Re: 심리상담치료의 통시적 연구 --＞ 상당기법보다는 공통요인(특히 치료자)

[문형철]

심리상담·치료(psychotherapy/counseling)의 통시적 발전사는

1900년대 초 프로이트의 정신분석에서 시작해

인본주의, 행동·인지 치료, 증거기반 통합 접근으로 이어지는 흐름을 보입니다.

1. Sigmund Freud (1900) - The Interpretation of Dreams (꿈의 해석)

정신분석학의 기초를 닦은 가장 영향력 있는 저작. 무의식, 억압, 꿈-작업(manifest/latent content)을 통해 심리적 갈등을 이해하는 프레임워크 제시. 20세기 심리치료의 출발점이며, 후속 정신분석 이론의 기반.

2. Sigmund Freud (1905/1910s~) - Three Essays on the Theory of Sexuality 등 초기 정신분석 논문들

성발달 단계(구강·항문·생식기), 리비도 이론. 신경증 치료로서의 ‘토크 테라피’(자유연상, 해석)를 체계화. Freud의 Works 전체가 고전으로, 정신분석의 임상적 토대.

알프레드 아들러(Alfred Adler, 1870–1937)의 개인심리학(Individual Psychology) 연구는 프로이트 정신분석에서 출발해 사회적·목적론적·전인적 관점으로 독자적으로 발전한 심리학 체계입니다. 아래에서 통시적 접근(시대별 발전 과정), 주요 논문, 주요 저작을 5개로 분류하여 체계적으로 설명하겠습니다. (자료 출처: Adler의 Collected Clinical Works 12권, Ansbacher 편집본, Wikipedia 및 주요 심리학史 기록)

1. 통시적 접근: 개인심리학 연구의 시대별 발전 과정

아들러의 이론은 ‘기관 열등감(organ inferiority) → 열등감 보상 → 우월 추구 → 사회적 관심(Gemeinschaftsgefühl)’으로 이어지는 동적 발전을 보입니다. 프로이트와의 결별(1911)을 기점으로 크게 4단계로 나눌 수 있습니다.

• 초기 단계 (1902~1911, 프로이트 서클 시기): 1902년 프로이트의 수요사회에 참여하면서 시작. 1907년 《기관 열등성과 정신적 보상》으로 기관 열등감과 보상·과보상 개념을 처음 제시. 신체적 약점을 정신적으로 극복하려는 메커니즘을 강조하며, Freud의 성적 결정론과 달리 사회적·환경적 요인을 중시. 1908년 “공격 본능” 논문에서 성욕과 공격 본능의 분리 가능성을 주장하며 차이를 드러냄.
• 결별과 기초 형성 단계 (1911~1920): 1910년 빈 정신분석학회 회장으로 선임됐으나, 1911년 Freud와 결별. 1912년 개인심리학회 창설. 《신경증적 성격》(1912)에서 열등감 복합, 생활양식(lifestyle), 허구적 최종 목표(fictional finalism)를 체계화. 신경증을 “보상 실패”로 보고, 목적론적(teleological) 관점을 도입. 제1차 세계대전 중 군의관 복무하며 사회적 요인을 더 강조.
• 확장·대중화 단계 (1920년대): 빈에 아동지도 클리닉(1921년 첫 개소, 이후 30여 개) 설립하며 교육·예방 중심으로 적용. 《개인심리학의 이론과 실제》(1920/1924)로 이론을 종합. 출생순서, 창조적 자아(creative self), 생활양식 개념을 정립. 1926년 미국 방문, 1927년 컬럼비아대 방문교수. 대중강연을 통해 심리학을 일반인에게 확산.
• 후기·성숙 단계 (1930년대): 사회적 관심을 최종 목표로 강조. 나치 정권 때문에 1934년 미국 이주, Long Island College of Medicine 교수. 《삶의 의미》(1931), 《사회적 관심》(1933)에서 공동체 의식과 인간 공헌을 철학적으로 발전. 1937년 강연 중 사망할 때까지 “예방과 공동체”를 강조하며 인본주의 심리학의 선구자가 됨.

이 발전 과정은 생물학적(초기) → 심리적(중기) → 사회·철학적(후기)으로 확대되는 특징을 보입니다.

2. 주요 논문

아들러는 평생 300여 편 이상의 책과 논문을 집필했습니다. 주요 논문은 Collected Clinical Works of Alfred Adler(12권, 1898~1937)와 Zeitschrift für Individualpsychologie 등 저널에 수록되어 있으며, 시대별로 다음과 같이 분류됩니다.

• 초기 논문 (1898~1909): 기관 열등감·보상 관련 (1907년 강연 요약 등).
• 1910~1913: 개인심리학 기본 원리 제시 (예: “공격 본능 in life and neurosis”, 1908).
• 1914~1920: 신경증 이론 발전.
• 1921~1926: 교육·생활양식 적용.
• 1927~1937: 사회적 관심·예방 중심.

대표적 논문으로는 “기관 열등성과 보상”(1907), “공격 본능”(1908), “개인심리학의 전제와 결과”(1914) 등이 있으며, Ansbacher 편집본 《The Individual Psychology of Alfred Adler》(1956)에서 체계적으로 선별·해석되어 있습니다.

3. 주요 저작 5개로 분류 및 설명

아들러의 저작을 발전 단계와 주제에 따라 5개 대표 저작으로 분류하면 다음과 같습니다. (각 저작은 해당 단계의 핵심을 대표하며, 한국어 번역본도 다수 존재)

분류대표 저작 (연도)주요 내용 및 의의

1. 기초 이론 (기관 열등감·보상)	《기관 열등성과 정신적 보상》(Studie über Minderwertigkeit von Organen, 1907)	신체적 열등감을 정신적으로 보상하려는 메커니즘 제시. 개인심리학의 출발점. Freud 시대에도 이미 사회적·전체론적 관점을 드러냄.
2. 정신병리학 (신경증 이론)	《신경증적 성격》(Über den nervösen Charakter, 1912)	열등감 → 허구적 목표 → 생활양식으로 신경증 설명. 개인심리학의 기초 교과서. 보상 실패를 “잘못된 생활양식”으로 규정.
3. 이론·실천 종합 (개인심리학 체계)	《개인심리학의 이론과 실제》(The Practice and Theory of Individual Psychology, 1920/1924)	논문 모음. 생활양식, 출생순서, 창조적 자아 등 핵심 개념 종합. 이론과 임상·교육 실천을 연결.
4. 인간 이해·교육 적용	《인간 이해》(Menschenkenntnis / Understanding Human Nature, 1927)	대중강연집. 인간 본성 이해와 아동교육·가족관계 실천 지침. 출생순서 효과 등 대중적으로 널리 알려짐.
5. 삶의 철학·사회적 관심	《당신에게 삶의 의미》(What Life Should Mean to You, 1931) / 《사회적 관심》(Social Interest, 1933)	공동체 의식(Gemeinschaftsgefühl)을 삶의 최종 목표로 제시. 예방·인본주의·사회 공헌 강조. 후기 아들러의 철학적 절정.

이 5개 저작은 통시적 흐름을 그대로 반영하며, 초기 의학적 관점에서 후기 사회·철학적 관점까지 아들러 사상의 완전한 스펙트럼을 보여줍니다.

요약: 아들러의 개인심리학은 “열등감은 누구에게나 있지만, 이를 어떻게 사회적 공헌으로 승화하느냐”가 핵심

3. Carl Rogers (1942) - Counseling and Psychotherapy

비지시적(nondirective) 접근의 시작. 상담자가 판단하지 않고 공감·수용·진실성을 제공하면 클라이언트가 스스로 성장한다는 클라이언트 중심 치료의 초석. 정신분석 중심 시대에 혁명적 변화.

4. Carl Rogers (1951) - Client-Centered Therapy

인본주의 심리치료의 대표 저작. Core Conditions (공감, 무조건적 긍정적 존중, 일치/congruence)을 명확히 제시. 후속 연구(1957 논문 “The necessary and sufficient conditions...”)와 함께 상담교육의 표준이 됨. 인용 수 매우 높음.

5. Carl Rogers (1957) - “The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change” (Journal of Consulting Psychology)

1. Rogers의 6가지 조건 (원문 기반)

1) 두 사람 사이의 심리적 접촉 (Psychological Contact):

    상담자와 내담자 사이에 최소한의 관계(psychological contact)가 존재해야 함.

    이는 단순한 물리적 만남이 아니라, 서로를 인지하고 영향을 주고받는 관계성을 의미.

2) 내담자의 불일치 상태 (Client Incongruence):

    내담자는 자아개념(self-concept)과 경험(organismic experiencing) 사이에 불일치(incongruence)를 겪고 있으며,

   이에 취약(vulnerable)하거나 불안(anxious)한 상태.

   이는 방어기제가 작동 중인 상태로, 변화의 동기가 되는 전제조건.

3) 상담자의 일치성/진실성 (Therapist Congruence / Genuineness):

    상담자는 관계 안에서 integrated (통합된) 상태여야 함.

    즉, 자신의 내면 경험과 외현 행동·태도가 일치해야 하며, 위선이나 전문가적 가면을 쓰지 않아야 함.

    이는 Rogers 이론에서 가장 중요한 therapist-offered condition 중 하나.

4) 무조건적 긍정적 존중 (Unconditional Positive Regard, UPR):

   상담자가 내담자를 조건 없이 (unconditionally) 긍정적으로 받아들이고 존중하는 태도.

   내담자의 어떤 생각·감정·행동도 가치 평가하지 않고 수용.

5) 공감적 이해 (Empathic Understanding):

   상담자가 내담자의 내면적 참조틀(internal frame of reference)을 정확히 느끼고 이해하며, 이를 내담자에게 전달하려는 노력.

  이는 “as if”의 공감 — 내담자의 세계에 들어가되, 자신의 세계를 잃지 않는 상태.

6) 조건 4와 5의 최소한의 전달 (Communication of UPR and Empathy):

   상담자의 UPR과 공감이 내담자에게 최소한의 정도로 인지되어야 함.

   상담자가 느끼는 것만으로는 부족; 내담자가 그것을 받아들여야 효과가 발생.

Rogers는

“No other conditions are necessary”라고 단언하며,

이 6가지가 충분(sufficient)하다고 주장했습니다.

