 - 캐나다 - 일본)

암 진단

암의 진단은 침습적 조직생검에 의존함. 조직생검을 하지 않고 암진단을 내려서는 안됨. 비침습적 진단검사만으로 암으로 확진하는 것은 불충분함. 

암의 범위와 예후의 확정

암을 진단한 후 환자 관리에 있어서 가장 우선적으로 해야 하는 것은 병의 진행범위를 확인하고 환자에게 알려주는 것임. 이상적으로 종양이 증상발생 전이나 선별검사 과정에서 진단 되는 것임. 이런 환자는 대다수 치유가 가능함. 그러나 대다수의 암환자는 종괴에 의한 증상 또는 종양에서 생성된 호르몬이나 시토카인의 생산과 관련된 변화에 의해 암과 관련된 증상이 나타나 진단받게 됨. 

대부분의 암에서 병의 범위는 다양한 비침습적 및 침습적 진단검사나 시술에 의해서 평가됨. 이러한 과정을 시기결정(staging)이라고 함. 시기 결정에는 임상적 시기결정과 병리학적 시기결정 두가지가 있음. 임상적 시기결정은 진찰, 방사선사진, 동위원소주사, 컴퓨터 단층촬영, 기타 영상검사를 근거로 함. 병리학적 시기결정은 수술중 촉진, 주변 림프절 또는 종양 인접 조직의 절제, 암확산시 흔히 침범되는 장기의 시진과 생검을 포함하는 외과적 시술과정에서 얻어진 정보로 결정함. 

시기결정으로 얻어진 정보는 암의 범위가 국한성인지, 원격범위는 아니고 원발 장기의 외측부위에만 확산되어 있는지 또는 원격부위로 전이되었는지를 정하는데 사용됨. 가장 널리 사용되는 시기결정 체계는 internal union against cancer 와 american joint committee on cancer에서 제정한 TNM(종양, 림프절, 전이) 체계임. TNM 분류는 해부학에 근거한 체계인데 원발 종양 병터의 크기(T1-4, 숫자가 클수록 크기가 큰 종양임), 림프절 침범여부(N0-N1), 전이 병의 유무(M0-M1)에 기초하여 종양을 분류함. 예) T2N0M0

백혈병, 골수종, 림프종과 같은 조혈종양은 해부학적 이유로 시기분류를 할 수 없음. 이들 종양에서는 다른 예후인자들이 확인됨. 

암치료 결과에 두번째로 중요한 결정요소는 "환자의 생리적 예비력"임. 암이 발생하기 전부터 침상에만 누워만 있었던 환자는 활동에 지장이 없는 환자보다 같은 시기라도 예후가 훨씬 나쁨. 생리적 예비력에 따라 암과 그에 대한 치료로 인해 발생하는 생리적 스트레스를 환자가 어떻게 대처할 것인가가 결정됨. 

카르노프스키 활동지수(Karnofsky 활동지수)나 Eastern cooperative oncology group 활동지수(ECOG)

점차적으로 종양의 생물학적 특성과 예후가 깊은 관련을 보이고 있음. 특정 종양유전자, 약물내성 유전자, 세포자멸사 관련 유전 및 전이와 관련된 유전자의 발현이 치료반응과 예후에 영향을 미치는 것으로 알려져 있음. 특정 세포유전 이상의 유무가 생존기간에 영향을 미칠 수 있음. 증식세포 핵항원(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)같은 증식 관련 표지자 발현으로 평가했을 때 성장분율(growth fraction)이 높은 종양이 성장분율이 낮은 종양보다 더 공격적으로 행동함. 종양자체의 연구로부터 얻은 정보가 치료절정에 점점 더 영향을 미치게 될 것임. 약물대사와 관련된 숙주 유전자가 특정치료에 의한 안정성과 효과에 관여되기도 함. 

암치료 계획의 수립

병 범위와 예후에 대한 정보 그리고 환자의 바램에 의해 치료접근을 치유목적인지 고식적(paliative)목적인지를 결정해야 함. 

