스크랩 기왕증을 이유로 지불거절한 사안에 대해 의료보험 처리 후 의료보험공단에서 구상청구하였다면 그 기준은?

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기왕증을 이유로 지불거절한 사안에 대해 의료보험 처리 후 의료보험공단에서 구상청구하였다면 그 기준은?

- 손해배상청구소송상 확정된 기왕증 기여도는 소송당사자가 다른 소송에서 동일한 효력이 없음 -

상법 제682조는 제3자의 불법행위로 발생한 손해를 대위변제한 보험자는 그 지급한 금액 한도 내에서 제3자에 대한 보험계약자 또는 피보험자의 권리를 취득한다고 규정한다.

따라서 피해자인 피보험자의 치료비가 피해자의 기왕증 뿐만 아니라 피해자의 과실이나 당해 교통사고가 경합하여 발생한 경우 그 치료비를 지급한 보험자는 자신의 부담분을 초과한 부분에 대한 금액을 자동차보험자에게 청구할 수 있다.

다만, 치료비 중 자동차보험자에게 청구할 수 있는 범위와 관련 당해 치료비의 원인이 다수이므로 치료비 전액을 청구할 수는 없는 것이고, 당해 교통사고에 있어 가해자의 과실비율과 사고 기여도에 해당하는 금액에 한정될 것이다.

그렇다면, 동일한 사고에 대한 피해자의 자동차보험자에 대한 손해배상청구소송에서 확정적으로 적용되었던 기왕증 기여도를 구상금청구소송에서 그대로 적용할 수 있느냐에 대해 다음 사건 사례에서는 소송 당사자가 다른 만큼 반드시 다른 소송에서와 동일하게 기왕증 기여도를 적용해야만 하는 것은 아니라는 것이다.

따라서 다음 사건 사례의 경우 동일한 기왕증 관련 피해자의 자동차보험자에 대한 손해배상청구소송에서 기왕증 기여도 50%가 적용되었더라도, 의료보험자의 자동차보험자에 대한 구상금 청구소송에서의  기왕증 기여도를 반드시 50%를 적용하여야 하는 것은 아니므로,  75%로 판단하여 적용하였다.

그렇다면, 다음 사건 사례에서 위의 내용을 중심으로 살펴 보자.

* 참고 법령

상법 제682조 (제삼자에 대한 보험대위)

손해가 제삼자의 행위로 인하여 생긴 경우에 보험금액을 지급한 보험자는 그 지급한 금액의 한도에서 그 제삼자에 대한 보험계약자 또는 피보험자의 권리를 취득한다. 그러나 보험자가 보상할 보험금액의 일부를 지급한 때에는 피보험자의 권리를 해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 행사할 수 있다.

사례 : 서울지법 2001.11.14.선고2001나30727 판결

" 이      유：
    

1. 인정사실

가. 원고(2000. 7. 1. 국민의료보험관리공단에서 ○○○○보험공단으로 명칭이 변경되었다)는 구 의료보험법(1997. 12. 31. 개정된 법률 제5489호, 이하 같다) 부칙 제3조 제1항에 따라 종전의 지역의료보험조합의 권리 의무를 포괄 승계한 비영리 특수공법인이고,

 정○○은 원고 공단(이 사건 당시는 서울제16지구 의료보험조합에 소속되어 있었다) 소속 피보험자로서 의료보험 급여를 받는 자이다.

 피고는 한○○(양평마을버스)와 한○○ 소유의 서울75자0000호 영업용 승합자동차의 운행으로 인하여 제3자에게 부담하게 될 손해배상책임을 대위하여 변제하기로 하는 내용의 자동차종합보험계약을 체결한 보험자이다.

나. 이○○은 1997. 12. 6. 16：40경 피고의 피보험차량인 서울75자0000호 영업용 승합자동차를 운전하여 서울 영등포구 양평동 소재 신호등 없는 사거리 교차로를 우회전 하던 중 전방주시의무를 소홀히 하여, 승객을 하차시키기 위해 정차 중이던 정○○운전의 서울34아0000호 영업용 택시 뒷부분을 위 승합자동차로 충격하여 정○○으로 하여금 제2-3, 3-4, 4-5 요추간 추간판수핵탈출증 등의 상해를 가하였다.

다. 정○○은 1997. 12. 9부터 0000. 4. 13까지 피고의 치료비 보증 아래 전00 정형외과에서 치료를 받다가,

0000. 4. 13부터 0000. 7. 10까지 45일간 서울제16지구의료보험조합(이하 의보조합이라 한다)의 요양취급기관인 충무병원에서 위 사고로 인한 입원 및 외래진료를 받았는 바,

발생한 치료비 합계 13,133,190원 중 2,639,390원은 정○○ 본인이 부담하고, 나머지 10,493,800원은 의보조합이 구 의료보험법 제35조에 따라 보험급여로 0000. 9. 1. 충무병원에 지급하였다.

