해리슨 내과학 종양질환 2. 암예방과 조기발견

[문형철]

암의 조기발견

암의 예방

Prevention and early detection of cancer

발암은 하나의 사건이 아니라 점진적으로 보다 자율적인 세포가 되는 일련의 불연속적인 세포변화의 과정이라는 것임. 

암 예방은 발암 원인 경로에 있어서 유전적, 생물학적 및 환경요인을 확인하고 처치하는 것과 관련있음

암 교육과 건강에 도움이 되는 습관

1) 금연 

담배흡연은 심장혈관병, 호흡기병과 함께 암에 대하여 가장 피할 수 있는 위험인자 중 하나임.

의학적 통계상으로 흡연은 암사망보다 심혈관계 사망을 더 많이 초래함. 

폐암뿐만 아니라 후두암, 입인두암, 식도암, 신장암, 방광암, 췌장암 및 위암이 모두 흡연과 관련된 암임.

흡연을 중단한 사람은 계속 흡연한 사람에 비하여 10년동안 폐암 사망률이 30-50% 낮음.

2) 신체활동

활발한 신체활동으로 결장암과 유방암의 위험도를 낮출 수 있음.

3) 식이변화

고지방식이는 유방암, 결장암, 전립샘암 및 자궁내막암의 위험도를 증가시키는 것으로 알려짐. 이들 암은 지방이 소모되는 전체 칼로리의 평균 1/3을 차지하는 서구에서는 발생수와 사망률이 가장 높은 암임. 

관찰연구에 따르면 식물섬유가 결장 폴립이나 결장의 침습암에 대하여 예방효과를 보임. 추정되는 기전은 섬유가 산화된 담즙산과결합하여 분화특성을 가지는 뷰티레이트(butyrate)같은 가용성 섬유산물을 생성하는 것이 연관되어 있음. 고섬유식이는 식이성 에스트로겐 및 안드로겐 암 촉진자(promoter)를 흡수하고 불활성화시킴으로써 유방암과 전립샘암을 예방할 수 있음. 

현재까지 충분한 식이로 제공되는 것보다 더 많은 양의 비타민, 무기질 또는 영양보충이 항암물질로서의 가치를 입증하는 과학적 증거는 없음. 

4) 균형에너지

암발생 위험은 신체비만지수가 25kg/m2를 초과하여 증가할수록 높아짐. 비만은 결장암, 유방암(여성, 폐경기), 자궁내막암, 신장암(신세포암), 그리고 식도암의 위험을 증가시킴. 

비만으로 인한 결장암의 발생의 상대 위험도는 남성에서 1.5-2배, 여성에서 1.2-1.5배 증가함. 비만, 폐경후 여성은 유방암에 이환될 위험이 30-50%증가함. 이에 대한 가설은 지방조직이 아로마타제(aromatase)의 축적부위로 작용하여 에스토로겐의 생산을 촉진한다는 것임. 

5) 일광회피

비흑색종 피부암(기저세포와 편평세포)은 자외선 복사에 누적노출로 야기됨. 

흑색종 발생가능 위험인자에는 일광화상을 잘 입는 경향, 다수의 양성 멜라닌세포성 모반 및 비정형 모반이 포함됨. 

암화학예방

암의 화학예방은 특정한 천연 또는 합성 화합물질을 사용하여 침습암의 발생전에 발암을 역전, 억제 또는 예방하는 것임.

암은 유전적 변화와 후생학적 변화에 따른 조직이상의 누적으로 발생하는데, 이 부분이 암을 예방할 수 있는 잠재적 중재점이 됨. 

암으로 최초의 변화를 개시(iniation)이라 함. 

개시된 세포를 발암과정을 통해 진행시키고 표현형 변화를 일으키는 영향을 촉진자(promoter)라고 함. 

촉진자에는 전립샘암과 관련된 안드로겐같은 호르몬과 유방암 및 자궁내막암과 연관된 에스트로겐이 포함됨. 