즉, 해석, 조언, 진단, 행동수정 기법 등은 불필요하며, 오히려 방해가 될 수 있다는 입장입니다.

2. 이론적 배경과 함의 (Graduate-Level Analysis)

1) 인간주의 심리학(Humanistic Psychology)의 정수:

    Rogers의 이론은 실존적·현상학적 관점에 기반.

   인간은 “자기실현(self-actualization)”의 경향성을 가진 존재로,

               불일치가 해소되면 자연스럽게 성장한다는 실재화 경향(actualizing tendency)을 전제.

2) 자아이론(Self-Theory)과의 연계:

    불일치(incongruence)가 신경증·불안의 근원.

   치료 과정에서 조건 없는 수용을 경험하면 내담자는 방어를 낮추고, fully functioning person으로 나아감.

3) 치료자 역할의 재정의:

    상담자는 “전문가(expert)”가 아니라 촉진자(facilitator).

   이는 정신분석(해석 중심)이나 행동주의(조작 중심)와 근본적으로 대비되는 관계 중심(relational) 패러다임의 출발점

아브라함 매슬로우(Abraham H. Maslow, 1908–1970)의 연구는 인본주의 심리학(Humanistic Psychology)의 핵심을 이루며, 욕구 위계 이론(Hierarchy of Needs)과 자아실현(Self-Actualization), 피크 경험(Peak Experiences)을 중심으로 인간의 긍정적 잠재력을 강조합니다. 프로이트의 병리 중심, 행동주의의 환경 결정론과 달리 건강한 인간 연구를 통해 “인간 본성의 최고 가능성”을 탐구했습니다. 아래에서 통시적 접근, 주요 논문, 주요 저작 5개 분류를 체계적으로 설명하겠습니다.

1. 통시적 접근: 매슬로우 연구의 시대별 발전 과정

매슬로우의 이론은 생물학적 욕구 → 심리·사회적 욕구 → 존재적·초월적 성장으로 확대되는 동적 발전을 보입니다. 주요 단계는 다음과 같습니다.

• 초기 단계 (1930년대~1940년대 초): 동물 행동학(원숭이 연구)과 문화인류학(블랙풋 인디언 연구)으로 출발. 1943년 “A Theory of Human Motivation” 논문에서 5단계 욕구 위계를 처음 제시: 생리적 → 안전 → 소속·사랑 → 존중 → 자아실현. 결핍 욕구(Deficiency Needs)와 성장 욕구(Growth Needs) 구분의 기초.
• 체계화·확장 단계 (1950년대): 《Motivation and Personality》(1954)에서 이론을 종합. 자아실현자(Self-Actualizers) 연구(건강한 사람들의 특징: 수용성, 자율성, 창의성, 문제 중심 등). 인본주의 심리학의 기초 마련.
• 존재 심리학·피크 경험 단계 (1960년대): 《Toward a Psychology of Being》(1962)으로 B-Needs(Being-Needs), 피크 경험, 메타동기(Metamotivation) 강조. 욕구 위계를 7단계(인지·미적 욕구 추가)로 확장. Eupsychia(이상적 사회) 개념으로 조직·경영에 적용.
• 후기·초월 단계 (1960년대 후반~1970): 초월(Transcendence) 욕구를 최상위에 추가한 8단계 모델. 《The Farther Reaches of Human Nature》(1971, 사후)에서 자아실현을 넘어 초개인적 가치와 플라토 경험을 탐구. 인본주의 심리학을 초월심리학(Transpersonal Psychology)으로 연결.

이 발전은 결핍 중심 → 성장·존재 중심 → 초월·영적 중심으로 확대되며, 오늘날 긍정심리학·조직심리학의 토대가 됩니다.

2. 주요 논문

매슬로우는 다수의 논문을 통해 이론을 발전시켰습니다. 대표적 논문으로는:

• “A Theory of Human Motivation” (Psychological Review, 1943): 욕구 위계 이론의 출발점.
• “Self-Actualizing People: A Study of Psychological Health” (1943/1954): 자아실현자 실증 연구.
• “A Preface to Motivation Theory” (1943): 이론적 기초.
• “The Instinctoid Nature of Basic Needs” (1954): 욕구의 본능적 성격.
• 후기 논문: “Peak Experiences”, “Metamotivation”, “The Farther Reaches of Human Nature” 관련.

많은 논문이 책으로 재수록되었으며, 《The Journals of A.H. Maslow》 등 사후 자료도 중요합니다.

3. 주요 저작 5개로 분류 및 설명

매슬로우의 저작을 발전 단계와 주제에 따라 5개 대표작으로 분류하면 다음과 같습니다. (한국어 번역본 다수 존재)

분류대표 저작 (연도)주요 내용 및 의의

1. 욕구 위계 기초	《Motivation and Personality》(1954, 1970 개정)	5단계 욕구 위계 체계화. 자아실현자 연구와 인간 동기의 긍정적 관점 제시. 매슬로우 이론의 고전적 교과서.
2. 존재 심리학·성장	《Toward a Psychology of Being》(1962, 1968 개정)	B-심리학(Being-Psychology) 제안. 피크 경험, 자아실현 과정, 건강한 성장 강조. 인본주의 심리학의 선언서.
3. 피크 경험·가치	《Religions, Values, and Peak Experiences》(1964)	피크 경험(최고의 순간)과 영적·종교적 경험 과학적 분석. 가치와 자기초월 연결.
4. 조직·경영 적용	《Eupsychian Management》(1965, Maslow on Management으로 재출간)	이상적 사회·조직에서 자아실현 촉진. 현대 경영학(인간중심 관리)에 큰 영향.
5. 초월·후기 철학	《The Farther Reaches of Human Nature》(1971, 사후)	초월 욕구, 메타동기, 플라토 경험. 인간 본성의 최고 경지 탐구. 인본주의를 초월심리학으로 확대.

이 5개 저작은 매슬로우 사상의 통시적 흐름(기초 욕구 → 존재 성장 → 초월)을 완벽히 반영합니다.

요약: 매슬로우는 “인간은 결핍을 넘어 성장하고 초월할 수 있다”는 낙관적 인간관을 제시했습니다. 오늘날 교육, 상담, 리더십, 웰빙 분야에서 폭넓게 적용되는 이유입니다. Adler와 비교하면, Adler의 사회적 관심과 Maslow의 자아실현·초월이 상호보완적

6. Albert Ellis (1958/1962) - Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) 관련 논문/책 (Reason and Emotion in Psychotherapy, 1962)

최초의 인지행동치료(CBT 전신). ABC 모델(A: activating event, B: belief, C: consequence)로 비합리적 신념을 도전. 정신분석에서 벗어나 단기·문제 중심 접근의 선구.

이 논문은 British Journal of Psychiatry (1994, Vol.165, pp.131-135)에 게재된 리뷰/평론(perspective article)으로, Albert Ellis의 고전 저서 《Reason and Emotion in Psychotherapy》(1962)을 발간 32년 후에 재평가한 글입니다. 

1. 논문의 목적

Dryden은 Ellis의 1962년 저작이 당시(1962년) 이미 현대적 RET(REBT)의 핵심 특징을 대부분 갖추고 있었다고 평가하면서, 30여 년이 지난 1994년 시점에서 그 이론의 지속성과 변화점을 체계적으로 분석합니다.

이는 단순한 책 요약이 아니라,

REBT의 역사적·이론적 연속성과 진화를 조명하는 중요한 메타-리뷰.

2. 1962년 RET가 여전히 유효한 핵심 특징 (Still Current Features)

Dryden이 강조하는 1962년 당시의 주요 특징들:

• 인지·정서·행동 과정의 상호연관성 (Interrelatedness of cognitive, emotive and behavioural processes) → 감정과 행동은 인지(특히 평가)에 의해 매개된다는 점. 이는 현대 CBT의 ABC 모델의 기초.
• 심리적 문제에서 인지의 중요 역할 → Freudian 무의식이나 Rogers식 비지시적 접근과 대비되는 인지 중심 패러다임.
• 인간주의적 자기관 (Humanistic view of the self) → Ellis도 Rogers처럼 인간의 가치를 강조하지만, 무조건적 자기수용(Unconditional Self-Acceptance, USA)을 통해 자기평가(self-rating)의 위험성을 경고.
• 자기평가의 무익함과 위험성 (Futility and dangers of self-rating) → “나는 가치 있는 사람이다 / 무가치하다” 같은 전지적 자기평가는 정신병리를 유지시킨다는 점.
• 감정 장애의 ‘유지(perpetuation)’ 과정 강조 → Freud처럼 ‘획득(acquisition, 과거 트라우마)’보다는 현재의 비합리적 신념이 문제를 지속시킨다는 관점. 이는 REBT의 실천적 강점.
• 치료적 변화의 핵심 관점 → 철학적·평가적 변화(philosophic change)가 핵심이며, 이는 1994년에도 변함없음.

3. 1962년 이후 REBT의 주요 발전·변화점 (Significant Changes)

Dryden은 1962년 이론의 한계를 인정하면서도 다음과 같은 진화를 지적합니다:

• 해석(inferences) vs 평가(eval‎uations)의 명확한 구분 → A(Activating event)에서 자동적으로 떠오르는 ‘생각’을 inference(예: “내가 실패했다”)와 eval‎uation(예: “그래서 나는 무가치하다”)으로 세분.
• ‘Musts’ (절대적 요구)의 중심성 강조 → 초기 11가지 비합리적 신념 → 후기 3대 Musts (I must…, Others must…, The world must…)로 압축.
• 건강한 부정적 감정(Healthy Negative Emotions) vs 비건강한 부정적 감정(Unhealthy Negative Emotions)의 명확 구분 → 슬픔(sadness) vs 우울(depression), 짜증(annoyance) vs 분노(anger) 등. REBT는 감정을 없애는 것이 아니라 건강한 부정 감정을 목표로 함.
• 변화 과정에서 힘(force)과 에너지(energy)의 역할 확대 → 인지적 논박(disputing)뿐 아니라 강렬한 감정적·행동적 기법 (역할놀이, shame-attacking exercise 등)을 강조.