라. 한편 정○○은 서울지방법원 98가단224477호로 피고를 상대로 이 사건 사고로 인한 손해배상청구소송을 제기하면서 기왕치료비로서 자신이 지출한 5,071,610원과 원고로부터 보험급여를 받은 10,462,060원을 합한 15,533,670원을 청구하였다.

이에 대하여 위 법원은 서울지방법원 99머16133호로 조정에 회부하여 1999. 8. 25. 피고는 정○○에게 2,900만원을 같은 해 9. 15까지 지급하라는 강제조정결정(이하 '제1차 강제조정'이라 한다)을 하였고, 이에 대하여 피고가 이의하였다.

그 후 위 법원은 변론을 진행하다가 다시 서울지방법원 99머205266호로 조정에 회부하여 1999. 12.28. 피고는 정○○에게  2,400만원을 2000. 1. 18까지 지급하되,

정○○의 충무병원에 대한 치료비 중 의료보험금에서 위 교통사고로 인한 기여분은 피고가 지급하기로 하는 내용의 강제조정결정(이하 '제2차 강제조정'이라 한다)을 하였고, 이에 대하여 정○○이 이의하였다.

이에 따라 위 법원은 변론을 진행하다가 다시 서울지방법원 2000머22665호로 조정에 회부하여 2000. 4. 4. 피고는 정○○에게 2,500만원을 같은 달 25까지 지급하라는 강제조정결정(이하 '제3차 강제조정'이라 한다)을 하였고, 이에 대하여 쌍방이 이의하지 아니하여 위 결정은 확정되었다.

한편, 위 법원은 제2차 강제조정을 하면서 정○○이 청구하는 기왕치료비 중 의료보험급여를 받았다고 주장한 10,462,060원을 손해에 포함시키지 아니하되,

이 사건 사고가 정○○의 추간판탈출 부분의 악화에 25% 기여하였고, 위 정 ○○의 과실이 20%라는 전제 아래 일실수입, 향후치료비, 정○○이 직접 지급한 치료비만을 재산적 손해로 보아 강제조정결정을 하였다. 정○○은 2000. 4. 27 피고로부터 2,500만원을 지급받고, 이 사건 사고로 인한 일체의 권리를 포기하였다.

     [인정근거] 다툼없는 사실, 갑제1 내지 7호증, 을제2 내지 4, 을제7호증의 6, 9, 12, 13, 19, 20, 24의 각 기재

2. 판단

가. 구상권의 발생

위 인정사실에 의하면, 이○○은 정○○에게 위와 같이 상해를 입힌 불법행위자로서 정○○이 입은 손해를 배상할 책임이 있고, 구 의료보험법 제46조 제1항에 의하여 정○○을 대위한 원고는 정○○이 이○○에 대하여 가지는 손해배상청구권의 범위 내에서 위와 같이 보험급여를 한 부분 상당액을 이○○의  보험자인 피고에게 구상할 수 있다고 할 것이다.

나. 구상권의 범위

다만, 피해자 정○○의 과실과 기왕증이 이 사건 교통사고와 경합하여 치료비가 소요된 경우,

가해자가 배상할 치료비를 산정함에 있어 피해자의 과실과 기왕증의 기여도를 참작하여야 할 것이고, 피해자의 치료비에 대하여 보험급여를 하고 피해자를 대위하여 치료비를 청구하는 경우에도 치료비 중 피해자의 과실과 기왕증의 기여도를 참작하여야 할 것이다.
    

이 사건을 보건대, 앞서 든 각 증거에 변론의 전취지를 종합하면,

이 사건 사고 장소는 사거리 교차로의 곡각지점으로서 정○○으로서는 승객을 승?하차시키기 위해서는 다른 차량의 소통에 지장이 없는 안전한 곳에 정차하여야 함에도 신호등 없는 교차로의 곡각지점에 정차하여 이 사건 사고가 발생한 사실을 인정할 수 있는 바,

이러한 사정을 피고가 배상해야 할 손해액을 산정함에 있어 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이념에 부합한다 할 것이니, 그 비율은 위 사실관계에 비추어 20%로 정함이 상당하여, 피고의 책임비율을 80%로 제한하기로 한다.