국소진행 유방암, 두경부암 등은 근치적인 외과치료전에 화학요법 또는 화학요법과 방사선요법 병용요법을 시행함으로써 치료결과를 향상시킬수 있음. 병용요법이 계획된 경우에는 종양내과 전문의, 방사선 종양 전문의 및 외과의 간의 협진이 매우 중요함. 때때로 화학요법과 방사선 요법을 순차적으로, 어떤 경우에는 동시에 시행하는 것이 필요함. 외과수술은 다른 치료법에 선행할 수도 있고 뒤따를 수도 있음. 

숙련된 의사는 근치적 치료가 불가능한 환자에게도 많은 것을 제공할 수 있음. 흔히 환자를 치유시킬 수 없다는 죄책감과 좌절감 그리고 분주한 일정으로 인해 의사는 단지 고식적치료만 받고 있는 환자와 함께하는 시간을 많이 갖지 못함. 그러나 이를 극복하여야 함. 증상을 경감시키는 약제를 투여하는 이외에도 환자의 손을 잡고 정기적 진찰을 계속하며, 대화하는 시간을 갖는 것만으로도 환자에게 편안함을 줄 수 있다는 것을 명심해야 함. 

암치료와 치료 합병증의 관리

암치료법은 독성이 동반되므로(85장) 환자치료는 병으로 인한 그리고 암의 치료에 따른 합병증에 모두 관심을 가져야할 뿐만 아니라 암과 관련된 복잡한 정신사회적 문제까지 고려하여야 함. 근치적 요법의 짧은 치료기간에는 일시적으로 환자의 기능상태가 저하될 수도 있음. 그러나 치료기간에는 일시적으로 환자의 기능상태가 저하될 수도 있음. 그러나 치료목표가 증상완화일 경우에는 치료로 인한 독성은 없어야 할 것임. 

항암치료의 가장 흔한 부작용은 구역과 구토, 호중구 백혈구 감소성 발열 및 골수억제다. 현재 항암치료의 급성 독성을 최소화하기 위한 여러가지 치료방법들이 있음. 암치료 경과중에 발생한 새로운 증상은 그렇지 않은 것으로 판명될때까지 항상 가역적으로 가정해애 함. 식욕부진, 체중감소 및 활달 등의 증상을 재발 또는 진행종양으로 인한 것이라 단정하여 환자는 치료가능한 병발성 쓸개염증으로 죽을 수도 있음. 장 폐쇄 역시 진행성 종양때문이 아니라 가역적 장유착에 의할 수도 있음. 때로 드문 병원체에 의한 전신감염은 암요법에 관련된 면역억제의 결과일 수도 있음. 암치료와 합병증치료에 사용되는 어떤 약물은 전이병처럼 보이는 중추신경계 증상을 야기할 수 있고 항이뇨 호르몬 부적절 분비증후군같은 부신생물 증후군과 유사할 수도 있음. 따라서 확진할 수 있도록 노력해야 하며, 필요하다면 조직의 재생검까지 필요할 수도 있음. 

암치료에서 가장 중요한 요소는 치료반응을 평가하는 것임. 모든 병부위를 날짜별로 흐름도에 실측하고 기록하는 주의깊은 진찰이외에 치료반응 평가는 시기결정시 이상 소견을 보인 영상검사를 주기적으로 반복시행하는 것이 필요함. 영상검사가 정상화되었다면 병리학적 기준에 의한 완전반응을 증명하기 위해 이전에 침범된 조직의 재생검을 실시함. 

완전반응 - 병의 모든 증가가 없어진 것

부분 반응 - 모든 측정가능 병터의 수직직경의 곱의 합이 50% 이상 감소. 또는 30%감소된 경우도 부분반응으로 봄. 

진행 병 - 모든 측정 가능 병터의 수직직경의 곱의 합이 25%를 초과 증가 또는 새로운 병터의 출현으로 정의하고 있음. 

안정성 병 - 이들 상기 진단기준에 해당되지 않는 종양의 성장이나 축소. 

종양표지자는 어떤 종양에서는 환자관리에 매우 유용하게 사용할 수 있음. 치료반응을 확실하게 평가하는 것은 어려울 수 있음. 그러나 어떤 종양에서는 혈청이나 소변에서 측정할 수 있는 종양표지자를 생산하고 특정환자에서 이들 표지자의 상승이나 감소는 일반적으로 종양부하의 증가 또는 감소와 관련되어 있음. 

