간세포암종의 새로운 치료 : Systemic therapy

[클로버 ♣]

전신항암화학요법
원자력병원 내과 / 한 철 주    

서 론
간세포암은 확실한 근치적 치료법인 부분간절제술을 시행할 경우라도 재발이 잦다. 기준을 충족하는 환자들에 대해 간이식을 시행할 경우 최고 80%까지 5년 생존율을 기대할 수 있으나 역시 재발이 드물지 않은 실정이다. 재발하거나 치료에도 불구하고 완치에 이르지 못할 경우 대부분 국소적으로 진행하거나 전이가 발생하여 나쁜 예후를 보이게 되는데, 임상 경과 중 간외 전이는 37%의 환자에서 나타나며 흔한 전이 부위는 폐, 림프절, 뼈 등이다.
절제 불가능한 간세포암이 다른 치료법에 반응하지 않고 진행하거나 간외 전이가 발생할 경우 전신항암화학요법에 의존하지 않을 수 없는데, 유감스럽게도 간세포암은 전신항암화학요법에 잘 반응하지 않는다. 대부분의 교과서나 해설논문에서 간세포암의 전신항암화학요법은 객관적 치료반응이 10% 내외로 효과가 없고 치료에 따른 독성과 부작용이 흔해서 권장되지 않는다고 기술되어 있다. 이러한 상황은 기존의 세포독성 항암제는 말할 것도 없고 다른 치료제에도 적용되는데, 가령 estrogen 차단제인 tamoxifen은 고용량을 쓰더라도 임상적으로 도움이 되지 못하고 독성이 나타날 수 있다. 항 androgen 치료도 효과가 없으며 심각한 간 독성을 초래할 수 있다. Octreotide, vitamin D 유도체, 인터페론 등도 임상시험이 시도되었지만 임상적 유용성이 관찰되지는 않았다. 전신항암화학요법 중 일부는 소규모 임상시험에서 간혹 높은 치료 반응률이 보고되기도 했으나 대규모 연구에서 이것이 재현되지 못하거나 대조군 연구에서 생존율의 향상이 입증되지 못하는 경우가 대부분이었다. 이러한 사정으로 인해 최근까지도 진행성 간세포암에 대해서는 어떠한 전신항암화학요법도 표준치료로 확립되지 못했으며 임상시험에서 보존적 치료(best supportive care)를 시행하는 대조군을 두는 것이 가능했다.
최근 발암기전에 대한 분자생물학적 연구의 발전으로 생물학적 표적(biologic target)에 선택적으로 작용하는 새로운 치료제들이 개발되고 있다. 이 약제들은 tyrosine kinase 신호전달과정이나 신생혈관형성(angiogenesis), 세포자멸사(apoptosis) 신호전달과정에 작용하며 암 치료를 획기적으로 변화시킬 것으로 기대되고 있다. 간세포암에서 대표적인 이 분야의 약제는 sorafenib인데 2007년 발표된 SHARP trial (phase III Sorafenib HCC Assessment Randomized Protocol)에서 진행성 간세포암에 대해 최초로 의미있는 생존율의 향상이 있음이 확인되었다. 그러나 생존율의 향상이 수개월 정도이고 가격이 비싸고 비반응자가 적지 않는 등 한계가 있어서 유용한 약제들이 다수 개발되지 않는 한 전신항암화학요법의 치료 성적이 획기적으로 개선되기를 기대하는 것은 아직 이른 실정이다. 이러한 현실에서 기존 전신항암화학요법의 문제점과 적용에 대해 고찰해보고자 한다.

치료반응이 생존율의 향상으로 이어지지 않는 이유는?
항암치료가 임상적으로 도움이 되는지를 밝히기 위해서는 적절한 대조군을 둔 대규모 전향적 무작위 비교연구를 통해 생존율 향상이나 삶의 질 개선이 확인되어야 한다. 앞서 언급되었듯이 소규모 연구에서는 꽤 높은 치료 반응률이 관찰되었는데 막상 제대로 된 3상연구에 들어가면 이것이 재현되지 못하거나 임상적 유용성(clinical benefit)이 없는 것으로 나타나는 경우가 흔하다. 그 이유로는 몇 가지 가능성을 생각해 볼 수 있는데, 첫째, 좋은 치료반응을 보이는 종양은 biology 자체도 양호해서 치료하지 않아도 진행이 느리거나 양호한 예후를 보일 가능성이다. 이럴 경우 대조군과의 비교에서 생존율의 차이는 보이지 않을 것이다. 둘째, 대상환자수가 적을 경우 신뢰구간이 넓어서 우연히 실제보다 좋게 치료 반응률이 나타날 수 있다. 셋째, 치료반응의 유무뿐만 아니라 반응의 지속기간이 중요한데, 치료반응이 오래 지속되지 않는다면 반응이 있더라도 생존율 향상을 기대하기는 어려울 것이다. 넷째, 일부 환자에서 치료반응이 있고 반응자에서 생존율 향상이 있더라도 항암제 독성에 의해 수명이 단축되거나 치료에서 탈락하는 환자들이 있다면 전체 생존율이 깎여서 대조군과 비교했을 때 생존율 향상이 관찰되지 않을 수 있다.