4. 이 논문의 학술적 의의

• REBT를 CBT의 선구자로 재확인 — Ellis(1955~1962)가 Beck보다 앞서 인지혁명을 일으켰음을 강조.
• Rogers와의 대비를 다시금 상기시킴 (이전 이미지에서 보신 Rogers 논문과 연결).
• 공통요인 vs 특정요인 논쟁에서 REBT는 특정 인지 기법을 강력히 주장하면서도 관계 요인도 인정하는 입장.

이 1994년 논문은 REBT가 “구시대적”이라는 비판에 대한 방어이자, REBT의 지속적 관련성을 학계에 알리는 중요한 브릿지 역할

7. Aaron T. Beck (1967/1979) - Cognitive Therapy of Depression (책, 1979; 관련 논문 1960s~)

우울증의 인지 모델(negative cognitive triad) 제시. CBT의 핵심. 정신분석 배경에서 출발해 증거기반 단기 치료로 전환. 수많은 RCT와 메타분석의 기반이 된 고인용 저작.

이 논문은 Aaron T. Beck (인지치료의 창시자)의 핵심 이론을

Jesse H. Wright (당시 Beck의 동료, 후에 inpatient CT 전문가)와 함께

정신과 실무자(특히 지역사회·병원 정신건강 분야)에게 체계적으로 소개한 임상 지침서 성격의 리뷰 논문입니다.

Beck의 고전 《Cognitive Therapy of Depression》(1979) 책을 바탕으로 하며, 1983년 당시 인지치료(CT)를 정신의학 현장에 보급하는 데 중요한 역할을 했습니다.

1. 논문의 핵심 주장 (Abstract & Thesis)

인지(생각 과정)가

기분(mood)과 행동(behavior)의 주요 결정요인(primary determinant)이라는 전제하에,

우울증을 인지적 장애(cognitive disorder)로 보고

이를 교정하면 증상이 호전된다는 입장입니다.

이는

정신분석(무의식 갈등), 행동주의(조건화), 약물치료와 대비되는 인지 중심 패러다임의 실천적 선언입니다.

2. 이론적 기초 (Theory)

Beck의 우울증 인지모델을 다음과 같이 설명합니다:

• Cognitive Triad (인지적 삼제): 우울증 환자의 핵심 인지 패턴
  1. 자신에 대한 부정적 관점 — “나는 무가치하다, 무능하다, 결함이 있다.”
  2. 세상에 대한 부정적 관점 — “세상은 적대적이고, 요구가 과도하다.”
  3. 미래에 대한 부정적 관점 — “앞으로도 아무것도 나아지지 않을 것이다. 영원히 고통받을 것이다.”
• Automatic Thoughts (자동적 사고): 순간적으로 떠오르는, 거의 무의식적이고 자발적인 부정적 생각. 환자는 이를 “사실”로 받아들이지만, 실제로는 왜곡된 해석.
• Cognitive Distortions (인지 왜곡 / Cognitive Errors): Beck이 체계화한 대표적인 왜곡 유형
  • All-or-nothing thinking (전체 또는 전무 사고)
  • Overgeneralization (과도한 일반화)
  • Selective abstraction (선택적 추상화)
  • Disqualifying the positive (긍정 무시)
  • Arbitrary inference (임의적 추론)
  • Magnification / Minimization (과대/과소 평가)
  • Emotional reasoning (감정적 추론: “내가 그렇게 느끼니까 사실이다”)
  • Should statements (해야 한다 사고)
  • Labeling (꼬리표 붙이기)
  • Personalization (개인화)
• Underlying Schemas / Dysfunctional Assumptions: 깊이 자리 잡은 핵심 신념 (“완벽하지 않으면 가치 없다”, “사랑받으려면 반드시 성공해야 한다” 등). 이는 어린 시절 경험 등으로 형성되어 우울증 취약성을 높임.

3. 치료 원리와 기법 (Practice)

논문은

이론을 실제 임상에서 어떻게 적용할지 구체적으로 안내합니다:

• 치료 구조: 단기·목표 지향적 (보통 15~20회기). 협력적 경험주의(collaborative empiricism) — 치료자와 환자가 동등한 파트너로서 생각을 과학적으로 검증.
• 주요 기법:
  • Socratic Questioning (소크라테스식 질문): “그 생각을 뒷받침하는 증거는?”, “다른 가능성은?”, “이 생각이 도움이 되나?” 등.
  • Thought Records (사고 기록지): 상황 → 자동적 사고 → 감정 → 합리적 대응 → 결과 기록.
  • Behavioral Experiments: 생각을 행동으로 검증 (예: “사람들이 나를 싫어한다” → 실제 대화 시도).
  • Activity Scheduling: 우울로 인한 행동 억제를 깨기 위한 활동 계획.
  • Graded Task Assignment: 작은 성공 경험 축적.
  • Cognitive Rehearsal & Role Playing.
• 치료자 태도: Beck은 Rogers의 진실성·공감도 중요하게 보지만, 지시적(directive)이고 교육적(psychoeducational)인 접근을 강조. 관계는 중요하지만 인지 변화가 핵심 목표.

William Glasser(1925–2013)의 Reality Therapy(현실요법) 연구는 정신분석의 과거 중심·무의식 중심 접근을 비판하며, 현재·책임·선택을 강조한 실천적 상담 기법입니다. 이후 Control Theory(통제이론)를 이론적 기반으로 삼았다가 Choice Theory(선택이론)로 발전하며, 5가지 기본 욕구(생존·사랑/소속·권력·자유·재미), 총체적 행동(Total Behavior), WDEP 모델( Wants, Doing, Eval‎uation, Plan) 등을 체계화했습니다. 아래에서 통시적 접근(발전 단계)과 5개 대표 저작 분류를 체계적으로 설명하겠습니다. (자료 출처: William Glasser Institute 공식 기록 및 주요 심리학사)

1. 통시적 접근: Reality Therapy 발전 단계

Glasser의 이론은 실천 중심 → 이론적 기초 강화 → 교육·관리 적용 → 선택 중심 철학 완성으로 확대되었습니다. 크게 4단계로 구분됩니다.

• 초기 창시 단계 (1950년대 후반~1980년, Reality Therapy 실천 중심): VA 병원과 Ventura School for Delinquent Girls에서 Freudian 모델을 거부하며 개발. G.L. Harrington의 영향을 받아 현재 행동 중심, 책임감 강조, 과거·무의식 배제를 핵심으로 삼음. 1965년 《Reality Therapy》 출간으로 공식화. “정신병이 아니라 욕구 불만족”이라는 관점 제시. 1967년 Reality Therapy 연구소 설립.
• 교육·사회 적용 단계 (1960년대 후반~1970년대): 학교·교정·가족 등 실생활로 확대. “실패 없는 학교” 개념 도입하며 교육 현장에 적용. Positive Addiction(긍정적 중독) 등으로 개인 책임과 성공 정체성을 강조.
• Control Theory 이론화 단계 (1980~1990년대 초): William Powers의 Perceptual Control Theory를 바탕으로 내적 통제 심리 이론 구축. 5가지 기본 욕구, 총체적 행동(행동·생각·감정·생리), “행동은 선택” 개념 정립. 외부 통제 대신 내부 통제를 강조.
• Choice Theory 완성·New Reality Therapy 단계 (1990년대 중반~2000년대): “Control Theory” 명칭을 “Choice Theory”로 변경(1996년경, 혼동 방지). 관계 중심, 비강제적 리더십(Lead Management), Quality Schools 강조. 1998년 《Choice Theory》로 철학적 절정. 2000년대 들어 《Counseling with Choice Theory》로 “New Reality Therapy”로 재정의하며 상담 실천을 완성. 정신의학의 약물 중심 모델 비판과 공공보건 접근으로 확장.

이 발전은 행동 변화 실천 → 이론적 설명 → 사회적 적용 → 인간 자유와 관계 중심 철학으로 이어지며, 오늘날 상담·교육·조직관리 분야에서 널리 활용됩니다.

2. 주요 저작 5개로 분류 및 설명

Glasser의 저작(총 20여 권)을 발전 단계와 주제에 따라 5개 대표작으로 분류하면 다음과 같습니다. (한국어 번역본 다수 존재)

분류대표 저작 (연도)주요 내용 및 의의

1. Reality Therapy 기초 (실천 창시)	《Reality Therapy: A New Approach to Psychiatry》(1965)	현실요법의 출발점. 현재 행동 평가, 책임감, 계획 수립 강조. 정신분석 비판하며 “현실에 기반한 책임 있는 선택” 제시. Glasser 이론의 고전적 교과서.
2. 교육·사회 적용 (실천 확장)	《Schools Without Failure》(1969)	학교 현장에 적용. “실패 없는 학교” 개념으로 학생의 성공 정체성·비강제적 교육 강조. 교육·교정 분야 확대의 기초 저작.
3. Control Theory 이론화 (이론적 기반)	《Control Theory: A New Explanation of How We Control Our Lives》(1984)	5가지 기본 욕구와 총체적 행동 이론 체계화. Reality Therapy의 과학적 설명. 내적 통제 vs 외부 통제 구분의 핵심.
4. Quality Schools·관리 적용 (실천 심화)	《The Quality School》(1990)	Control Theory를 학교·조직에 적용. Deming의 품질경영과 결합한 비강제적 리더십(Lead Management) 제시. 교육·경영 분야 영향력 극대화.
5. Choice Theory 완성 (철학·New Reality Therapy)	《Choice Theory: A New Psychology of Personal Freedom》(1998) / 《Counseling with Choice Theory: The New Reality Therapy》(2001)	Choice Theory로 재명명. 관계 중심·자유·선택 강조. WDEP 모델 등 실천 기법 종합. “새로운 현실요법”의 최종 체계.

이 5개 저작은 Reality Therapy의 통시적 흐름(기초 → 적용 → 이론 → 심화 → 완성)을 완벽히 반영합니다.

요약: Glasser의 Reality Therapy(및 Choice Theory)는 “인간은 자신의 행동을 선택할 수 있으며, 행복은 만족스러운 관계에서 온다”는 낙관적 메시지

Steve de Shazer(1940–2005)의 Solution-Focused Brief Therapy(SFBT, 해결중심 단기치료)는 문제 중심이 아닌 해결·미래·강점 중심으로 상담을 전환한 혁신적 접근법입니다. Insoo Kim Berg(1934–2007)와 Milwaukee Brief Family Therapy Center(BFTC) 동료들과 함께 개발했습니다. Glasser의 Reality Therapy처럼 현재·실천·선택을 강조하지만, 더 단기(평균 3~5회), 비지시적, 언어·대화 중심이라는 특징이 있습니다.