유용한 종양 표지자

1. 호르몬 

1) 사람융모생식샘자극 호르몬 - 임신영양모세포 병, 생식샘 배아세포 종양.. 임신시 증가할 수 있음

2) 칼시토닌 - 갑상샘 수질암 

3) 카테콜라민 - 갈색 세포종

2. 암태아 항원

1) 알파태아 단백 - 간세포암, 색식샘, 배아세포 종양 -- 간경화, 간염에서 증가할 수 있음

2) 암배아 항원 - 결장, 췌장, 폐, 유방, 난소의 생암종 -- 췌장염, 간염, 염증장병, 흡연에서 증가할 수 있음.

3. 효소 

1) 전립샘 산성 인화분해효소 - 전립샘암 -- 전립샘염, 전립샘 비대에서 증가

2) 신경세포 특이 에놀라아제 - 폐 소세포암, 신경모세포종

3) 젖산 탈수소효소 - 림프종, 유윙육종 --- 간염, 용혈빈혈에서 증가

4. 종양관련 단백

1) 전립샘 특이항원 - 전립샘암 -- 전립샘염, 전립샘 비대에서 증가함

2) 단세포군면역글로불린 - 골수종 -- 감염에서 증가함. 

3) CA-125 - 난소암, 림프종 -- 월경, 복막염, 임신에서 증가함

4) CA19-9 - 결장암, 췌장암, 유방암 -- 췌장염, 궤양 결장염에서 증가함

5) CD 30 - 호지킨 병 역형성 큰세포 림프종

6) CD 25 - 털세포 백혈병, 성인 T세포백혈병/림프종

우울증을 인식하고 치료하는 것이 암환자 치료의 중요한 요소임. 암환자에서 우울증의 발생수는 25%정도이고 쇠약이 심하면 더욱높을 수 있음. 환자에서 적어도 2주동안 우울한 기분, 불쾌감, 쾌락에 대한 흥미상실이 있으면 진단이 가능함. 그외 식욕변화, 수면문제, 정신운동 지연 또는 초조, 피로감, 죄책감 또는 무능감, 집중불능 및 자살관념 중 3개이상의 증상이 있으면 문제임. 

이런 환자들에게는 플루옥세틴(fluoxetine 10-20 mg/day), 세르트랄린(sertraline 50-150mg/day) 또는 파록세틴(paroxetine 10-20mg/day)같은 세로토닌 재흡수 억제제나 아미트립틸린(amitriptyline 50-100mg/day) 또는 데시프라민(desipramine 75-150mg/day)같은 삼환계 항우울제로 치료해야 함. 반응이 나타나기까지 4-6주가 걸림. 효과적 요법은 증상소실 후 적어도 6개월까지 지속되어야 함. 

많은 환자들이 대체의학을 선택함. 이런 대체의학을 찾는 사람들은 흔히 고학력자들이고 병 경과의 초기일지도 모름. 근거가 빈약한 접근법은 보통 입증되지 않은 일화에 근거하여 팔리고 있으며 환자에게 도움이 되지 않을 뿐 아니라 해로울 수도 있음. 

장기추적조사/ 후기 합병증

치료종결시 종양의 원발 부위를 보통 방사선 촬영술이나 영상기술로 재평가하고 지속되는 이상은 생검을 시행함. 만약 병이 지속되면 다학제 팀이 새로운 구제 치료계획을 세워야 함. 만약 환자가 최초치료로 무병(disease -free)상태가 되었다면 병 재발에 대해 정기적 추적조사를 함. 추후관리에 대한 가장 적절한 지침은 아직 확립되지 않음. 일반적으로 첫 6-12개월은 매월, 그후 1년간은 격월, 그 다음 1년은 3개월마다, 그후 1년은 4개월마다. 그다음은 6개월 그후에는 매년 시행함. 

시간이 갈수록 원발암의 재발 가능성은 낮아짐. 

지지가료

많은 면에서 암치료의 성공은 지지가료의 성공에 달려있음. 암의 증상조절과 치료에 실패하면 환자들이 치유요법을 포기할지도 모름. 지지가료는 삶의 질을 결정하는데 중요한 요소임. 