생존율 향상이 입증되지 않은 치료법은 누구에게도 효과가 없는 치료인가?
반드시 그런 것은 아니라고 본다. 임상연구에서 생존율이건 삶의 질이건 효과 판정의 지표는 일군의 환자를 대상으로 분석되기 마련이다. 대상환자군에서 생존율이란 구성원인 환자 개개인의 생존의 총합이기 때문에 환자군에서 생존율이 향상된다 하더라도 그 구성원 중 일부에게는 치료가 별 도움이 되지 않는 경우가 있고, 반대로 환자군에서 생존율 향상이 없다 하더라도 일부 구성원에게는 치료가 도움이 될 수도 있다. 대표적인 예가 PIAF regimen으로서, doxorubicin 단일요법과의 3상 비교연구에서 생존율의 차이는 관찰되지 않았는데, 완전관해가 오거나 외과적 절제가 가능하게 되어 좋은 치료 결과를 얻는 환자들도 있었던 반면, 치료 독성이 상당하여 이로 인해 더 이상 치료를 받지 못하거나 심지어 사망하는 환자도 있었다. 그러나 일반적으로 환자 개개인에 대해 과연 치료가 도움이 되었는지를 엄밀히 판정하기는 곤란하고, 우리가 대조군 연구의 생존 분석을 통해 알 수 있는 것은 치료가 대상환자군 구성원들에게 도움이 되는지에 대한 경향성, 확률 정도인 것이다. 따라서 생존율 향상이 입증되지 않은 치료는 전혀 효과가 없는 치료, 대상환자군 중 누구에게도 도움이 되지 않는 치료라는 등식은 성립하지 않는다. 이 문제를 제기하는 이유는 만일 선별검사가 있어 그 검사를 통해 치료에 의해 도움을 받을 가능성이 높은 환자들을 선별할 수 있다면 기존에 생존율 향상이 입증되지 않아 사장된 치료법이라도 효용성을 기대할 수 있기 때문이다. 물론 그러한 검사법이 존재하지 않는다면 실제로 치료에 의해 도움을 받는 환자들이 일부 있다 할지라도 그들을 선택적으로 선별할 방법이 없기 때문에 해당 치료법을 활용하기는 곤란할 것이다.

특정 치료법에 의해 도움을 받을 가능성이 있는 환자들을 선별할 수 있는가?
환자들 간에 항암치료에 대한 반응이 다양함은 늘 관찰되는 현상이다. 약물유전체학(pharmacogenomics)은 개인간 약물 대사와 효과의 유전적 차이를 연구하는 학문으로서 환자 개개인에 적합한 약물요법과 약 용량을 선택해 줌으로써 맞춤 항암치료의 가능성을 제시하고 있다. 5-FU, irinotecan, 백금(platinum) 제제에 대한 약물유전학적 연구 성과가 있기는 하지만 이런 것들이 실용화된 선별검사로서 간세포암의 항암치료에 시도되거나 그 유용성이 입증된 보고는 아직 없는 실정이다. 따라서 이 분야는 매우 유망하기는 하나 간세포암의 항암치료에 실용화되기까지는 오랜 시일이 걸릴 것으로 예상된다.
다른 방법으로는 각각의 요법에 대한 연구에서 예후예측지표를 도출하여 치료반응자를 찾아내는 방법이 있다. 그러나 이 방법은 해당 연구의 대상환자에는 적용할 수 있을지 모르나 validation 과정 없이 다른 대상환자에 섣불리 적용할 수 없다. 한편 처방을 1회 사용해보고 치료반응과 부작용을 보아 치료를 계속할지 여부를 결정하는 방법도 생각해 볼 수 있는데 첫 cycle에서도 심각한 부작용을 겪는 환자가 나타날 수 있으며, 여러 치료법에 대해 순차적으로 같은 방법을 적용할 경우 환자가 반복적인 항암제 독성에 노출될 수 있다. 필자가 개인적으로 관심을 갖는 방법은 사용하고자 하는 항암요법의 독성이 상당할 경우 약 용량을 감량하여 1~2 cycle 사용해보고(therapeutic trial with suboptimal dosage), 종양반응과 부작용 발생을 관찰한 후 향후 치료방침을 정하는 것이다. 일종의 응수타진이라고 할 수 있는데 임상에서 간독성을 겪은 결핵환자에게 주요 결핵약제를 재투여할 때 사용하고 있는 방법이며, 만성 C형간염에서 항바이러스제 치료 시 초기 반응을 보고 향후 방침을 정하는 것과 유사한 맥락이다. 물론 이러한 전략이 간세포암의 항암치료에서 임상적 유용성이 있는지 전혀 검증된 바 없으며 아이디어에 불과한 수준이기는 하나 헛되이 심각한 항암제 독성에 노출되는 것을 조금은 줄일 수 있지 않을까 생각해 본다.