1. 통시적 접근: SFBT 발전 단계

SFBT는 MRI(Mental Research Institute)의 Brief Therapy에서 출발해 문제 → 해결으로 패러다임을 완전히 바꾼 과정입니다.

• 초기 형성 단계 (1970년대 후반~1985): BFTC 설립(1978). MRI 스타일의 전략적 단기치료 연구에서 시작. 클라이언트의 “예외(exceptions: 문제가 없을 때)”와 작은 변화를 발견. “Keys to Solution in Brief Therapy”(1985) 출간으로 공식화. “문제가 아닌 해결에 집중” 철학 정립.
• 체계화·확장 단계 (1986~1990년대 초): “Clues”(1988) 등으로 Miracle Question(기적 질문), Scaling Questions(척도 질문), Exception Questions(예외 질문) 등 핵심 기법 개발. 언어와 대화가 변화의 핵심임을 강조. 가족·개인·기관 상담으로 확대.
• 포스트모던·언어 중심 단계 (1990년대 중반~2005): Wittgenstein 철학 영향으로 사회적 구성주의 관점 강화. “More Than Miracles”(2007, 사후)에서 공동 구성(co-construction), 작은 변화의 누적을 강조. 문제 설명 언어와 해결 언어를 구분.
• 후기·세계적 확산 단계 (2005년 이후): Insoo Kim Berg와 동료들이 이어감. 증거기반 연구 증가, 학교·의료·조직·다문화 상담으로 확대. SFBT Association 등 국제 조직 형성.

핵심 원리 (de Shazer의 enduring axioms):

• “It works? Do more of it. It doesn’t? Try something different.”
• Small steps can lead to big changes.
• Solution is not necessarily related to the problem.
• There are always exceptions.
• Future is negotiable.

2. 주요 기법

• Miracle Question: “오늘 밤 기적이 일어나 문제가 사라졌다면, 내일 아침 무엇이 달라져 있을까요?”
• Scaling Questions: “0~10점으로 지금 상황은? 목표는?”
• Exception Finding: “문제가 조금이라도 덜할 때는 언제였나요?”
• Coping Questions: “그 어려운 상황에서도 어떻게 견뎌내셨나요?”
• Compliments & Bridging: 클라이언트 강점 칭찬과 다음 과제 연결.

3. 주요 저작 5개로 분류 및 설명

de Shazer의 저작(총 6권 주요 책 + 75편 논문)을 발전 단계에 따라 5개 대표작으로 분류했습니다. (한국어 번역본 다수)

분류대표 저작 (연도)주요 내용 및 의의

1. 기초 형성	《Keys to Solution in Brief Therapy》(1985)	SFBT의 출발점. 해결 중심으로의 전환, 예외 발견, 첫 세션 기법 제시. “문제 대신 해결” 패러다임 선언.
2. 기법 체계화	《Clues: Investigating Solutions in Brief Therapy》(1988)	Miracle Question, Scaling 등 실제 기법 상세 설명. BFTC 연구 기반. SFBT의 실무 교과서.
3. 이론·실천 심화	《Putting Difference to Work》(1991)	차이·언어·대화의 역할 강조. 포스트모던 관점 도입.
4. 공동 저작·확장	《Interviewing for Solutions》(De Jong & Berg, 1998/2012)	실전 면담 기법. 교육·훈련용으로 가장 널리 사용.
5. 최종 철학·정리	《More Than Miracles: The State of the Art of Solution-Focused Brief Therapy》(de Shazer et al., 2007/2021)	사후 출간. SFBT의 최종 정리. 언어 공동 구성, 증거, 미래 지향 철학의 절정.

요약 및 의의

SFBT는 “문제를 이해하지 않아도 변화는 가능하다”는 실용적 낙관주의를 제시

기타 현대 영향력 있는 학자 (1990년대 이후)

학자주요 접근핵심 기여

John Gottman	부부·관계 치료	40년 연구 기반 “사랑의 과학”, 4가지 불길한 신호(Gottman Four Horsemen)
Marsha Linehan	Dialectical Behavior Therapy (DBT)	경계성 성격장애 치료. 수용+변화 통합
Les Greenberg	Emotion-Focused Therapy (EFT)	감정 중심 치료 (Rogers + Gestalt)
William Miller & Stephen Rollnick	Motivational Interviewing (MI)	동기면담. 변화 동기 유발
Michael White & David Epston	Narrative Therapy	이야기 치료. 문제 외재화

8. Smith & Glass (1977) - “Meta-analysis of psychotherapy outcome studies” (American Psychologist)

최초 대규모 심리치료 메타분석.

“모든 치료가 대체로 효과적” (Dodo bird verdict) 결론.

효과크기(effect size) 개념 도입으로 증거기반 시대 열음.

후속 연구의 표준.

이 논문은 현대 심리치료 연구 역사에서 가장 영향력 있는 논문 중 하나로,

메타분석(meta-analysis)이라는 통계 기법을 심리학 분야에 처음으로 본격적으로 적용한 혁명적 연구입니다.

총 4,443회 인용 (2026년 기준)으로, 심리치료 효과 연구 분야의 고전입니다.

1. 연구 배경과 목적

1970년대까지 심리치료 분야는

“Dodo Bird Verdict”(이상한 나라의 앨리스에 나오는 “모두가 승자” 선언) 논쟁으로 혼란스러웠습니다.

• 정신분석 vs 행동치료 vs 인본중심 vs REBT 등 각 학파가 서로 우월성을 주장.
• Eysenck(1952, 1965) 등은 “심리치료는 자연 치유와 다를 바 없다”고 비판.

Smith와 Glass(Gene V. Glass — 메타분석의 창시자)는

이 논쟁을 정량적 증거로 해결하고자

375개의 통제된 연구(controlled outcome studies)를 체계적으로 수집·통합했습니다.

2. 연구 방법 (Methodology)

• 포함 기준: 1952~1976년 사이 발표된, 치료군 vs 통제군(무치료, 대기군 등)을 비교한 연구.
• 효과크기(Effect Size): Cohen’s d와 유사한 표준화된 평균차(standardized mean difference) 계산.
• 총 833개의 효과크기를 산출 (한 연구당 여러 종속변수 측정).
• 독립변수: 치료 유형(행동치료, 인본중심, 정신역동, REBT, TA 등), 치료자 경험, 치료 기간, 진단 유형, 후속 추적 기간 등.

3. 주요 발견 (Key Results)

1. 전반적 효과:
   • 치료를 받은 평균 내담자는 무치료군 상위 75~80%에 해당 (평균 효과크기 ES = 0.68).
   • 이는 상당히 큰 효과 (Cohen 기준: medium ~ large).
2. 치료 기법 간 차이:
   • 행동치료가 약간 우수했으나 (ES ≈ 0.77), 비행동치료(Rogers식 인본중심, 정신역동 등)와 통계적으로 유의미한 차이 거의 없음.
   • 다양한 학파 간 효과 크기가 비슷하다는 Dodo Bird Verdict의 강력한 실증적 증거.
3. 기타 중요한 발견:
   • 치료 기간이 길수록 효과가 약간 증가.
   • 치료자 경험 수준과 효과는 약한 상관.
   • 후속 추적(follow-up)에서도 효과가 상당 부분 유지.
   • 출판 편향(publication bias) 존재하나, 전체 결론에 큰 영향 없음.

4. 학술적·역사적 의의

• 메타분석 방법론의 탄생: Glass가 개발한 이 기법은 이후 의학, 교육, 사회과학 전 분야의 표준이 됨.
• 공통요인(Common Factors) 이론의 실증적 기반: Lambert, Wampold, Norcross 등 후속 연구자들이 “특정 기법보다 관계·기대·치료자-내담자 동맹 등이 더 중요하다”는 주장을 뒷받침.
• Smith & Glass 연구는 “이 모든 접근법이 대체로 비슷한 효과를 낸다”는 증거를 제시 → 이후 통합적 심리치료(Integrative Psychotherapy) 운동의 중요한 촉매가 됨.

9. Lambert & Barley (2001) 또는 Wampold et al. (1997~) - Common Factors 연구 (e.g., “A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies”)

치료 효과의 30% 정도가 특정 기법이 아닌

공통 요인(관계, 기대, 기법 외 요소)에서 나온다는 증거.

이 논문은

Bruce E. Wampold (현대 심리치료 연구의 가장 영향력 있는 학자 중 한 명)이 주도한

Smith & Glass (1977) 연구의 직접적인 후속·확장 연구로,

총 2,093회 인용된 Dodo Bird Verdict의 결정적 실증 연구입니다.

1. 연구의 핵심 목적

Smith & Glass (1977)가 치료 vs 무치료 비교에서 모든 심리치료가 효과적이고 비슷하다는 것을 보여줬다면, Wampold et al. (1997)은 “bona fide(진짜·합당한) 심리치료들끼리 직접 비교했을 때” 차이가 있는지를 엄밀하게 검증했습니다.

• Dodo Bird Conjecture (Dodo Bird Verdict): “When psychotherapies intended to be therapeutic are compared, the true differences among all such treatments are zero.” → “치료 의도를 가진 진짜 심리치료들을 비교하면, 그 효과 차이는 실질적으로 0이다.”

논문 제목의 “All must have prizes”는 《이상한 나라의 앨리스》에서 Dodo 새가 “모두가 승자이니 상을 받아야 한다”고 선언하는 장면에서 따온 것입니다.

2. 연구 방법

• Bona Fide Psychotherapy 정의 (중요!):
  • 치료 의도가 명확하고, 합리적 이론에 기반하며, 전문가에 의해 시행되는 치료.
  • (의도적으로 placebo나 sham 치료는 제외)
• 6개 주요 저널(1970~1995)에서 직접 비교 연구(head-to-head comparisons)만 선별.
• 총 277개 연구에서 1,431개의 효과크기 분석.
• 효과크기 분포가 0을 중심으로 균질하게(homogeneously) 분포하는지 검증.

