[교통사고합의서양식] 제대로 알고 합의하자, 교통사고합의서양식(무료)
합 의 서
피해자 홍 길 동 (600000 - 1000000)
주소 : 서울시 종로구 내자동 201-11 ( 110-798)
가해자임 꺽 정 (500000 - 1000000)
주소 : 서울 서대문구 미근동 224
피해자 홍길동은 1999. 12. 10. 10:00경 서울 ○○구 ○○동 ○번지 앞 노상에서 가해자 임꺽정으로부터 8주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 임꺽정을 ○○경찰서에 신고한 사실이 있는데, 1999. 12. 13. 21:00경 ○○에서 가해자의 형 임길동으로부터 치료비 명목으로 7,000,000원을 받아 가해자의 처벌을 원치 않으며 피해자는 차후로 이 사건으로 민․형사상의 이의를 제기하지 않겠습니다.
2017년 11월 7일
위 고 소 인 : 홍 길 동
○ ○ 경 찰 서 장 귀하
※취급중인 사건을 당사자 및 피위임자가 합의를 하실 경우 사건취급 담당자에게 제출 하시고 피위임자는 합의서와 위임장 및 인감(개인)이 필요합니다.
폭 행 합 의 서
■ 피해자
-성명 :
-주민등록번호 :
-주소 :
-연락처 :
■ 가해자
-성명 :
-주민등록번호 :
-주소 :
-연락처 :
-사건 내용-
1. 2017년 월 일, 에서 가해자 은 피해자 과 술을 마시던 도중에 시비가 붙어서 싸움을 하게 되었습니다.
2. 그 결과 피해자 에게 전치 주 이상의 진단이 나오게 되었습니다.
3. 이에 가해자는 피해자에 대한 치료비 및 위자료 만원을 지급하기로 하였으며,
향후에 피해자는 가해자에게 일체의 민․형사상의 청구권을 포기하였기에 합의서를
제출합니다. (합의금에는 향후 휴유증 및 장애 치료비까지 포함함)
위와 같이 합의하였음을 서약합니다.
2017 년 월 일
피해자 (인)
가해자 (인)