유용성이 확립된 치료법이 별로 없고 확립된 선별검사가 없는 현 시점에서 환자에게 어떤 치료법을 제시할 것인가?
임상시험을 통해 임상적 유용성이 입증된 치료법이란 어느 환자에게나 임상적으로 유용한 치료법임을 의미하는 것은 아니며, 임상적 이득(clinical benefit)을 얻을 가능성이 많은 치료법임을 의미하는 것이라고 앞서 언급한 바 있다. 따라서 임상적 유용성이 입증된 치료법이건 그렇지 않은 치료법이건 간에 선택의 문제가 대두된다. 즉, 특정 치료법에 대한 동일한 설명을 들었을 때 수용하는 환자가 있는가 하면 거부하는 환자도 있다. 이렇게 환자에 따라 선택이 다양하기 때문에 임상의사는 환자가 자기결정권을 충분히 행사할 수 있도록 항암치료의 종류와 각각의 장단점에 대해 적절하고도 충분한 설명을 제공해야 한다. 환자에게 유용할 가능성이 높은 것으로 객관적이고 과학적으로 입증된 치료법을 우선 제시하고, 그것이 가능하지 않을 경우에는 유망한 임상시험에 참여할 것을 권유하는 것이 좋겠다. 그것도 여의치 않으면 기존에 보고된 항암요법들을 활용하되 종양과 환자 상태를 고려하여 위험부담이 있더라도 치료에 따른 기대이익이 크다면 적극적인 치료를 고려할 수 있겠고, 위험부담에 비해 기대이익이 적다면 보존적 치료를 권유하거나 독성을 최대한 회피할 수 있는 방안을 강구하는 것이 좋겠다. 그러나 근본적인 문제 해결은 좋은 약제와 요법, 선별검사의 개발에 달려있다고 하겠다.

종양반응 평가의 문제점
현재 사용되는 종양반응 평가의 지표는 측정가능 병변의 영상학적 크기 변화에 기반을 두고 있는데, 간세포암에서 실제로는 광범위한 종양괴사가 일어났음에도 불구하고 그에 합당한 종양 크기 감소가 관찰되지 않는 경우가 있다. Patt 등은 cisplatin, interferon-alpha 2b, doxorubicin, 5-FU 4제 처방인 PIAF요법을 50명의 절제 불가능한 간세포암 환자들에게 사용하였는데 객관적 치료반응이 26%였고 이는 모두 부분관해였다. 13명의 부분관해자 중 9명이 절제 가능하게 되어 절제술을 시행하였으며, 이 중 4명에서 병리학적 검사상 완전관해가 확인되었다. 이 연구자들은 연구를 확대하여 절제가능하게 된 부분관해자 총 15명의 수술 후 병리 소견을 관찰하였는데, 이 중 8명이 완전관해였고, 나머지 환자에서도 95% 이상의 종양괴사를 확인하였다. 이 요법은 혈액학적 독성이 심각하게 나타날 수 있고 치료와 연관된 사망예도 있어 사용에 주의를 요하며 섣불리 환자들에게 확대 적용하기는 곤란하나, 적어도 적극적인 전신항암화학요법에 의해 완전관해가 오는 환자들이 있으며, 종래의 치료반응 평가지표가 실제 반응을 정확하게 반영하지 못하는 경우가 있음을 시사한다. 간세포암의 치료반응을 보는 지표에는 크기뿐만 아니라 종양표지자도 있는데 크기 변화와 종양표지자의 변화가 일치하지 않는 경우도 심심치 않게 발생하며 이들을 종합하여 치료반응을 어떻게 해석해야 하는지에 대해 아직 정립된 바가 없는 실정이다. 대개 크기 변화를 기반으로 치료반응을 기술하되 50% 이상의 AFP 감소를 병기하는 방식을 취하고 있다.

사용을 고려해 볼 수 있는 치료법들
1. AP regimen

- doxorubicin 60 mg/m2, cisplatin 60 mg/m2 q 28 days
- N=37, 1 CR (3%), 6 PR (16%), 6 SD (16%), 24 PD (65%)
- median OS 7.3 M, median TTP 6.6 M
- grade 3/4 neutropenia 14%, thrombocytopenia 12%, diarrhea 10%

2. Xeloda + thalidomide

- capecitabine 750 mg/m2 PO bid (D1-D14)
pyridoxine 100 mg PO tid (D1-D14)

thalidomide 400 mg PO qd daily q 3 weeks
- N=27, CR 1/19 (5%), PR 4/19 (21%), SD 4/19 (21%)
- transient hyperbilirubinemia 16%, hand-foot syndrome 21%, somnolence 16%