3. 주요 발견

• 효과크기 분포: 0을 중심으로 매우 균질하게 분포 → 치료 간 진짜 차이는 거의 없음.
• 최대 가능한 차이(upper bound): 가장 관대하게 가정해도 0.20 정도 (매우 작은 효과, Cohen’s d 기준 small).
• 치료 유사성: 치료가 서로 비슷할수록 효과 차이가 클 것이라는 예측은 지지되지 않음 (오히려 반대 경향).
• 시간 경과: 연구 방법이 발전해도(더 최근 연구) 치료 간 차이가 커지지 않음.

결론: Dodo Bird Conjecture를 강력하게 지지. “모든 bona fide 심리치료는 대체로 동등한 효과를 가진다.”

4. Rogers, Ellis, Beck, Smith & Glass와의 연계

연구자/연도비교 유형핵심 결론함의

Rogers (1957)	-	관계 조건이 핵심	공통요인
Ellis / Beck	특정 기법 강조	인지·행동 기법 우월 주장	특정요인
Smith & Glass (1977)	치료 vs 무치료	모든 치료 효과적, 차이 미미	Dodo Bird의 첫 실증
Wampold (1997)	bona fide 치료 간	차이 실질적으로 0	Dodo Bird의 결정적 증거

Wampold는 이후 《The Great Psychotherapy Debate》(2001, 2015)에서 이 결과를 바탕으로 공통요인 모델(common factors model)을 체계화했습니다. → 치료 효과의 85% 이상이 특정 기법( allegiance, technique)이 아니라 공통요인(치료 동맹, 기대, 치료자 효과, placebo 등)에서 나온다는 주장.

Rogers → Ellis → Beck → Smith & Glass (1977) → Wampold (1997) 흐름을 공부 중이시라면,

이 논문은 “특정 기법 우월성 논쟁의 종지부”를 찍은 획기적인 연구

10. Crits-Christoph et al. 또는 Shapiro & Shapiro (1982) - Therapist Effects 메타분석 (e.g., “Meta-Analysis of Therapist Effects in Psychotherapy Outcome Studies”)

치료자 개인차가 결과에 미치는 영향 강조. 고인용 Psychotherapy Research 논문 중 하나. 치료자 훈련·감독의 중요성 부각.

대학원 수준 상세 설명: Crits-Christoph, P. et al. (1991). Meta-analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1(2), 81–91.

이 논문은 Paul Crits-Christoph (University of Pennsylvania, Aaron T. Beck 등과 공동 연구)를 주저자로 한 치료자 효과(therapist effects)에 대한 최초의 대규모 메타분석입니다. 총 855회 인용으로, Wampold의 연구와 함께 치료자 개인차가 심리치료 성과에 미치는 영향을 정량화한 고전입니다.

1. 연구 배경과 목적

• Smith & Glass (1977)와 Wampold et al. (1997)은 치료 기법 간 차이가 거의 없다는 Dodo Bird Verdict를 제시했습니다.
• 그렇다면 효과 차이는 어디서 오는가? → 치료자(therapist) 개인차에 주목한 연구.
• 이전까지 치료자 효과는 “무작위 오차”로 취급되었으나, Crits-Christoph 팀은 치료자 간 변량(therapist variance)을 체계적으로 분석했습니다.

주요 질문: 심리치료 연구에서 치료자 간 성과 차이는 얼마나 크며, 어떤 요인이 그 차이를 설명하는가?

2. 연구 방법

• 포함 연구: 15개 이상의 통제된 심리치료 outcome 연구 (총 1,000명 이상의 환자 데이터 재분석).
• 분석 단위: 다중 치료자(multi-therapist) 설계 연구만 선별.
• 통계: Hierarchical Linear Modeling (HLM) 선구적 적용, Intraclass Correlation Coefficient (ICC)로 치료자가 설명하는 성과 변량 비율 계산.
• 조절변수(moderators): 치료자 경험 수준, 치료 매뉴얼 사용 여부, 치료 유형(CBT, 동적 치료 등), 환자 진단 등.

3. 주요 발견 (Key Results)

• 치료자 효과의 크기: 치료자가 설명하는 성과 변량 비율이 0% ~ 48%까지 매우 넓게 분포 (평균적으로 8~12% 정도). → 일부 연구에서는 치료자가 환자 성과 변동의 거의 절반을 설명할 정도로 크다.
• 조절 요인:
  • 치료 매뉴얼(manual) 사용 → 치료자 간 차이가 작아짐 (매뉴얼이 치료를 표준화하기 때문).
  • 치료자 경험 수준 → 경험 많은 치료자가 약간 더 일관된(작은) 차이를 보임.
  • 치료 유형 → CBT와 정신역동 치료 모두에서 치료자 효과가 관찰됨.
• 의미: 치료 기법 자체의 효과보다 누가 치료를 하는가(who delivers it)가 더 중요한 변수일 수 있음.

4. 이전 연구들과의 연계 (Rogers → Ellis → Beck → Smith&Glass → Wampold → Crits-Christoph)

연구초점핵심 결론함의

Rogers (1957)	관계 조건	공감·UPR·일치성이 핵심	치료자 태도
Smith & Glass (1977)	치료 vs 무치료	모든 치료 비슷하게 효과적	Dodo Bird
Wampold (1997)	bona fide 치료 간 비교	기법 간 차이 거의 0	공통요인
Crits-Christoph (1991)	치료자 개인차	치료자 효과 0~48% (평균 상당)	치료자 효과(therapist effects)
Wampold (2001~)	Contextual Model	치료자 효과 + 공통요인 강조	통합

이 논문은 “치료 기법이 비슷하다면, 치료자 개인의 역량·관계 형성 능력·경험이 성과를 좌우한다”는 중요한 전환점을 제시했습니다.

5. 학술적 의의와 후속 영향

• 치료자 효과 연구의 기초: 이후 Baldwin & Imel (2013), Johns et al. (2019) 등의 메타분석으로 이어짐 (최근에는 치료자 효과가 5~10% 정도라는 견해가 주류).
• 임상·훈련 함의:
  • 치료자 훈련 프로그램에서 개인 피드백 (예: ORS/SRS, outcome monitoring) 중요성 강조.
  • 매뉴얼화된 치료(Evidence-Based Treatments)에서도 치료자 개인차가 무시될 수 없음.
• 정책적 영향: 보험·의료 시스템에서 “치료자 matching”, “supervision 강화”, “therapist effects 고려한 연구 설계” 요구.

Rogers → Ellis → Beck → Smith&Glass → Wampold → Crits-Christoph 흐름을 공부 중이시라면,

이 논문은 “좋은 치료는 좋은 치료자에 의해 전달된다”는 현실적이고 중요한 메시지를 주는 연구

발전사 개요

• 1900~1930s: 정신분석 지배 (무의식·과거 중심, 장기 치료).
• 1940~1950s: 인본주의 반발 (Rogers: 현재·관계·성장 중심).
• 1950~1970s: 행동·인지 혁명 (Ellis, Beck: 생각·행동 변화, 단기·증거 중심).
• 1980s~현재: 메타분석·공통요인·통합·디지털 치료 (e.g., 온라인 CBT). 문화·개인 맞춤, 효과성 강조.

이 논문들은 단순한 이론이 아니라 실제 임상 실천과 연구 패러다임을 바꾼 작품들

1. 고전적·근대 무의식 중심 거장

• Carl Gustav Jung (1875–1961) 대표 접근: 분석심리학(Analytical Psychology) 핵심: 집단무의식(collective unconscious)과 원형(archetypes) 이론. 개인무의식 너머 보편적 상징·신화·꿈을 통해 개성화(individuation) 과정(의식과 무의식 통합)을 강조. 에릭슨의 무의식 활용과 잘 맞으며, 꿈 분석·활성상상(active imagination) 기법 사용. 프로이트와 결별 후 가장 영향력 있는 무의식 이론가. 주요 저작: 《Psychology of the Unconscious》, 《Man and His Symbols》.
• Roberto Assagioli (1888–1974) 대표 접근: Psychosynthesis (심리통합) 핵심: 무의식의 하위인격(subpersonalities)을 통합하고, 초의식(superconscious)·영적 차원을 포함. 에릭 번의 자아 상태와 유사하게 “내면 가족”처럼 무의식 부분을 다루며, 시각화·명상 기법 활용. 인본주의·초월적 무의식 치료의 선구자.

2. 에릭슨 계승·최면 기반 치료사

• Dave Elman (1900–1967) 대표 접근: Elman Hypnosis (신속 최면) 핵심: 빠르고 실용적인 최면 유도 기법. 무의식을 직접적으로 접근해 통증 관리·습관 변화에 강함. 에릭슨의 간접적 스타일과 대비되는 직접적 접근으로, 의료·치과 분야에 널리 사용.
• Stephen R. Lankton 대표 접근: Ericksonian Hypnotherapy 핵심: 에릭슨의 은유·이야기 치료를 체계화. 무의식을 통해 목표 지향적 변화 유도. 현대 에릭슨 학파의 대표적 계승자.

3. 현대 무의식 기반·파츠(부분) 치료

• Richard C. Schwartz (1950– ) 대표 접근: Internal Family Systems (IFS, 내면 가족 체계) 핵심: 마음을 여러 부분(parts)으로 보고, 각 부분(무의식적 보호자·상처받은 아이 등)을 존중하며 조화롭게 통합. 에릭 번의 자아 상태 + 에릭슨의 자원 중심 접근을 현대적으로 발전시킨 형태. 트라우마·관계 문제에 매우 효과적이며, 현재 가장 빠르게 성장하는 접근 중 하나.
• Francine Shapiro (1948–2019) 대표 접근: EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) 핵심: 눈 운동 등 양측성 자극으로 뇌의 무의식적 기억·트라우마를 재처리. 무의식을 직접적으로 다루는 증거기반 치료로, PTSD 치료의 표준.