통증 암

암환자에게서 통증은 25-50%에서 진단 당시 통증이 있고, 33%에서 치료와 관련된 통증이 생기고, 75%는 진행질환으로 통증이 있음. 약 70%에서 통증은 종양자체에 의해(뼈, 신경, 혈관 또는 점막의 침습이라든 지 속빈내장 또는 관의 폐쇄)에 의해 발생함. 약 20%에서 통증은 외과적이나 침습적인 내과시술, 방사선에 의한 손상 또는 화학요법에 의한 손상에 의해 야기됨. 10%에서 통증은 암이나 암치료와 관련이 없음. 

통증에 대한 평가는 통증의 병력, 부위, 특성, 시간적 특성, 유발인자와 경감인자 그리고 강도에 대한 세밀한 조사가 필요함. 

구역암

환자에서 구토은 보통 화학요법으로 야기됨. 구토 강도는 암치료에 사용되는 약제로 예측할 수 있음. 유해자극에 대한 발생시간에 따라 3가지 형의 구토가 있음. 가장 흔한 유형인 급성구토는 치료 24시간 이내에 발생함. 지연성 구토은 항암치료후 1-7일에 발생하는데, 이것은 드물지만 보통 시스플라틴(cisplatin) 투여후에 발생함. 예기성 구토(anticipatory emesis)는 화학요법 투여전에 발생하는데 이전 화학요법 투여와 연관된 시각 및 후각 자극에 대한 조건반응으로 나타남. 

급성구토는 .. 연수의 화학수용기 방아쇠 영역, 대뇌피질 및 말초적으로 장관에서의 신호들이 활성화되어 연수의 구토중추를 자극하게 되고 분비와 근육수축 활동을 조정하는 운동중추를 자극하여 구토를 일으킴. 도파민, 세로토닌, 히스타민, 아편유사체 및 아세틸콜린 수용체를 포함한  다양한 수용체들이 관여함. 세로토닌 수용체 대항제인 온단세트론(ondansetron)과 그라니세트론(granisetron)이 심한 구토유발성 약제에 대해 가장 효과적인 약제임. 가격이 비쌈. 

진통 사다리처럼 진토요법도 상황에 맞게 시행해야 함. 경도 및 중등도 구토 유발성 약제에 대해서는 프로클로르페라진 5-10mg을경구 또는 25mg을 직장으로 투여하는 것이 효과적임. 화학요법 전에 이 약제를 투여하면 효능이 증가될 수 있음. 덱사메타손 10-20mg을 정맥주사해도 효과적이고 프로클로르페라진의 효능을 높일 수 있음. 

시스플라틴, 메클로로에타인, 다카바진 및 스트렙토조신(streptozocin)같은 고도의 구토 유발성 약제를 투여하는 경우 약제의 병용치료가 효과가 좋고 투여를 치료 6-24시간 전에 시작해야만 함. 치료전날에 온단세트론을 경구로 매 6시간마다 8mg을 투여하고 치료 당일에 온단세트론 정맥주사와 함께 덱사메타손 20mg을 치료전에 정맥주사하는 것이 효과적인 요법임. 

지연성 구토는 치료로 인한 장염증과 관련이 있을 수 있고, 경구 덱사마테손과 고용량에서 세로토닌 수용체를 차단하는 도파민 수용체 대항제인 메토클로프라마이드를 경구투여하면 조절될 수 있음. 

예기성 구토를 에방하는 가장 좋은 방법은 조건반응이 일어나지 않도록 예방하기 위해 요범의 초기주기에 구토를 조절하는 것임. 실패하면 치료전날 예방적 진토제를 쓰는 것이 도움이 될 수 있음. 행동수정이 효과적인지 임상시험 중임. 

삼출 - 흉막염, 복막염, 심장막염

액체액이 가슴막공간, 심장막 또는 복막에 비정상적으로 축적될 수 있음. 무증상의 악성 삼출액은 치료를 요하지 않을수도 있음. 증상이 있는 삼출액이라도 전신요법에 반응하는 종양에서 발생한 경우는 일반적으로 국소치료가 필요하지 않고 기저 종양에 대한 치료로 치료한다. 전신요법에 반응하지 않는 종양에서 발생한 삼출액은 환자의 여명이 적어도 6개월 이상인 경우 국소치료가 필요할  수 있음. 