3. XP regimen
- capecitabine 1,000 mg/m2 PO bid (D1-D14)
pyridoxine 100 mg PO tid (D1-D14)
cisplatin 30 mg/m2 (D1) q 3 weeks
- N=178, CR 6 (3%), PR 29 (16%), SD 45 (25%), PD 98 (55%)
- PFS 2.8 M, OS 10.5 M
- nausea/vomiting 17 (10%), diarrhea 8 (5%), hand-foot syndrome 7 (4%), stomatitis 5 (3%),
leucopenia 5 (3%), neutropenia 13 (7%), thrombocytopenia 8 (5%)

4. GEMOX regimen
- gemcitabine 1,000 mg/m2 (D1)
oxaliplatin 100 mg/m2 (D2) q 2 weeks
- N=34, objective response 6 (18%), SD 58%, DCR 76%, AFP response 60%
- median PFS 6.3 M, median OS 1.5 M
- grade 3/4 thrombocytopenia 27%, neutropenia 24%, neurotoxicity 9%

5. PIAF regimen
- cisplatin 20 mg/m2 (D1-D4)
doxorubicin 40 mg/m2 (D1)
5-FU 400 mg/m2 (D1-D4)
interferon alpha-2b 5 MU/m2 (D1-D4) q 3 weeks
- N=91, CR 0 (0%), PR 19 (21%; one patient was revealed to be CR after resection), SD 35 (38%),
PD 37 (41%)
- N=94, median OS 8.7 M
- grade 3/4 neutropenia 82%, thrombocytopenia 57%, febrile neutropenia 12%, hyperbilirubinemia
13%, diarrhea 12%, vomiting 12%, stomatitis 3%, GI bleeding 5%, treatment related mortality 9%

6. 5-FU (IV) + IFN alpha-2b
- 5-FU 200 mg/m2/day IV × 21 days
IFN alpha-2b 4 MU/m2 SC ×3/week q 28 days
- N=43 (34 HCC, 9 fibrolamellar HCC)
- CR 1/36 (3%; 0 HCC, 1 FLHCC), PR 8/36 (22%; 4 HCC, 4 FLHCC) for 28 HCC and 8 FLHCC
- HCC 4인이 절제술을 받았으며, 2인은 histologic CR; HCC 1인은 간이식을 받음.

- median OS 19.5 M (HCC 15.5 M, FLHCC 23.1 M)
- grade 3/4 stomatitis 33%, fatigue 5%, hematologic toxicity 9%

7. 5-FU (IA) + IFN
- 5-FU (IA) 500 mg/day intraarterial over 5 hours (D1-D5 of 1st & 2nd week)
IFN-alpha 5 MU/day IM ×3/week
or pegIFN 1.5 ug/kg SC weekly q 28 days
- N=116 HCC patients with portal vein invasion
- CR 19 (16%), PR 42 (36%), SD 2 (2%), PD 53 (46%)
- mean duration of CR & PR, 13.6 & 4.8 M
- survival 6 M 53%, 12 M 34%, 24M 18%, median OS 6.9 M
- fever 90%, AST elevation 60%, decreased leucocyte or platelet count 80%, nausea & vomiting 50%   

