Re: steller님 질문있습니다(PMBCL)

[steller]

https://cafe.daum.net/lovenhl/TBWr/7291 (김일철교수님 답변) 

https://cafe.daum.net/lovenhl/6hGZ/12132 (카페관련 글 링크) 

https://www.ashclinicalnews.org/education/how-i-treat-in-brief/treat-brief-primary-mediastinal-b-cell-lymphoma/ (2019)

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006497120319649 (3번째 링크의 논문원본. 2019) 

PET은 관해 상태를 평가하기 위해 PMBCL에서 항암이 완료 될 때 일상적으로 수행됨. 일반적으로 두빌스코어 점수 1 ~ 3의 음성 PET 환자는 PET 양성 환자에 비해 나은 예후를 보임. 5년 무진행 생존율은 99 vs 68 %. 

최근에 PET 촬영은 방사선치료를 안전하게 생략 할 수 있는 환자를 식별하는 데 사용됨. 치료 종결 후 PET상 음성 후 방사선을 치료를 받지 않은 그룹과 PET상 양성 후 방사선 치료를 받은 그룹의 5년/10년 무진행 생존율 여러 임상에서 통계적 차이 거의 없었음. 현재 PET상 음성을 보인 그룹 중 방사선치료 vs No 방사선치료 랜덤 임상3 진행 중. 

• 하지만 PMBCL 치료 종결 후 PET상의 음성은 거의 100%의 정확도를  보여주지만 가짜 양성율이 높은 편임 (임상에 따라 17~42%까지 가짜양성) 

교수의 환자사례 1. 

PMBCL 진단이 확진되면 환자는 DA-EPOCH-R로 치료를 시작. 항암 1차 동안 상지 심부정맥혈전증 생겨 enoxaparin 투여. 2차 후 호중구 감소증. 총 6회 DA-EPOCH-R 받음. 약 6 주 후 PET-CT 받음. 종격동 종양 6.3cm × 1.7cm, SUV가 4.0 보임.  폐결절은 사라짐. 두빌스코어 4점. 이 환자는 추가 치료를 받아야 할까요? 

의견 : 치료 종결 후 PET 스캔이 양성인 환자에 대한 최적의 접근 방식은 명확하지 않음. 나의 접근 방식은 추가 치료없이 추적하며 6 ~ 8 주 내에 PET을 다시 찍는 것. 2차 PET에서 병변의 크기가 커졌거나 FDG 흡수가 증가했다면  불응인지를 확인하기 위해 생검을 고려할 것임. 반복 영상 촬영에서 병변이 개선되거나 변화되지 않으면 추가 치료없이 계속 추적 할 것임. 

재발성 / 불응성 PMBCL의 치료

PMBCL은 진단으로부터 중위평균 8개월, 조기 재발 혹은 조기 불응할 수 있으며 대부분 치료 중 또는 완료 후 12 개월 이내에 불응/재발함. 재발시 질병은 종격동을 넘어 간, 췌장, 신장 및 중추 신경계와 같은 림프절외 부위로 전이될 수 있음. 

이전에 방사선을 받지 않았고 종격동에 국한된 질환이 있는 환자의 경우 방사선만으로 치료할 수 있음.  다른 모든 경우, 재발/ 불응 치료는 일반적으로 방사선을 포함하거나 포함하지 않는 고용량 항암이며, 그 다음에 자가 조혈 세포 이식 (AHCT)이 이어짐. 2 차 항암은 DLBCL에서 사용되는 요법과 유사하며 R-ICE (리툭시맙, 이포스파 미드, 카보플라틴, 에토포사이드 포스페이트) 및 R-DHAP (리툭시맙, 덱사메타손, 고용량 시타라빈, 시스플라틴)을 포함함. 

PMBCL의 면역치료법 

PMBCL은 많은 분자적 변화로 인해 이들를 표적으로 할 수 있는 많은 면역치료법들이 존재.

2018 년 6 월 FDA은 불응/ 재발PMBCL (이 전에 두 번 이상의 치료를 받은 환자를 대상) 성인 및 소아 환자를 대상으로 펨브롤리주맙을 승인. 3 주마다 펨브롤리주맙 200mg을 정맥 주사하며  45 %의 반응율, 11%의 완전관해율 보임.  단일군 KEYNOTE-170 임상결과를 바탕으로 함.  PMBCL을 포함한 다른 체크 포인트 억제제가 B 세포 림프종에서 연구되고 있음. 

항 -CD19 키메라 항원 수용체 (CAR) T 세포는 CD19 양성 B 세포 림프종에서 활성을 입증했으며 PMBCL에 대한 새로운 치료법이 될 수 있음. * 2017년 PMBCL 치료에 카티셀 승인됨. 

재발 / 불응성 PMBCL 치료 (교수의 환자사례 2) 

20세 여성 3 주간의 기침과 1 주간의 왼쪽 흉벽에서 튀어 나온 종양 병변으로 응급실 방문. PET / CT 스캔은 전방 종격동 종양과 왼쪽 쇄골 및 가슴 아래 림프절 비대 보임. 생검으로 PMBCL 확진. 6사이클 DA-EPOCH-R 치료 받음. 치료 종료 후 PET / CT 스캔은 종격동 종괴의 크기감소와 FDG 흡수 감소를 보임. (두빌스코어점수 = 3). 쇄골 및 가슴 아래 림프절 비대 소멸. 추가 방사선 치료 받지 않음. 