종양으로 인한 가슴막 삼출액에는 악성세포가 있을 수도 있고 없을수도 있음. 폐암, 유방암 및 림프종이 악성 가슴막 삼출액의 약 75%를 차지함. 이들 삼출액의 특징은 보통 삼출액/혈청 단백비가 0.5이상 또는 삼출액/혈청 젖산탈수소효소 비가 0.6이상으로 판단된다. 증상이 있으면 먼저 흉강천자를 먼저 시행함. 대부분의 경우 증상의 개선은 1개월이내에 나타남. 증상이 2주이내 재발하면 흉부관 배액이 필요함. 유출속도가 24시간에 100mL미만이 될때까지 삼출액을 흡인함. 

블레오마이신(bleomycin) 60unit 또는 독시사이클린(doxycycline) 1mg을 5%포도당 50mL에 용해시켜 흉부관을 통해 주입한 후 흉부관을 결찰함. 

증상이 없는 심장막 삼출액은 보통 심장막에 창을 만들어주거나 심장막을 박리하여 치료함. 

악성 복수가 있는 경우 보통 소량씩 반복해서 복수천자해 줌. 

영양

암과 암치료로 인해 충분한 영양소 섭취가 부족하여 체중감소와 중간대사변경이 야기될 수 있음. 이러한 영양부족의 유병률은  암 악액질에 대한 정의의 변동때문에 추정하기 저렵지만 대부분의 진행 암 환자는 체중감소와 식욕감소를 경험함. 

영양실조가 있으면 암치료는 대체적으로 독성이 더욱 심하고 효과적이지 못하므로 중요한 문제임. 위장환의 흡수기능에 영향을 미치는 어떤 병리변화가 없다면 비경구적 보조영양보다 튜브영양이나 경구적 보조영양이 더 낫다. 그러나 관과 관련된 위험이 이점을 능가할 수 있음. 

정신사회적 지지

치료받고 있는 환자들은 두려움, 불안, 그리고 우울감을 경험함. 수술로 인한 변형과 탈모때문에 자아상은 흔히 심각하게 손상을 받음. .. 미용, 시간보내기, 가족관계, 성기능 장애 등에 대해 건강관리팀은 세밀하게 관리해야 함. 

사망과 임종암

암환자에서 가장 흔한 사망원인은 감염(순환 부전의 초래), 호흡부전, 간부전 그리고 신부전임. 장폐쇄로 인해 기아쇠약과 기아에 이르게 될 수 있음. 중추신경계 병으로 경련, 혼수 및 중추성 호흡저하가 초래될 수 있음. 환자의 약 70%에서 임종 전에 호흡곤란이 발생함. 

[문형철]

의학적 탐구에 대한 진지한 호기심
인간의 고통에 대한 진지한 호기심, 탐구심을 충족하는데 최고의 공부가 암치료인듯 하다...

[정혜]

감사합니다

[이영호]

1. 평생 암 발생확률 : 남 44%, 여 38% 2/3가 65세이상.(남 : 위 대장 폐 간 전립선, 여 : 갑상선 유방 대장 위 폐)
- 사망 : 폐암, 간암, 위암, 대장암, 췌장암, 담도암, 유방암.....
2. 암의 임상병기 : clinical (영상의학적), pathological(조직학적 : 반드시)
- T(tumor size), N(림프노드), M(전이/폐와 뼈로의 전이가 잦음)
3. 암치료의 계획은 치유목적인지 고식적(paliative)목적인지를 결정.
- 수술, 항암요법(2-3주 간격으로 6-8싸이클/ 부작용은 mucositis, 골수억제, malnutrition) , 방사선치료(주 5일동안 6-8주 치료로 총 30-40회)
* detactable size : 1 cm, but seeding 가능

[이영호]

4. 카르노프스키 활력지수로 항암 dose 결정(100점-0점)
- 70-50점은 unable work
- 30점은 admission권유
5. 종양 표지자는 치료 경과에 대한 f/u 약 20여가지.