▶  간세포암종에서 전신항암화학요법의 최신 지견

     synapse.koreamed.org/.../Data/.../0005KJHEP/kjhep-14-4.pdf

간세포암에서의 표적 치료
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과 / 이 한 주   

서 론
간세포암의 치료로는 현재 외과적 절제술, 고주파 열치료, 경피적 에탄올주입 치료, 간동맥화학색전술, 간이식 등이 표준 치료로 사용되고 있으며, 기타 전신 항암요법, 간동맥 내 항암제 주입 치료, 방사선 치료 또는 이들의 병합치료가 이용되고 있다. 이 중 전향적 무작위대조연구로 치료 효과가 인정된 것은 현재 간동맥화학색전술 정도이지만, 다른 표준 치료법들은 치료를 받지 않은 환자들의 자연 경과에 비하여 월등히 높은 생존율을 보이고, 또한 같은 병기에서 간동맥화학색전술을 시행받았던 환자들에 비하여서도 높은 생존율을 보이기 때문에 무작위 대조연구는 윤리적으로 시행될 수 없다. 따라서 Barocelona Clinic Liver Cancer (BCLC) 병기법에서는 이러한 치료법들을 적절한 대상 환자에서 시행되는 소위 ‘표준 치료’로 제시하고 있다. 하지만, BCLC 병기법의 소위 ‘advanced stage’에 해당하는 환자에서는 최근까지도 표준 치료가 확립되어 있지 않아, 여러 치료법이 실험적 또는 경험적으로 시도되어 왔다.
간문맥 침윤, 원격 전이 또는 림프절 전이가 있는 ‘advanced stage’의 환자에서는 그간 doxorubicin을 사용한 전신항암치료를 시행하여 왔으나, 객관적 반응률(완전 관해 + 부분 반응)은 10% 미만이라고 알려졌고, 생존 기간을 연장시킨다는 증거는 없었다. 이외에도 인터페론, 5-fluorouracil, cisplatin 또는 oxaliplatin 등을 근간으로 한 단독 또는 병합치료가 시도되고 있으나, 아직까지 환자의 생존 기간을 연장시킨다는 증거는 없다. 최근 이들 약제를 모두 포함한 PIAF (cisplatin, interferon, doxorubicin, 5-FU) 병합치료(94예)와 doxorubicin 단독 치료(94예)의 전향적 무작위대조연구가 있었는데, PIAF 병합치료에서의 객관적 반응률은 20.9%로 doxorubicin 단독의 10.5%보다는 높았으나, 부작용의 빈도가 더 심하였고 전체적인 생존율도 8.7개월과 6.8개월로 차이를 보이지 않았다(p=0.83). 치료에 따른 사망률은 각각 9%와 3%였다. 이 연구는 비교적 많은 환자를 대상으로 하였기 때문에 다음과 같은 결론을 유추할 수 있는데, 먼저 기존의 항암제들은 객관적 치료 반응률이 낮아 의미있는 생존 기간의 연장을 가져오기 힘들며, 병합치료를 하여도 치료 반응률의 증가는 기대한 만큼 증가하지 않는다는 점이다. 둘째로는, 설사 치료 반응이 약간 증가된다 하더라도 부작용이 심한 치료는 의미 있는 생존율의 향상을 가져오기 힘들며, 특히 간경변이 있는 환자에서는 백혈구, 혈소판의 감소가 항암 치료를 제한하는 중요한 합병증으로 작용한다는 점이다. 이러한 제한 요소 때문에 아직은 기존의 항암제를 이용한 전신 항암 요법이 간세포암에서 의미 있는 치료 효과를 나타내기는 어려울 것으로 판단된다.
 