비교 요약 표 (에릭슨·번과의 연계)

치료사주요 무의식 개념핵심 기법에릭슨/번과의 유사점

Carl Jung	집단무의식, 원형	꿈 분석, 활성상상	무의식을 창조적·영적 자원으로 봄
Roberto Assagioli	하위인격, 초의식	시각화, 심리통합	내면 부분 통합 (번과 비슷)
Richard Schwartz	내면 부분(Parts)	IFS 대화	자아 상태 + 자원 중심 (에릭슨)
Dave Elman	무의식 직접 접근	신속 최면	실용적 무의식 활용

추천 학습 순서 (아들러·글래서·SFBT 흐름을 이어서):

1. Carl Jung — 무의식의 깊이를 이해하고 싶다면 가장 먼저.
2. Richard Schwartz (IFS) — 현대적·실천적으로 적용하기 좋음.
3. Ericksonian 계승자들 — 최면·은유 중심으로 깊이 들어가기.

이 접근들은 모두 “무의식은 적이 아니라 동반자”라는 관점을 공유

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4592639/

공통 요인(Common Factors)이란?

특정 치료 기법(예: 인지행동치료의 특정 기술)과 상관없이

모든 심리치료에서 공통적으로 나타나는 요소를 말합니다.

Wampold은

Contextual Model(맥락 모델)을 기반으로 설명합니다.

주요 공통 요인 예시:

• 치료 동맹(Therapeutic Alliance): 치료사와 내담자 사이의 신뢰·협력 관계
• 공감(Empathy)
• 기대(Expectations): 치료가 도움이 될 거라는 믿음
• 문화적 적합성(Cultural Adaptation)
• 치료사 차이(Therapist Differences): 어떤 치료사가 더 효과적인지

왜 중요한가?

• 특정 기법(특수 요인)보다 공통 요인이 치료 효과의 대부분을 설명한다.
• 메타분석 결과, 치료 기법 차이는 전체 효과의 1% 정도밖에 안 되지만, 공통 요인은 훨씬 큰 비중을 차지합니다.
• (예: 목표 합의 11.5%, 공감 9%, 동맹 7.5% 등)

배경

Wampold은 《The Great Psychotherapy Debate》로 유명한 연구자로,

"치료 기법 자체보다 치료 관계와 맥락이 더 중요하다"는 입장을 일관되게 주장

https://www.youtube.com/watch?v=0w7EOCaCS0U

영상 개요

브루스 왐폴드(Bruce Wampold) 박사가 게스트로 출연해

브라질 젊은 심리학자 그룹(Geissy Araújo, Maurício Majolo, Lucas Cardoso, Mateus Souza 등)과

대화하는 에피소드입니다.

주제는

“심리치료에서 진짜 효과를 내는 핵심 요인은 무엇인가?”로,

특정 치료 기법(예: CBT) 우월성 논쟁, 공통 요인(Common Factors), 치료 관계, 문화적 맥락 등을 다룹니다.

주요 내용 타임라인

• 00:00~13:00 — 서론 & 왐폴드의 배경 (수학 전공 → 교사 → 심리학 연구자)
• 13:04~ — 공통 요인(Common Factors) 설명: 치료 기법보다 치료 동맹(Alliance), 공감(Empathy), 기대(Expectations), 문화적 적합성 등이 치료 효과의 대부분을 차지
• 19:25~ — 치료사-내담자 관계의 중요성 (치료사는 기술 매뉴얼이 아니라 관계 전문가)
• 27:19~ — 문화·맥락 고려: 치료는 내담자의 신념, 문화, 세계관에 맞춰 적응되어야 함
• 36:08~ — 문화적으로 적응된 치료의 효과
• 38:11~ — “증거 기반 치료(EBT)” 논쟁: 특정 모델이 다른 모델보다 우월하다는 증거는 거의 없음
• 42:10~ — 심리치료의 본질: 기술 세트가 아니라 사회적 치유(social healing) 과정
• 44:10~ — 치료사 훈련의 미래, 측정 기반 케어(Measurement-Based Care)
• 01:00:22~ — 신입 치료사에게 주는 조언 + AI 역할 논의

핵심 메시지 (Wampold의 입장)

• 특정 기법(특수 요인)보다 공통 요인이 훨씬 중요하다. (이전 이미지 논문과 동일한 맥락)
• 치료 효과의 대부분은 치료사 차이(Therapist Effects)와 관계에서 나온다.
• 좋은 치료사는:
  • 강한 치료 동맹을 형성한다
  • 공감하고, 설득력 있게 설명한다
  • 내담자의 문화·개인적 맥락을 존중한다
  • 지속적으로 진척을 측정하고 피드백을 반영한다

브루스 웜폴드(Bruce E. Wampold)는
심리치료 연구 분야에서 세계적으로 가장 영향력 있는 학자 중 한 명으로,
특히 "맥락적 모델(contextual model)"과 심리치료의 효과 요인 연구로 유명.

그는
수학자 → 교사 → 심리학자로의 독특한 경로를 걸었습니다.

학력 및 초기 경로 (수학자 → 교사)

• 1948년 미국에서 태어남.
• University of Washington에서 수학(B.A., Mathematics) 전공, 수학적 경제학(Minor) 부전공, Magna Cum Laude(우등)으로 졸업. 동시에 중등학교 수학 교사 자격증(Secondary Teaching Certificate)도 취득.
• 수학과 과학을 사랑했지만, 졸업 후(1970년대 초) “무엇을 하고 싶은지 모르겠다”며 방향을 찾기 위해 교직을 선택.
• 1971~1972: Washington주 Port Angeles의 Stevens Junior High School에서 수학·과학 교사.
• 1972~1977: Hawaii Honolulu의 명문 사립학교 Punahou School에서 수학 교사 + 레슬링 코치.

이 시기 교사 생활을 하면서 ]
학생들과의 상호작용, 교육 과정, 인간관계에 점점 더 관심을 갖게 되었습니다.

심리학으로의 전환

• 교사 생활 중 상담·심리학에 매력을 느끼고 본격적으로 공부 시작.
• University of Hawai'i, Manoa에서 M.Ed. (Educational Psychology, Counseling and Guidance) 석사 취득.
• University of California, Santa Barbara (UCSB)에서 Ph.D. in Counseling Psychology (APA 인증 프로그램) 취득. 논문 주제: “초등학생의 인지 구조와 교실 행동의 관계(The Relationship Between the Cognitive Organization and the Classroom Behavior of Elementary School Children)”.

이후 경력

• University of Utah, Oregon, Wisconsin–Madison 등에서 교수 생활.
• 현재 University of Wisconsin–Madison Counseling Psychology Emeritus Professor (명예 교수).
• The Great Psychotherapy Debate (심리치료 대토론) 등 저서로 유명하며, 공통 요인(common factors)과 치료 관계의 중요성을 과학적으로 입증한 연구로 심리치료 분야의 패러다임을 바꿨습니다.
• “Making Therapy Better” 팟캐스트/프로젝트에서도 중심 인물로 활동 중 (이미지와 일치).

요약: 전환 과정의 핵심

1. 수학자 (학부) → 수학과 과학의 논리·증거 기반 사고를 평생 가져감.
2. 교사 (5~6년) → 실제 인간(학생)과의 상호작용 경험.
3. 심리학자 (석·박사) → 교사 경험 + 수학적 분석력을 바탕으로 심리치료 연구에 적용.

그는 “수학에서 온 사람이 심리치료 분야에 들어와서 다행이었다”는 식으로 말하곤 합니다.

수학적 엄밀함으로
“어떤 치료 기법이 더 효과적인가?”라는 질문을 메타분석과 통계로 풀어냈기 때문

https://www.youtube.com/watch?v=Hipd-RIdvwc

1. 서론: 인간은 사회적 맥락에서 치유한다 (Social Healing)

• 라라(Lara) 어촌 마을 이야기로 시작: 위험한 날씨에 혼자 나가지 않고, 집단 투표로 결정 → 집단의 생존이 개인의 기술보다 중요 (E.O. Wilson의 "ultrasocial" 개념).
• 개미·꿀벌 등 초사회적 동물들도 사회적 맥락에서 치유 (social inoculation, hive temperature control).
• 인간도 상처 시 특정 표정으로 사회적 도움을 요청. 모든 문화에 지정된 치유자(healer)와 치유 관행이 존재.
• 인간의 큰 뇌는 사회적 관계 관리 위해 진화했다.

2. Disease vs. Illness & 치유 유형

• Disease: 신체의 병리학적 문제 (기술적/의학적 치료 대상).
• Illness: 삶의 경험으로서의 고통 (심리치료가 주로 다룸).
• Natural healing (면역 등) → Technological healing (수술, 약물: 환자 수동적) → Interpersonal healing (심리치료: 환자 적극 참여, 의미 만들기, verbal persuasion).

심리치료 = 사회적 맥락에서 일어나는 verbal persuasion 기반 치유.

3. 심리치료의 효과 증거

• RCT와 실제 임상에서 모두 효과적.
• 약물과 비슷하거나 더 좋고, 지속 효과가 길며 부작용 적음.
• NNT (Number Needed to Treat) = 3: 3명 치료하면 1명이 추가로 좋아짐 (많은 의학적 개입보다 우수).
• 하지만 치료사는 자신의 실패 사례를 잘 인식하지 못함.

4. 핵심:

Contextual Model (맥락적 모델) — Wampold가 제시한 치유 메커니즘 모델

(치료 기법보다는 공통 요인이 중요).

1. Real Relationship (진짜 관계)
   • 신뢰·공감·진정성·무조건적 긍정적 존중 (Rogers 조건).
   • 외로움은 흡연·비만보다 사망 위험 ↑.
   • 치료사는 지속적 공감적 관계를 제공 → 특히 관계 문제가 있는 사람에게 강력.
   • 순수 지지적 상담(supportive counseling)만으로도 상당한 효과.
2. Expectations (기대)
   • Placebo 효과처럼,"이 치료가 나에게 맞고 도움이 될 거야"라는 믿음이 생리적 변화 유발.
   • 치료 설명(psychoeducation) + 치료 활동이 기대를 창출 → 행동 변화 유도.
   • 예: 호텔 청소부에게 “네 일이 운동이야”라고 말해주니 실제 건강 지표 개선.
3. Specific Ingredients + Alliance (특정 기법 + 치료 동맹)
   • 치료 기법 자체는 덜 중요하지만, 목표·과제에 대한 합의(alliance)가 핵심.
   • 환자가 “이걸 하면 도움이 되겠다”고 받아들이고 실제로 행동할 때 효과.

→ 치료 기법(모델)은 거의 차이 없음.