담배연기의 경우 개시자이고 촉진자임. 

암은 개시, 촉진 또는 진행을 야기하는 인자들을 억제함으로써 예방 또는 억제할 수 있음. 화학예방에 관계되는 화합물은 흔히 항돌연변이 유발, 호르몬 조절, 항염증, 항증식, 세포자멸사 작용을 가지고 있음. 

1) 상부 기도소화관 암에 대한 화학예방

흡연은 두부, 경부, 식도 및 폐에 미만성 상피손상을 야기함. 폐, 식도 및 두정부의 편평세포암이 치유된 환자들은 상부기도 소화관에 2차 암이 발생할 위험이 있음(매년 5%). 비록 금연이 암이 발생한 적이 없었던 사람에서 암 위험도를 낮춘다 할지라도 암이 완치된 환자에게 2차 암의 위험도를 현저하게 감소시키지 않음. 금연은 발암과정의 초기단계(화생)를 정지시킬지 모르지만 발암의후기단계에는 효과가 없을 것임. 

구강 사람 유두종 바이러스 감염 특히 16균주는 구강인두암의 위험을 증가시킴. 이러한 연관성은 흡연이나 음주와 같은 다른 위험인자 없이도 성립됨. - 구강 사람유두종 바이러스 백신은 구강 인두암의 비율을 감소시킬 것으로 기대됨

2) 결장암의 화학예방

조기 임상 시험성적에 따르면 피록시캄(piroxicam), 설린닥(sulindac)과 아스피린 같은 NSAIDs은 샘종형성을 예방할 수 있거나 샘종 폴립의 퇴행을 일으킬수도 있음을 시사함. 

역학연구에 의하면 고칼슘 식이가 결장암 위험도를 감소시키는 것으로 시사함. 칼슘은 결장상피의 과다증식을 야기하는 담즙 및 지방산과 결합함. 연구에 따르면 칼슘보조 영양이 4년간 선종 폴립의 절대위험 7%를 감소시킴. 

3) 유방암의 화학예방

타목시펜은 항에스트로겐이나 자궁내막과 같은 뼈 같은 일부조직에서는 부분적인 에스트로겐 작동제로 작용함. 타목시펜의 작용 중 하나는 유방세포 증식을 줄이는 전환 성장인자 베타를 상향조절하는 것임. 그래서 타목시펜은 유방암 발생을 49%정도 줄임. 

라록시펜(raloxifene) - 다른 선택적 에스트로겐 수용체 조절제인 라록시펜은 타목시펜과 동등한 암 예방효과

유방암의 보조치료제에서 아로마타제 억제제의 효과가 타목시펜보다 뛰어나므로 유방암 예방도 더욱 효과적일 것임.

4) 전립선의 화학예방

피나스테라이드(finasteride)는 5-알파-환원효소 억제제로 테스토스테론을 전립샘 세포 증식에 보다 강력한 자극제인 dihydortestosterone으로 전환되는 것을 억제함. 전립샘암 에방시험에서는 효과가 검증됨. 

또 다른 5-알파-환원효소 억제제인 두타스테라이드(dutasteride)도 전립선암에 대한 예방약제로 효과적임.

셀레늄과 알파토코페롤(비타민 E)이 전립샘 암 예방약제로 가능할 수 있다고 보고함. 

5) 백신과 암예방

B형 및 C형 간염은 간암과 연관되어 있음, 

일부 유두종 바이러스 균주는 자궁경부암 및 두경부암과 관련이 있음

헬리코박터 파일로리는 위암과 림프종과 관련이 있음. 

이러한 감염균을 차단하는 백신으로 연관된 암을 줄일 수 있음. 

B형 간염 백신은 간염과 간암을 예방하는데 매우 효과적임. 

유두종 바이러스 백신은 9-26세 여성에게 권장되며, 자궁경부암의 70%이상을 예방할 수 있음.