표적 치료제
악성 종양이 발생하기 위해서는 발암 유전자, 종양억제유전자 등에 변이가 발생되어야 하며, 고형암의 경우 최소 3개 이상의 유전자에 변이가 발생되어야만 종양 발생이 일어난다고 알려졌다. 또한, 유전자 변이 외에도 여러 후생적 조절(epigenetic control)의 변화도 종양의 발생에서 중요하다고 알려졌다. 간세포암의 경우에는 가장 흔히 발견되는 유전자 변이는 p53 유전자 변이와 β-catenin 유전자 변이(각각 약 30% 정도)이며 대장암에서와 달리 대부분의 종양에서 나타나는 공통적인 유전자 변이는 존재하지 않는다. 따라서, 현재로서는 간세포암에서 변이된 유전자를 찾아 이를 교정해주는 유전자 치료는 실제적이지 않다. 그러나 이런 다양한 유전자 변화 및 후생적 조절 이상에도 불구하고, 이들 변화는 결국 몇 가지 신호 전달 경로의 이상으로 귀결된다. 예를 들어 Wnt 신호 전달 경로에 관여하는 단백은 Wnt ligands, frizzled receptors, LRP6, GSK-3β, APC, axin, β-catenin, TCF 등 매우 다양하며 이들 각각의 변이 및 이상 발현이 종양 형성에 기여할 수 있지만, 이들 각각의 변이는 결국 Wnt 신호 전달의 비정상적인 활성화라는 같은 결과로 나타나기 때문에 대개의 종양은 한 종양 내에서는 이들 경로의 변화를 초래하는 변이를 한 가지만 갖는 경우가 많다. 따라서, 이들 신호전달경로의 이상에 관여하는 단백의 돌연 변이나 이상 발현 각각을 찾아 치료하는 것은 비현실적일 수 있지만, 전체 경로를 조절할 수 있는 약제를 사용한다면 각 신호 전달 경로를 통제할 수 있기 때문에 현재 이러한 개념 하에 소위 ‘targeted therapy’에 대한 연구 및 시도가 활발히 이루어지고 있다.
간세포암에서도 다른 고형암에서와 마찬가지로 이제까지 알려진 거의 모든 신호전달경로들에 이상이 나타난다. 각각의 경로 이상에 대한 설명은 이번 연제의 대상은 아니므로 Villanueva 등의 논문4과 Vogelstein 등의 논문을 참조할 것을 권한다. 이러한 다양한 신호전달경로들의 이상에도 불구하고 현재 임상 실험을 진행 중인 약제들은 대개 receptor tyrosine kinase (RTK) inhibitors이거나 RTK의 하위경로억제제, 신생혈관형성억제제들인데, 이는 이들 경로가 간세포암의 발생에 중요하기 때문이기도 하지만 다른 경로들의 경우 경로 내에 신호 전달을 효과적으로 조절할 수 있는 지점이 없기 때문이기도 하다. 예를 들어 Wnt signaling에서 가장 흔히 발견되는 β-catenin의 돌연 변이의 경우 β-catenin destruction complex에 의해서 인산화가 되지 않는 신호전달체계의 거의 마지막 단계에 해당하기 때문에 현실적으로 이를 조절할 수 있는 약제를 개발하기는 매우 어렵다. 현재 간세포암에서 임상 실험 중이거나 임상 실험이 종료된 표적 치료 약제로는 sorafenib (RAF/VEGFR/PDGFR inhibitor), cetuximab (EGFR inhibitor), gefitinib (EGFR inhibitor), erlotinib (EGFR inhibitor), lapatinib(EGFR/Her2/neu inhibitor), bevacizumab (VEGF inhibitor), sunitinib (PDGFR/VEGFR/Kit inhibitor) 등이 있다.
이들 표적 치료제들의 임상 결과를 해석하는데 어려운 점은 이들 대부분의 약제가 종양의 진행을 안정화시키는 효과는 있으나, 종양 축소 효과가 낮다는 점이다. 또한, 영상적으로 종양 괴사가 나타난 경우에도 종양의 축소는 일어나지 않는 경우가 많아 현재 사용하고 있는 WHO 또는 RECIST 기준을 적용해서 해석하기 어렵다. 따라서 이들 약제를 사용하는 2상 연구에서는 결국 객관적 반응 외에 time-to-progression (TTP)이나 progression-free survival (PFS)로 효과 유무를 예측할 수밖에 없다. 기존 연구에서의 생존 기간과의 비교는 기존의 무작위대조연구 결과들에서 환자들의 중앙 생존 기간은 큰 차이를 보이며, 특히 동양에서 시행된 연구들에서는 대조군의 생존 기간이 서양에서보다 매우 짧아 효과 유무를 판정하는데 신중해야 한다. 따라서, 정확히 계층화된 무작위대조연구를 시행하기 전까지는 이들 약제의 효과 유무를 판정하기 어렵다는 문제가 있다.
현재까지 간세포암에서 효과가 있다고 증명된 표적 치료제는 sorafenib이 유일하다. Sorafenib은 multikinase inhibitor로 Raf kinase, VEGFR kinase, PDGFR kinase를 억제한다고 알려졌다. 따라서 직접적인 종양 세포성장억제 효과 외에 신생혈관형성을 억제함으로써 종양억제 효과를 가지게 된다. 아직 논문으로 발표되지 않은 상태여서 정확한 분석은 어렵지만, 동서양에서 각각 시행된 전향적 무작위대조연구에서 대조군에 비하여 유의하게 PFS과 전체 생존 기간을 연장시켰다. 객관적 반응률은 2.2%에 지나지 않았으나, 4개월 이상의 안정 병변은 62% (대조군 42%)의 환자에서 관찰되었다. 그러나 TTP (24 weeks vs. 12.3 weeks)과 중앙 생존 기간 연장 효과(10.7 months vs. 7.9 months)는 3개월 이내로 아직 만족할만하지는 못하다. Subgroup analysis에서도 혈관침범 유무, 원격전이 유무에 따른 반응의 차이는 없다고 알려졌고, 약 60%의 환자가 기존에 다른 국소치료 또는 외과적 절제술을 시행받았는데 이 환자들에서도 역시 치료 반응은 유사하다고 알려졌다. 치료의 부작용으로 흔한 것은 수족 피부 반응(30.7%), 설사(59%) 등이며 대부분 용량 감량으로 조절 가능하다고 알려졌다. 이 중 grade 3 이상의 부작용은 설사 3%, 수족피부반응 3%였다(2007, ASCO). 따라서 sorafenib은 BCLC 병기의 advanced stage의 환자들이 치료 대상이며, 기존의 표준 치료를 시행받다가 진행된 환자도 역시 치료 대상으로 생각할 수 있다. B형간염바이러스가 주요 원인인 동양인 환자(일본 제외)에서도 비슷한 연구가 진행되었으며, 중간 결과 분석에서 유의한 생존기간의 연장을 나타내어 윤리적 문제로 현재 무작위대조연구는 종료된 상태이다.
Erlotinib은 EGFR inhibitor로 38명의 환자를 대상으로 한 제 2상 연구에서 9%의 환자에서 객관적 반응, 50%에서 안정 병변을 보였다. 대상 환자의 32%에서 6개월간 종양의 무진행 소견을 보였다. Median TTP은 3.2개월, 중앙 생존 기간은 13개월이었다. Grade 3 이상의 부작용이 61%의 환자에서 발생하였고 피부 발진(13%), 설사(8%), 피로감(8%) 등의 순이었으며, 특히 Child B 등급의 환자에서 부작용의 발생이 흔하였다(70% vs. 22%).
Bevacizumab은 VEGFR에 대한 항체로 제 2상 연구가 진행되었는데, 객관적 반응률은 10~12%였고, 43~64%의 환자에서 안정 병변을 보였다. Median TTP도 6.5개월로 비교적 좋은 성적을 보였으나, 위장관 출혈이 6~10%의 환자에서 발생되었고, 1예(1/33)의 환자가 사망하였다(2006, ASCO; 2007, ASCO). 미국에서는 gemcitabine, oxaliplatin, bevacizumab의 병합 요법에 대한 제 2상 연구가 시행되었고 객관적 반응률은 20%, 안정 병변이 27%의 환자에서 관찰되었고 median PFS 5.3개월, 중앙 생존 기간은 9.6개월이었다. 6개월 시점의 무진행 생존율은 48%이었다. 하지만 병용 치료로 인해 grade 3 이상의 호중구 감소가 42%, 혈소판 감소는 9%의 환자에서 나타났고, 6%의 환자에서 상부위장관 출혈, 3%의 환자에서 소장 천공이 발생하였다.