또한, 을제1호증의 1, 을제5호증의 각 기재에 의하면, 위 정○○은 이 사건교통사고 이전에 제2-3, 3-4, 4-5 요추간에 퇴행성 추간판탈출증의 기왕증이 있었던 사실을 인정할 수 있는 바, 이러한 정○○의 기왕증이 이 사건 교통사고로 악화된 것으로 추정되는 바, 위 기왕증의 이 사건 사고에 대한 기여도는 75%로 정함이 상당하다.

그렇다면, 피고는 원고에게 2,098,760원(=10,493,800원×0.25×0.80) 및 이에 대한 원고의 충무병원에 대한 보험급여 지급일 다음날인 0000. 9. 2부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 사건 판결선고일인 2001. 11. 14까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법이 정한 연25%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

다. 당사자의 주장에 대한 판단

(1) 원고는 법원관례상 기왕치료비에 기왕증 기여도가 75% 이상인 경우 그 기여도를 50%로 인정하고 있을 뿐만 아니라 정○○과 피고 사이의 위 서울지방법원 98가단224477호(2000머22665호) 손해배상청구 사건의 제5차 변론 및 조정기일에서 정○○의 치료비에 대한 기왕증 기여도가 50%인 점에 관하여 당사자 사이에 다툼이 없는 것으로 확정되었으므로 이 사건에 있어서도 정○○의 기왕증 기여도를 50%로 보아야 한다고 주장하나,

위와 같은 관례가 있다는 점에 관하여 을제7호증의 18의 기재만으로는 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 아무런 증거가 없으며, 또한 정○○과 피고 사이의 서울지방법원 98가단224477호(2000머22665호) 손해배상청구소송사건에서 정○○의 치료비에 대한 기왕증 기여도가 50%인 점에 관하여 당사자 사이에 다툼이 없었다고 하더라도 당사자를 달리한 이 사건 소송에까지 위와 같은 효력이 미친다고는 할 수 없으므로 원고의 위 주장은 이유 없다.

(2) 피고는 확정된 제3차 강제조정에는 제2차 조정과는 달리 정○○의 충무병원에 대한 치료비 중 의료보험급여금에 대하여 피고가 지급하기로 하는 내용이 포함되어 있지 아니하여, 정○○은 위 의료보험급여금에 대한 청구를 유지하고 있다 할 것이고,

그 후 2000. 4. 27. 위 강제조정결정에 따라 정○○이 피고로부터 2,500만원을 지급받고, 이 사건 교통사고로 인한 일체의 권리를 포기함으로써 결과적으로 피고는 위 의료보험급여금을 포함한 기왕치료비 전부에 대하여 변제하였으므로 원고의 구상권은 성립될 여지가 없다고 주장한다.

살피건대, 앞서 본 바와 같은 3차례의 강제조정의 경과, 정○○의 충무병원에 대한 치료비 중 의료보험금에서 위 교통사고로 인한 기여분은 피고가 지급하기로 하는 내용을 포함한 제2차 강제조정에 대하여 정○○이 이의하였다가 제2차 강제조정의 금액에 1백만원을 추가한 금액으로 제3차 강제조정이 이루어진 점 등의 사정을 종합하여 보면,

확정된 제3차 강제조정은 정○○이 청구하는 기왕치료비 중 의료보험급여는 손해에 포함시키지 아니하고, 정○○이 직접 지급한 치료비 등만을 재산적 손해로 보아 강제조정결정을 한 것이라고 판단되는 바,

의료보험급여를 포함하여 제3차 강제조정이 이루어진 것을 전제로 한 피고의 위 주장은 이유 없다.

(가사 그렇지 않다 하더라도 구 의료보험법상의 요양급여는 요양취급기관에 의하여 질병 또는 부상이 치유되기까지 요양케 하는 현물급여의 형태로 이루어지는 것으로서 피보험자가 요양취급기관에서 치료를 받았을 때 의료보험조합은 그 보헙급여의 한도 내에서 제3자에 대한 구상권을 취급하는 것이고,

한편, 요양급여는 피보험자의 질병 또는 부상의 치료를 위하여 일체로 이루어지는 것이라는 점을 고려하면,

원고가 정○○의 손해배상채권을 대위할 수 있는 시점은 정○○에 대한 치료가 종결된 때라고 할 것인 바, 피고는 위 치료가 종결된 이후인 2000. 4.27 정○○에게 변제하였으므로 피고의 위 변제는 원고의 보험자대위의 효과가 발생한 후에 이루어진 것이어서 원고의 구상금채권에는 효력이 미치지 않는다).

3. 결론

그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 위 돈을 초과하여 지급을 명한 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다."라고 판단하였다.