중요한 건 이 3가지 pathway를 얼마나 잘 활성화하느냐.

5. 결론 및 함의

• 치료사는 관계 형성, 설명(설득), 동맹에 집중해야 함.
• 특정 치료 패키지(EBT)보다는 공통 요인(common factors)과 사회적 맥락이 더 중요.
• “Making Therapy Better” 프로젝트와 연결: 치료사를 더 효과적으로 만들기 위한 실천적 접근.

전체 메시지:

심리치료의 진짜 힘은 기술적 기법이 아니라,

인간적·사회적 치유 과정에 있다.

수학자 출신 Wampold답게 메타분석과 증거로

“관계와 맥락이 핵심”임을 과학적으로 증명한 강연

World Psychiatry

. 2015 Sep 25;14(3):270–277. doi: 10.1002/wps.20238

How important are the common factors in psychotherapy? An update

Bruce E Wampold 1

Abstract

The common factors have a long history in the field of psychotherapy theory, research and practice. To understand the evidence supporting them as important therapeutic elements, the contextual model of psychotherapy is outlined. Then the evidence, primarily from meta-analyses, is presented for particular common factors, including alliance, empathy, expectations, cultural adaptation, and therapist differences. Then the evidence for four factors related to specificity, including treatment differences, specific ingredients, adherence, and competence, is presented. The evidence supports the conclusion that the common factors are important for producing the benefits of psychotherapy.

공통 요인(common factors)은

심리치료 이론, 연구, 실무 분야에서 오랜 역사를 가지고 있다.

공통 요인이 중요한 치료 요소라는 증거를 이해하기 위해,

먼저 심리치료의 맥락 모델(contextual model)을 개괄한다.

이어서,

주로 메타분석에서 도출된 증거를 바탕으로 특정 공통 요인들

치료 동맹(alliance),

공감(empathy),

기대(expectations),

문화적 적응(cultural adaptation),

치료사 차이(therapist differences)에 대한 증거를 제시한다.

그 다음으로,

특수성(specificity)과 관련된 네 가지 요인

치료 간 차이(treatment differences),

특정 기법(specific ingredients),

충실도(adherence),

유능성(competence)에 대한 증거를 제시한다.

Keywords: Common factors, contextual model, psychotherapy, alliance, empathy, expectations, cultural adaptation, therapist differences, specific ingredients

---

The so-called common factors have a long history in psychiatry, originating with a seminal article by S. Rosenzweig in 1936 (1) and popularized by J. Frank in the various editions of his book Persuasion and Healing (2–4). During this period, the common factors have been both embraced and dismissed, creating some tension (5–9). The purpose of this paper is not to review or discuss the debate, but to provide an update, summarizing the evidence related to these factors.

To understand the evidence for the common factors, it is important to keep in mind that these factors are more than a set of therapeutic elements that are common to all or most psychotherapies. They collectively shape a theoretical model about the mechanisms of change in psychotherapy.

A particular common factor model, called the contextual model, has been recently proposed (8,10). Although there are other common factor models (e.g.,(4), (11)), based on different theoretical propositions, the predictions made about the importance of various common factors are similar and the choice of the model does not affect conclusions about the impact of these factors. The contextual model is presented below, followed by a review of the evidence for the common factors imbedded in the model.

공통 요인(common factors)이라고 불리는 것들은

정신의학 분야에서 오랜 역사를 가지고 있다.

이는 1936년 S. Rosenzweig의 획기적인 논문(1)에서 시작되었으며,

J. Frank의 저서 《Persuasion and Healing》(2–4)의 여러 판본을 통해 널리 알려졌다.

이 기간 동안 공통 요인은

때로는 받아들여지고 때로는 배척되어 왔으며,

이로 인해 상당한 긴장감이 존재해 왔다(5–9).

본 논문의 목적은

이 논쟁을 검토하거나 토론하는 것이 아니라, 

공통 요인과 관련된 증거를 업데이트하고 요약하는 데 있다.

공통 요인에 대한 증거를 이해하기 위해서는,

이 요인들이 단순히 모든 심리치료(또는 대부분의 심리치료)에

공통적으로 나타나는 치료 요소들의 집합 이상이라는 점을 명심해야 한다.

이 요인들은 

심리치료에서 변화가 일어나는 기전에 대한 이론적 모델을 집단적으로 형성한다.

최근 제안된 특정 공통 요인 모델인 

맥락 모델(contextual model)(8,10)이 있다.

다른 공통 요인 모델들도 존재하지만(예: (4), (11)),

이들은 서로 다른 이론적 전제를 기반으로 하더라도

다양한 공통 요인의 중요성에 대해 유사한 예측을 하며,

모델의 선택이 이 요인들의 영향력에 대한 결론에는 영향을 미치지 않는다.

아래에서는 먼저 맥락 모델을 제시한 후,

이 모델에 포함된 공통 요인에 대한 증거를 검토한다.

THE CONTEXTUAL MODEL

The contextual model posits that there are three pathways through which psychotherapy produces benefits. That is, psychotherapy does not have a unitary influence on patients, but rather works through various mechanisms. The mechanisms underlying the three pathways entail evolved characteristics of humans as the ultimate social species; as such, psychotherapy is a special case of a social healing practice.

Thus, the contextual model provides an alternative explanation for the benefits of psychotherapy to ones that emphasize specific ingredients that are purportedly beneficial for particular disorders due to remediation of an identifiable deficit (8).

The three pathways of the contextual model involve: a) the real relationship, b) the creation of expectations through explanation of disorder and the treatment involved, and c) the enactment of health promoting actions. Before these pathways can be activated, an initial therapeutic relationship must be established.

맥락 모델 (THE CONTEXTUAL MODEL)

맥락 모델은

심리치료가 이익을 산출하는 세 가지 경로가 있다고 주장한다.

즉,

심리치료는

환자에게 단일한 영향을 미치는 것이 아니라 다양한 기전을 통해 작용한다.

이 세 가지 경로의 기저에는

인간이 궁극적인 사회적 종(social species)으로서 진화한 특성이 담겨 있으며,

따라서 심리치료는 사회적 치유(social healing) 관행의 특별한 한 형태이다.

따라서

맥락 모델은,

특정 장애에 대해 식별 가능한 결핍을 교정하기 위해 특정 기법(specific ingredients)이 유익하다고 주장하는 설명과는

대안적인 설명을 제공한다(8).

맥락 모델의 세 가지 경로는 다음과 같다:

a) 진짜 관계(the real relationship),

b) 장애와 치료에 대한 설명을 통한 기대(expectations)의 생성,

c) 건강 증진 행동(health promoting actions)의 실행.

이 경로들이 활성화되기 전에,

먼저 초기 치료 관계(initial therapeutic relationship)가 형성되어야 한다.

Initial therapeutic relationship

Before the work of therapy can begin, an initial bond between therapist and patient needs to be created. E. Bordin stated in 1979 that “some basic level of trust surely marks all varieties of therapeutic relationships, but when attention is directed toward the more protected recesses of inner experience, deeper bonds of trust and attachment are required and developed” ((12), p. 254). The initial meeting of patient and therapist is essentially the meeting of two strangers, with the patient making a determination of whether the therapist is trustworthy, has the necessary expertise, and will take the time and effort to understand both the problem and the context in which the patient and the problem are situated.

The formation of the initial bond is a combination of bottom-up and top-down processing. Humans make very rapid determination (within 100 ms), based on viewing the face of another human, of whether the other person is trustworthy or not (13), suggesting that patients make very rapid judgments about whether they can trust their therapist. More than likely, patients make rapid judgments about the dress of the therapist, the arrangement and decorations of the room (e.g., diplomas on the wall), and other features of the therapeutic setting (14). However, patients come to therapy with expectations about the nature of psychotherapy as well, due to prior experiences, recommendations of intimate or influential others, cultural beliefs, and so forth. The initial interaction between patient and therapist is critical, it seems, because more patients prematurely terminate from therapy after the first session than at any other point (15).

초기 치료 관계 (Initial therapeutic relationship)

치료 작업이 시작되기 전에,

치료사와 환자 사이에 초기 유대(initial bond)가 형성되어야 한다.

E. Bordin은 1979년에

“모든 종류의 치료 관계에는 기본적인 신뢰 수준이 존재하지만,

내적 경험의 보다 보호된 깊은 영역에 주의를 기울일 때에는 더 깊은 신뢰와 애착의 유대가 요구되고 발달한다”고 말했다((12), p. 254).

환자와 치료사의 첫 만남은 본질적으로 두 낯선 사람의 만남이며,

환자는 치료사가 신뢰할 만한 사람인지,

필요한 전문성을 갖추고 있는지,

그리고 문제와 그 문제가 놓인 맥락을 이해하기 위해 시간과 노력을 기울일 의향이 있는지를 판단한다.

초기 유대의 형성은 

하향식(top-down) 처리와 상향식(bottom-up) 처리의 조합이다.

인간은

다른 사람의 얼굴을 보는 순간 100밀리초(ms) 이내에 매우 빠르게

그 사람이 신뢰할 만한 사람인지 판단한다(13).

이는

환자들이 치료사를 신뢰할 수 있는지

매우 신속하게 판단한다는 것을 시사한다.

환자들은

치료사의 복장,

상담실의 배치와 장식(예: 벽에 걸린 학위증),

치료 환경의 다른 특징 등에 대해서도 빠른 판단을 내린다(14).

그러나

환자들은 이전 경험, 가까운 사람이나 영향력 있는 사람의 추천, 문화적 신념 등으로 인해

심리치료의 본질에 대한 기대를 가지고 치료를 찾는다.

환자와 치료사 사이의 초기 상호작용은

매우 중요하다.

왜냐하면

첫 세션 이후에 치료를 조기 중단(prematurely terminate)하는 환자의 비율이

다른 어떤 시점보다 높기 때문이다(15).

Pathway 1: The real relationship

The real relationship, defined psychodynamically, is “the personal relationship between therapist and patient marked by the extent to which each is genuine with the other and perceives/experiences the other in ways that befit the other” ((16), p. 119). Although the psychotherapeutic relationship is influenced by general social processes, it is an unusual social relationship in that: a) the interaction is confidential, with some statutory limits (e.g., child abuse reporting), and b) disclosure of difficult material (e.g., of infidelity to a spouse, of shameful affect, and so forth) does not disrupt the social bond. Indeed, in psychotherapy, the patient is able to talk about difficult material without the threat that the therapist will terminate the relationship.