Sunitinib은 PDGFR, VEGFR, KIT, FLT3 등을 억제하는 multi-targeted agent로 항종양 효과 외에도 신생 혈관 생성을 억제하는 효과를 나타낸다. 37명의 유럽인을 대상으로 하였던 연구에서는 6주마다 일일 50 mg씩 4주간 투여하였는데, 46%의 환자에서 50% 이상의 종양 괴사가 나타났고, 객관적 반응률은 3%, 3개월 이상의 안정 병변은 35%에서 나타났다. 그러나 간세포암 환자에서는 비교적 부작용이 심하여 grade 3 이상의 혈소판 감소증(43%), 호중구 감소증(24%), 중증의 피로감(24%), 출혈(14%), 중추신경계 증상(24%) 등이 흔히 나타나며 연구 중 4예(11%)의 환자가 사망하였다. 사망 원인으로는 출혈, 뇌증, 간신 증후군 등이었다. 1일 37.5 mg을 4주간 투여하였던 미국 연구에서는(n=26) 객관적 반응률 4%, 안정 병변 38%로 치료 효과는 유럽에서의 연구에서와 마찬가지였으나, grade 3 이상의 림프구 감소증, 혈소판 감소증, 호중구 감소증, 피로감, 출혈 등의 빈도는 각각 15% 미만이었고, 치료 중 사망예는 1예였다. 무진행 생존기간은 4.1개월, 중앙 생존기간은 11.6개월이었다(2007, ASCO). 이외에도 현재 gefitinib, cetuximab, lapatinib, thalidomide 등의 제 2상 연구가 있었는데, 무진행 생존기간이나 TTP가 3개월 미만으로 아직 월등한 효과를 나타내고 있지는 못하다(2007, ASCO).

결 론
최근 분자생물학적 연구 기법의 발전으로 신호 전달 체계를 조절하는 소위 ‘targeted therapy’가 각광을 받고 있으나, 아직 환자의 생존 기간에 미치는 영향은 미미하다. 그럼에도 불구하고 필자의 견해로는 sorafenib 연구는 몇 가지 큰 의미를 갖는다고 생각하는데, 첫째 그간 대부분의 무작위대조연구에서 문제점으로 지적되었던 ‘부적절한 대상 선정’ 또는 ‘치료군과 대조군의 이질성’을 적절한 계층화로 통제하였다는 점이다. 이는 추후 연구에서도 참조할 만한 사항이라고 생각된다. 둘째로는 간세포암에서도 새로운 ‘targeted agent’를 평가할 때 소위 ‘객관적 반응’은 적절하지 못하다는 것을 실증적으로 증명하였다는 점이다. 세 번째로는 소위 ‘advanced stage’ 또는 기존의 치료에 반응하지 않는 환자를 대상으로 한 치료제가 처음으로 인정받았다는 점이다. 이는 sorafenib이라는 약물 자체에게도 의미 있지만, 그간 간세포암 치료제에 대한 연구에서 논란이 끊이지 않았던 ‘대조군’의 설정이 가능하게 되었다는 점에서 의의가 있다. 하지만 아직 문제점도 가지고 있는데, 먼저 sorafenib에 의한 생존 기간 연장 효과는 가격에 비하여 만족할만하지 않아 추후 새로운 약제나 병용 치료의 개발이 절실하다는 점이다. 둘째, sorafenib에 의한 중앙생존기간의 연장은 3개월 정도에 불과하기 때문에 소위 ‘advanced stage’에 해당하는 환자들이 정말로 비슷한 생존기간을 갖는지에 대한 정확한 분석이 필요하다. 예를 들어 본원에서의 분석에 따르면 간세포암이 주문맥까지 침범한 경우와 우측 문맥이나 좌측 문맥만을 침범한 경우는 유의하게 생존 기간의 차이를 보였다. 세번째로는 임상 연구에서는 소위 ‘measurable disease’ 또는 ‘target lesion’이 있는 경우만 대상 환자로 선정 가능하기 때문에 sorafenib이 임상적으로 주로 문제가 되는 침윤성 간세포암에서도 효과를 보일 수 있을지는 아직 미지수라는 점이다. 하지만, 이러한 문제점에도 불구하고 sorafenib은 일단 ‘advanced stage’의 간세포암 환자에서 표준 치료로 자리잡을 가능성이 높고, 새로운 ‘targeted agent’는 지속적으로 더욱 많이 개발될 것이므로 추후 새로운 약제들의 개발 동향과 임상 연구에 지속적인 관심을 기울어야 할 것으로 생각된다.

