10대 골절수술비보장 특별약관(보험금의 지급사유)

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2025-07-07

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 71. 10대 골절수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관 의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써【별표28(10 대골절분류표)】에서 정하는 10대골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 보험 수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 10대골 절수술비로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 하나의 상해로 두 종류 이상의 10대골절수술을 받거나 같은 종류의 10대골절수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 10대골절수술비만을 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자 의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과 의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」 라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2.  제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란 하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료 기관에서 행한 것에 한합니다.

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기 술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전 성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체 에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩 니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니 다. ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임 술 후 가임목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강 경검사(腹腔鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제1절 일반조항 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하 지 않습니다.

① 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 보험금을 지 급합니다)

② 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특 별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미 경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단 서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 (처방조제비) 등)

③ X-ray 등 검사결과지

④ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단 을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료 기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외 의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1 절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용 형)으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제 27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면 제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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