창상봉합술 치료비(1일1회한) 특별약관

[너구리]

2-5. 창상봉합술 치료비(1일1회한) 특별약관

무배당 삼성화재 운전자보험 안심동행 플러스 1종(연만기·납입면제형)·2종(연만기·일반형) 2302.5

2023년 11월 1일부터 적용

삼성화재 운전자보험약관자료

ZPB201161_0_20231101_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해 또는 질병으로 아래에 정한 창상봉합술을 받은 경우 각 보장별 1일 1회, 총 연간 3회에 한하여 아래에 기재된 지급금액을 창상봉합술 치료비(1일1회한) (이하 「창상봉합술 치료비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하 여 창상봉합술을 받은 경우, 진단서 및 진료비세부내역서 등을 통해 이 특별약관에서 정한 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 치료에 포함하여 보장합니다.

<예시안내>

자동차보험 또는 산재보험 등 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 창상봉합술 치료를 받은 경우에도 보장하는 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 창상 봉합술 치료비를 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (창상봉합술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「창상봉합술(3/5cm미만,급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사 또 는 치과의사의 면허를 가진 자(이하 「의사」라 하며, 한의사는 제외합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병 관련6]급여 창상봉합술(3/5cm미만) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다

② 이 특별약관에서「창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하여 치료 가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기 관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련 3]급여 창상봉합술 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

③ 이 특별약관에서「안면부 창상봉합술(급여)」이라 함은 병원 또는 의원의 의사에 의하 여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 (의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질 병관련4]급여 창상봉합술(안면부) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

④ 이 특별약관에서「안면부 창상봉합술(단순봉합 제외,급여)」이라 함은 병원 또는 의원 의 의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하 여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 의사의 관리 하에 [별표-상해및질병관련5]급여 창상봉합술(안면부, 단순봉합제외) 대상 수가코드에서 정한 진료행위로 치료를 받은 경우를 말합니다.

⑤ 제1항 내지 제4항의 창상봉합술은 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는 「건 강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따 르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비 급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에 서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는 창상봉합술 시행 당시의 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는 창상봉합술 해당 여부를 다시 판 단하지 않습니다.

⑦ 제1항 내지 제4항의 창상봉합술은 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)” 필수 기재), 진료기록부, 수술증명서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 의원에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(연만기,납입면제형)을 가입한 피보험자가 무배당 삼성화재 운전자보험 안 심동행 플러스(2302.5) 1종(연만기,납입면제형) 및 2종(연만기,일반형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우 에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(연만기,일반형)으로 가입한 경 우 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외 합니다

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https://www.samsungfire.com/publication/pdf/ZPB201161_0_20231101_file1.pdf?X-SFMI-INTLOG=N41014-004607^^Y^^^^^^^^^^^^^^^^^