4 개월 후 발열과 기침으로 내원. PET / CT 스캔은 종격동 종괴의 크기와 FDG 흡수 증가 보이고 다수의 새로운 양측 폐 결절 및 췌장 머리에 PET 활성화 병변을 보임 종격동 종괴 생검은 PMBCL 재발 확진. 

치료: 위  환자는 치료 완료 후 재발했으며 전이됨. 이 패턴은 재발/불응 PMBCL 사례에서 흔함. 공격적인 치료가 필요함. 이 환자에 대한 나의 접근 방식은 관해 유도 고용량 항암이며 항암에 반응하면 자가이식함. 

이 경우 환자는 초기 요법으로  방사선을 받지 않았기 때문에 자가이식 전후의 방사서 치료를 고려할 수 있음. 구제항암으로  R-ICE 투여. 

구제항암에 반응하지 않는 환자는 고무적인 임상 결과를 고려하여 체크포인트 억제제 또는 CD19 CAR T 세포 요법을 우선으로 신약물의 임상 시험을 고려할 것 임. 

향후 방향

PMBCL의 고유한 임상 및 생물학적 특징은 다른 B 세포 비호지킨 하위 유형들과 구별되는 치료 접근이 필요함.  대부분은 리툭시맙과 안트라사이클린으로 구성된 항암요법을 사용하지만 1차 치료에 대한 대한 표준 치료법은 없음. 치료 종결 후 방사선치료를 가이드하는 PET스캔의 역할은 아직 연구 중. 펨브롤리주맙과 같은 새로운 약제는 불응성 질환 환자에게 도움이 될 수 있으며 궁극적으로 1차 치료반응률을 개선하기 위해 선행요법에 사용될 수도 있음.  PMBCL은 주로 AYA 집단(만 15~39세)에서 발생하기 때문에 소아과 성인 그룹간의 협력은 이 희귀한 비호지킨 하위유형의 치료 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있음. 

https://www.researchgate.net/figure/Survival-after-first-relapse-or-progression-in-PMBL-patients-treated-with-HDT-ASCT-a_fig1_285734528

(재발/불응 PMBCL 치료 예후 그래프 참조, 2015년 일본의료팀 논문) 

재발 후 고용량 항암/자가이식 

4년 생존율

• 재발그룹 73% vs 불응그룹 65%
• 리툭시맙 투여그룹 72% vs 비리툭시맙 투여그룹 57%
• 항암 반응 그룹 80% vs 항암 불응 그룹 50% 

4년 무진행 생존율 

항암 반응 그룹 69% vs 불응 그룹 45% 

4년 생존율 

12개월 이후 재발 그룹 92% vs 12개월 이전 재발 그룹 60% 

4년 무진행 생존율 

12개월 이후 재발 그룹 84% vs 12개월 이전 그룹 52% 

[steller]

안녕하세요, 정기 검진 앞 두시고 걱정이 많으신 듯 합니다. PMBCL이 DLBCL에서 독립된 세부 아형이지만 기원이 다르기 때문에 치료 접근법도 DLBCL과 다소 다릅니다. 세계 임상 결과들, 특히 예후에 대한 결과들은 매우 다양합니다. 재발 후 고용량 항암+이식에 대한 예후론 참고차 일본 연구팀의 임상결과를 올렸습니다. 미국이나 유럽도 크게 차이가 나지는 않습니다. PMBCL이 1차 치료의 완치율은 DLBCL 보다 높습니다. 불응/재발그룹에 있어 치료의 선택은 가장 완치율이 높은 것은 고용량항암 + 자가이식입니다. 하지만 최근에 나온 면역/표적치료제들의 반응도 고무적인 편입니다. 그리고 12개월 이후 재발이 된 경우는 2차 치료(항암+이식)도 대부분 성공적인 결과가 나오고요 예후도 매우 좋습니다. 방사선치료를 하셨기 때문에 김일철교수님 말씀대로 정기적인 유방암 검사가 필요하고 제 생각엔 이번 검진도 잘 통과하실 것 같습니다. 체질에 따라 항암이 끝나도 오래동안 여러 부작용들을 겪는다 합니다. 특히 방사선 다지기까지 하셨으니 가끔 불쑥불쑥 찾아오는 부작용이 재발의 징후처럼 예민하신 분들은 느끼실 수 있겠지만 미리 걱정하시는 건 전혀 도움이 안 됩니다.

[steller]

그냥 마음 편히 갖으십시오. 검진에서 좋은 결과 있으시길 바랍니다. PMBCL도 미국에선 2017년 카티셀 치료 승인되었고 아마도 카티임상에 포함되지 않을까 생각합니다. 자세한 건 카티셀 치료를 진행하는 병원에 문의하시면 확실할 것 같습니다. 치료제로 승인되었다고 당연 급여가 되는 건 아닙니다. 여러 절차가 필요한데 림프종이 희귀암이라 고액의 카티셀 치료가 급여가 되려면 쉽지 않을 겁니다. 한편 소수의 환자들에게 적용되는 거니 설득력이 없는 건 아니지만 치료가 절실하신 분들에게 한해서라도 일본처럼 급여화가 되었으면 좋겠습니다.

[우리 사랑이]

스텔러님 대단하십니다
이렇게 상세하게 정리해서 올려주시니 감동입니다 같은 아형의 환우분들께도 많은 도움이 되었을 것 입니다
이번결과도 무사통과해서 좋은소식 알리도록 할께요
오늘하루도 건강하고 행복하게
잘 보내시길 바랍니다 감사합니다^^