암의 외과적 예방

자궁절제술

결장 절제술

유방절제술

난소 절제술 

고환 절제술 등이 있음. 

암 선별검사

암 선별검사는 이환율과 사망율을 감소시킬 목적으로 무증상 개인에서 조기에 병을 발견하는 방법임. 

유방암, 자궁경부암, 결장암 환자에서 분명히 선별검사가 유리함.

1) 암 선별검사의 정확도

선별검사의 정확도나 병의 식별능은 네가지 지수로 기술됨. 민감도, 특이도, 양성예측치, 음성 예측치임. 

유용성이 있으려면 선별검사는 특이도는 높아야 하고, 민감도는 매우 높을 필요가 없음. 

2) 선별검사의 잠재적 치우침

선별검사에서 흔한 편견은 조기발견 편견, 기간차이 편견, 그리고 선택오차임. 

조기발견 편견(치우침)

- 검사가 병의 자연경과에 영향을 주지 않을 때 생김. 환자는 단지 조기에 진단됨. 조기발견 치우침이 생기면 생존이 증가된 것처럼 보이나 생명은 실제로 연장되지 않음. 이때 선별검사는 단지 환자가 병을 알고 환자로서 지내는 시간을 연장하는 것임.

기간차이 치우침

- 천천히 성장하고 덜 공격적인 암이 선별검사시 발견될때 생김. 예정된 선별검사 사이에 증상발현으로 인해 진단된 암은 평균적으로 훨씬 공격적이며 치료결과도 양호하지 않음. 기간차이 치우침의 극단형이 과잉진단(overdiagnosis)임. 

선택오차(selection bias)

- ...

3) 선별검사의 잠재적 단점

선별검사와 관련된 위험은 비록 치료로 생명이 연장될지라도 선별검사 시술로 인한 피해, 참 양성 환자에서 치료로 인한 피해, 선별결과 양성인 환자에서 추후조사로 인한 피해를 포함함. 

의학적으로 문제가 되지 않을 암진단 및 치료가 불필요한 치료로 인한 피해를 야기할 수 있음. 

4) 선별검사의 평가

5) 특정암의 선별검사

# 유방암 

- 자가유방검진, 의료진에 의한 임상유방진찰 및 유방조영술이 유용한 선별검사방법

- 50세 이상 여성에서 유방조영술 또는 임상유방진찰과 함께 유방조영술을 매년 또는 2년마다 한번씩 검진권유 - 비판받음. 

# 자궁경부암

- 선별검사로 Papanicolaou바른 표본은 자궁경부암의 사망률을 감소시킴. 

-  pop smear 

# 결장암

- 직장암분변 잠혈검사법, 직장손가락 검사, 경성이나 연성 구불 결장경검사, 방사선 바륨조영제 검사, 대장내시경 검사 등이 선별검사로 고려됨. 매년 분변 잠혈검사법으로 직장암의 사망률을 1/3으로 감소시킬 수 있음. 

- 분변잠혈 검사법은 위양성이 많기 때문에 대장내시경 검사를 시행해야.

# 폐암

- 흉부 방사선 사진과 가래 세포검사(sputum cytology)를 폐암의 선별검사 방법으로 이용. 

# 난소암

- 자궁부속기관의 촉진, 경질 초음파 및 혈청 CA-125 측정이 난소암의 선별검사로 고려됨. 

# 전립샘암

- 전립샘암에 대한 가장 흔한 선별검사법은 '직장 손가락 검사와 혈청 전립샘 특이항원(SPA)의 분석임. 

- 전립샘암에 대한 선별검사는 조기발견 기간치우침, 기간차이 치우침 및 과잉진단이 생기기 쉬움. 

# 자궁내막암

- 자궁내막암의 선별검사로 경질 초음파와 자궁내막의 표본추출이 주장됨. 유익함 없음. 

# 피부암

- 기저세포암, 편평세포암 및 흑색종에 대한 선별검사로 이용됨. 

[정혜]

감사합니다