자궁경부무력증은 진단 코드(O34.3vsN88.3)를 받고 자궁경부 원형결찰술을 한 경우 실손의료비를 받을 수 있는지 여부

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자궁경부무력증은 진단 코드(O34.3vsN88.3)를 받고 자궁경부 원형결찰술을 한 경우 실손의료비를 받을 수 있는지 여부 

보영소 | 자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부[(O34.3vsN88.3), (맥도날드 수술, 자궁경부 원형결찰술 등)] - Daum 카페

(판단기준) 자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부 (1).hwp

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◈자궁경부무력증의 임신출산 면책약관 해당 여부
-(결정례 2025-2호)임신 중 자궁경부무력증 진단으로 수술 및 입원 치료를 받은 경우

분쟁 개요

▹(금융소비자 주장)임신 중 자궁경부무력증을 진단받아 관련 수술 및 입원 치료 후 실손보험금 등을 청구하였는데, 보험회사가 면책약관을 적용하여 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하고, 임신 여부에 따라 자궁경부무력증의 보상 여부가 달라진다는 사실도 설명받지 못했습니다. ▹(보험회사 주장)피보험자(보험대상자)가 진단받은 ‘임신 중 자궁경부무력증’은 질병분류번호(KCD) 상 O코드(O34.3)로 분류되므로, 임신출산 면책약관이 적용되는 사항이어서 관련 보험금을 부지급하였습니다. ▹(임신출산 면책약관)회사는 한국표준질병사인분류(KCD)에 있어서 아래에 해당하는 손해는 보상하지 않습니다. 1.정신과질환 및 행동장애(F04~F99) 2.여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98) 3.피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원·수술한 경우(O00~O99)

1. 자궁경부무력증이란


자궁경부무력증은 자궁경부(자궁의 입구)가 조기에 열려 유산(조산)을 유발하는 질환으로, 임신 중에 진단되며 임신 기간이 아니면 자각증상이나 부작용이 없어 진단이 어려운 질환입니다. 동 질환은 전체 분만 사례 중 0.05~2% 정도로 발생하며, 임신 여부에 따라 O코드(O34.3, 임신 중) 또는 N코드(N88.3, 비임신 중)로 진단됩니다.



2. 분쟁의 배경 – 면책약관 해당 여부 및 설명의무 대상 여부


보험약관에서 피보험자의 임신, 출산, 산후기로 인해 보험금 지급사유가 발생한 경우 보험금을 지급하지 않도록 규정하고 있는데, 임신 중 자궁경부무력증이 위의 면책약관에 해당되는지가 불분명하여 분쟁이 종종 발생하고 있습니다.


또한, 질병분류번호(KCD) N88.3에 해당되는 자궁경부무력증(비임신 중)을 약관에서 보장토록 규정하고 있는 경우, 임신 여부에 따라 보험금 지급 여부가 달라지게 되는데 ‘임신 여부에 따라 자궁경부무력증의 보상 여부가 달라진다는 사실’이 설명의무 대상인지 여부와 관련한 부수 쟁점도 존재합니다.




3. 분쟁사례에 대한 판단기준


임신출산 면책약관의 취지는 임신, 출산시 노출되는 위험이 현저히 증가하는 점을 고려하여 보장 대상에서 제외하는 것으로 이해되므로, 동 면책약관은 임신이 원인이 되어 통상 발생하는 질병(임신성 고혈압 등)에 대해 보험금을 부지급하는 것으로 해석해야 합니다.


이에 비추어볼 때, 자궁경부무력증은 임신 중 비로소 문제가 되는 질병이기는 하나, 발병 원인이 자궁경부의 선천적 이상 또는 외부적 손상, 호르몬의 영향 등으로 알려져 있어 ‘임신’ 자체를 발병 원인으로 보기는 곤란하며, 유병률이 0.05~2%에 불과하여 임신 중 통상 발생하는 질병으로도 보기 어려워 면책약관 대상 질병으로 볼 수 없습니다.


아울러, 임신 여부에 따라 보험금 지급 여부가 달라진다는 사실은 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항으로 보기 어려워 보험회사는 관련 약관에 대해 설명의무를 이행하여야 합니다.

4. 분쟁판단기준 요약


임신 중 자궁경부무력증은 진단 코드(O34.3vsN88.3)와 무관하게 임신출산 면책약관이 적용되는 질환으로 볼 수 없어 특별한 사정이 없는한 관련 치료(맥도날드 수술, 자궁경부 원형결찰술 등)를 받은 경우 보험금 지급 대상이며, 설령 면책약관에 해당된다고 하더라도 ‘임신 여부에 따라 자궁경부무력증의 보상 여부가 달라진다는 사실’은 설명의무 대상에 해당되어 설명의무 이행여부를 확인할 필요가 있다는 것이 법원 및 금융분쟁조정소위원회의 해석입니다.




대전지법 2020나104253, 대구지법 2014나305291, 서울중앙지법 2009가합79519, 부산지법 2007가단41269 판결 등


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보영소 | 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상[N88.3 : 자궁경부의 무력증, 자궁 근종] - Daum 카페






서울중앙지법 2009가합79519, 부산지법 2007가단41269 판결 등




대법원 2013다91474, 2003다7302, 98다62909 판결 등




서울중앙지법 2016나30783 판결 등

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