 자연살해세포 치료
 한국생명공학연구원 줄기세포 연구단 / 최 인 표 

자연살해세포는 면역세포 중 3번째로 많은 수를 가지고 있으며 말초혈액의 면역세포 중 약 10%가 자연살해세포 이다. 자연살해세포는 CD56과 CD16을 가지고 있으며 여러 암세포를 죽이는 기능을 가지고 있다. 자연살해세포의 활성은 여러 경로를 통해 나타낸다. 자연살해세포는 조혈줄기세포로부터 분화하는데 이에 관련하는 여러 가지 유전자가 동정되었다. 이러한 유전자를 활용한 자연살해세포의 분화와 활성을 유도하고 활성화된 자연살해세포를 이용한 자연살해세포 치료법이 개발되고 있다.

Natural killer (NK) cells are a unique and the third most common subset of lymphocytes residing in the marrow, spleen, and peripheral blood. Approximately 10% of lymphocytes in the peripheral blood are NK cells. Phenotypically, NK cells are positive for CD56 and CD16 but negative for CD3.1-3 Unlike T-cells, NK cells kill tumor cells and virally infected cells without previous stimulation and MHC-restriction, and do not express clonally rearranged receptors. NK cell cytotoxicity involves exocytosis of perforin- and granzyme-containing cytoplasmic granules,4 as well as FasL- and TRAIL-mediated pathways.5 NK cells produce various cytokines, notably IFN-gamma, TNF-alpha, GM-CSF, and IL-10.6 NK cells mediate important functions in innate immunity and are capable of eliminating major histocompatibility complex (MHC) class I-deficient virus-infected cells and tumor cells. In addition, NK cells are involved in many autoimmune diseases such as multiple sclerosis, systemic lupus erythematosus, experimental autoimmune encephalomyelitis, and allograft rejection.

NK cells are derived from hematopoietic stem cells (HSCs) in the bone marrow (BM), which is the main site of NK cell generation. The NK cell development from HSCs consists of multiple steps, which are not yet completely defined, and requires growth and differentiation signals from stromal cells. In the embryo, HSCs give rise to NK precursors (pNKs), which are found in the fetal thymus, blood, spleen, and liver. In the adult, pNKs are mainly in the BM. pNKs are lineage-negative and characterized by the presence of CD122 (IL-2 receptor β) and the absence of both NK1.1 and DX5 NK markers. The murine pNKs are noncytolytic and do not produce large amounts of IFN-γ. Following in vitro culture in the presence of IL-15 or IL-2, pNKs become NKR-P1 positive mature NK cells(mNK; NK1.1+ NK in mice and CD161+ NK in human).
NK cells express various cell surface receptors, which are involved in the activation or inhibition of NK cells, as well as cell adhesion. NK cells recognize MHC class I molecules via killer immunoglobulin-like receptors (KIRs), many of which are inhibitory. Lack of engagement results in target cell lysis.2 Efforts to utilize the biologic characteristics of NK cell in cancer therapeutics are underway.7 In murine HCT experiements, Ruggeri et al8 showed that NK cells given after haploidentical HCT decreased relapse of leukemia and enhanced donor cell engraftment, but did not cause GVHD. In a study of Passweg et al,9 NK cells, negatively selected on the basis of lack of CD3 expression‎ by CliniMacs system, were given to 5 patients who had undergone T cell depleted haploidentical BMT and subsequently experienced mixed chimerism (n=3), graft failure (n=1), or relapse (n=1). Median NK cell dose was 1.61×107/kg (range, 0.21~2.2). Infusions were well tolerated and none developed GVHD. Increase in donor chimerism was observed in a relatively small number of patients of 2 of 5 patients. No effect was observed for the relapse of acute myelogenous leukemia. In addition, NK cell can be generated in vitro from CD34+ hematopoietic stem cells.10
To analyze the genome scale expression‎ pattern for NK differentiation, we performed SAGA for 4 different stages of NK development- HSC, pNK, mNK (-OP9), and mNK (+OP9). We set up the database of 35,000 unigenes related to NK differentiation (Fig. 1). Among them, in vivo functions of VDUP1 expressed in pNK and mNK were analyzed. We found VDUP1 is critical for NK development in vivo and in vitro (Fig. 2).
Based on these observations, we have developed the efficient methods to expand and differentiate mature NK cell in vitro. Using these mature NK cells differentiated from HSC, anti-tumor activity for in vivo tumor models was tested. In vivo tests showed that mature NK cells eradicated tumors efficiently. Furthermore, the optimized protocols for anti-NK cell therapy are now under investigation to kill tumors with diverse NK repertoire.

 대한간학회지 / 14권 2s호 2008