쌍거풀 수술비, 실손보험 적용 기준

[슈바 (박병규)]

최수영의 보험법률] 쌍거풀 수술비, 실손보험 적용 기준

김씨는 왼쪽 눈에 대해 노인성 안검내반증을 진단받았다. 안검내반증은 눈꺼풀 테두리가 안으로 말려들어가 속눈썹이 안구 표면을 지속적으로 자극하는 상태를 말한다. 눈을 깜박일 때마다 까만 눈동자에 상처를 입혀 눈을 자주 비비고 눈물을 잘 흘리며 눈이 부신다. 증세가 지속되면 각막염, 각막 궤양이 발생할 수 있고, 심해지면 시력 장애까지 초래할 수도 있다.김씨는 두 눈에 대해 상안검교정술을 받고 진료비로 150만원을 지급했다. 상안검안교정술은 흔히 말하는 윗쌍거풀 수술이다. 김씨는 왼쪽 눈만 노인성 안검내반증이었음에도 불구하고 왼쪽 눈 외에 오른 쪽 눈에도 같은 수술을 했다. 왼쪽 눈과 균형을 맞추기 위해 오른쪽 눈에도 쌍꺼풀 수술을 받은 것이다. 이후 김씨는 수술비 150만원에 보험회사에서 청구했으나, 보험회사는 보험금 지급을 거절했다. 쌍거풀 수술은 모두 외모개선 목적 치료에 해당하고, 외모 개선 목적 치료는 실손의료보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 이유에서다. 김씨는 해당 수술비를 모두 지급받을 수 있을까.

김씨가 가입한 실손의료보험약관에선 외모를 개선할 목적으로 치료를 받은 경우에는 보상하지 않는 것으로 정하고 있다. 그리고 해당 약관상 쌍꺼풀수술은 외모개선 목적 치료의 하나에 해당한다고 돼 있다.

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일전에 최수영변호사님과 영상으로 다뤘던 내용입니다. ^^;

https://youtu.be/6m0ZMSoUG7U

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