The importance of human connection has been discussed for decades, whether is it called attachment (17), belongingness (18), social support (19), or the lack of loneliness (20,21). In fact, perceived loneliness is a significant risk factor for mortality, equal to or exceeding smoking, obesity, not exercising (for those with chronic cardiac disease or for healthy individuals), environmental pollution, or excessive drinking (22–24). Psychotherapy provides the patient a human connection with an empathic and caring individual, which should be health promoting, especially for patients who have impoverished or chaotic social relations.

경로 1: 진짜 관계 (Pathway 1: The real relationship)

진짜 관계는

정신역동적으로 정의하면

“치료사와 환자 사이의 개인적 관계로서,

서로에게 진실되고(genuine), 상대방을 그에 걸맞게 지각하고 경험하는 정도를 의미한다”((16), p. 119).

심리치료 관계는

일반적인 사회적 과정의 영향을 받지만,

다음과 같은 점에서 특이한 사회적 관계이다:

a) 상호작용이 비밀을 보장받으며(법적 제한, 예: 아동학대 보고 의무 제외),

b) 어려운 내용(예: 배우자에게 불륜을 저지른 사실, 수치스러운 감정 등)을 드러내도 사회적 유대가 깨지지 않는다.

실제로 심리치료에서는

환자가 치료사가 관계를 중단할 것이라는 위협 없이 어려운 내용을 이야기할 수 있다.

인간적 연결의 중요성은 수십 년 동안 논의되어 왔으며,

이를 애착(17), 소속감(18), 사회적 지지(19), 외로움의 결여(20,21) 등 다양한 이름으로 불렀다.

실제로 지각된 외로움은

사망의 중요한 위험 요인으로,

흡연, 비만, 운동 부족(만성 심장질환자나 건강한 사람 모두), 환경오염, 과음과 맞먹거나 그 이상이다(22–24).

심리치료는

환자에게 공감하고 돌보는 인간과의 연결을 제공하며,

이는 특히 사회적 관계가 빈곤하거나 혼란스러운 환자들에게 건강 증진 효과를 가져온다.

Pathway 2: Expectations

Research in a number of areas documents that expectations have a strong influence on experience (25). Indeed, the purported price of a bottle of wine influences rating of pleasantness as well as neural representations (26). The burgeoning research on the effects of placebos documents the importance of expectations, as placebos have robustly shown to alter reported experience as well as demonstrating physiological and neural mechanisms (27,28).

Expectations in psychotherapy work in several possible ways. Frank (4) discussed how patients present to psychotherapy demoralized not only because of their distress, but also because they have attempted many times and in many ways to overcome their problems, always unsuccessfully. Participating in psychotherapy appears to be a form of remoralization.

However, therapy has more specific effects on expectations than simple remoralization. According to the contextual model, patients come to therapy with an explanation for their distress, formed from their own psychological beliefs, which is sometimes called “folk psychology” (29–31). These beliefs, which are influenced by cultural conceptualizations of mental disorder but also are idiosyncratic, are typically not adaptive, in the sense that they do not allow for solutions. Psychotherapy provides an explanation for the patient’s difficulties that is adaptive, in the sense that it provides a means to overcome or cope with the difficulties. The patient comes to believe that participating in and successfully completing the tasks of therapy, whatever they may be, will be helpful in coping with his or her problems, which then furthers for the patient the expectation that he or she has ability to enact what is needed. The belief that one can do what is necessary to solve his or her problem has been discussed in various ways, including discussions of mastery (4,32), self-efficacy (33), or response expectancies (25).

Critical to the expectation pathway is that patients believe that the explanation provided and the concomitant treatment actions will be remedial for their problems. Consequently, the patient and therapist will need to be in agreement about the goals of therapy as well as the tasks, which are two critical components of the therapeutic alliance (34,35). Hatcher and Barends described the alliance as “the degree to which the therapy dyad is engaged in collaborative, purposive work” ((36), p. 293). Creating expectations in psychotherapy depends on a cogent theoretical explanation, which is provided to the patient and which is accepted by the patient, as well as on therapeutic activities that are consistent with the explanation, and that the patient believes will lead to control over his or her problems. A strong alliance indicates that the patient accepts the treatment and is working together with the therapist, creating confidence in the patient that the treatment will be successful.

경로 2: 기대 (Pathway 2: Expectations)

여러 연구 분야에서

기대(expectations)가 경험에 강력한 영향을 미친다는 것이 밝혀졌다(25).

예를 들어,

와인 한 병의 가격이 그 와인의 맛을 느끼는 쾌적함과 뇌의 신경 표상까지 영향을 미친다(26).

플라시보 효과 연구는

기대의 중요성을 잘 보여주며,

플라시보가 보고된 경험뿐만 아니라 생리적·신경적 기전까지 변화시킨다는 것이 입증되었다(27,28).

심리치료에서 기대는

여러 방식으로 작용한다.

Frank(4)은

환자들이 고통 때문에뿐만 아니라 문제를 극복하기 위해 여러 번 다양한 방법을 시도했으나

항상 실패했기 때문에 사기저하(demoralized) 상태로 치료를 찾는다고 설명했다.

심리치료에 참여하는 것은

일종의 사기 회복(remoralization) 과정이다.

라틴어의 '도덕(Moral)'에서 출발하여,

프랑스 혁명기의 '도덕적 타락(Demoralize)'을 거쳐,

현대에는 군사·심리학적 의미의 '용기와 희망을 완전히 상실한 사기 저하(Demoralized)' 상태로 어원이 진화

그러나

치료는 단순한 재동기화 이상의 구체적인 기대 효과를 발휘한다.

맥락 모델에 따르면,

환자들은 자신의 심리적 신념(때로는 “민간 심리학(folk psychology)”(29–31)이라고 불림)으로부터 형성된

고통에 대한 설명을 가지고 치료를 찾는다.

이러한 신념은

문화적 정신장애 개념의 영향을 받지만

개개인마다 다르며, 대개 적응적이지 않아 해결책을 제시하지 못한다.

심리치료는

환자의 어려움에 대해 적응적인 설명을 제공한다.

즉,

어려움을 극복하거나 대처할 수 있는 방법을 제시한다.

환자는

치료에서 어떤 과제를 수행하든 그것이 자신의 문제를 대처하는 데 도움이 될 것이라고 믿게 되고,

이는 자신이 필요한 행동을 수행할 수 있다는 기대를 강화한다.

이 믿음은

주인 의식(mastery)(4,32), 자기효능감(self-efficacy)(33), 반응 기대(response expectancies)(25) 등

다양한 용어로 논의되어 왔다.

기대 경로에서 핵심은

환자가 제공된 설명과 그에 따른 치료 행동이

자신의 문제를 해결하는 데 도움이 될 것이라고 믿는 것이다.

따라서

환자와 치료사는 치료 목표(goals)와 과제(tasks)에 대해 합의해야 하며,

이는 치료 동맹(therapeutic alliance)의 두 가지 핵심 요소이다(34,35).

Hatcher와 Barends는

치료 동맹을 “치료 쌍(dyad)이 협력적이고 목적 지향적인 작업에 참여하는 정도”로 정의했다((36), p. 293).

심리치료에서 기대를 생성하려면

환자에게 제공되고 환자가 수용하는 설득력 있는 이론적 설명,

그 설명과 일관된 치료 활동,

그리고 환자가 자신의 문제를 통제할 수 있게 해줄 것이라고 믿는 활동이 필요하다.

강한 치료 동맹은

환자가 치료를 수용하고 치료사와 함께 협력하고 있다는 신호이며,

이는 치료가 성공할 것이라는 환자의 자신감을 높인다.

Pathway 3: Specific ingredients

The contextual model stipulates that there exists a treatment, particularly one that the patient finds acceptable and that he or she thinks will be remedial for his or her problems, creating the necessary expectations that the patient will experience less distress. Every treatment that meets the conditions of the contextual model will have specific ingredients, that is, each cogent treatment contains certain well-specified therapeutic actions.

The question is how the specific ingredients work to produce the benefits of psychotherapy. Advocates of specific treatments argue that these ingredients are needed to remediate a particular psychological deficit. The contextual model posits that the specific ingredients not only create expectations (pathway 2), but universally produce some salubrious actions. That is, the therapist induces the patient to enact some healthy actions, whether that may be thinking about the world in less maladaptive ways and relying less on dysfunctional schemas (cognitive-behavioral treatments), improving interpersonal relations (interpersonal psychotherapy and some dynamic therapies), being more accepting of one’s self (self-compassion therapies, acceptance and commitment therapy), expressing difficult emotions (emotion-focused and dynamic therapies), taking the perspective of others (mentalization therapies), and so forth. The effect of lifestyle variables on mental health has been understated (37). A strong alliance is necessary for the third pathway as well as the second, as without a strong collaborative work, particularly agreement about the tasks of therapy, the patient will not likely enact the healthy actions.

According to the contextual model, if the treatment elicits healthy patient actions, it will be effective, whereas proponents of specific ingredients as remedial for psychological deficits predict that some treatments – those with the most potent specific ingredients – will be more effective than others (8).

경로 3: 특정 기법 (Pathway 3: Specific ingredients)

맥락 모델은

환자가 받아들일 수 있고 자신의 문제를 해결하는 데 도움이 될 것이라고 생각하는 치료가 존재하며,

이는 환자가 고통을 덜 느끼게 될 것이라는 필요한 기대를 생성한다고 규정한다.

맥락 모델의 조건을 충족하는 모든 치료에는

특정 기법(specific ingredients),

즉 잘 규정된 치료적 행동들이 포함되어 있다.

문제는

이러한 특정 기법이 심리치료의 효과를 어떻게 산출하느냐이다.

특정 치료를 지지하는 사람들은

이 기법들이 특정 심리적 결핍을 교정하는 데 필요하다고 주장한다.

맥락 모델은

특정 기법이 기대를 생성하는 역할(경로 2)뿐만 아니라,

보편적으로 건강 증진 행동(salubrious actions)을 유발한다고 본다.

즉, 치료사는 환자가 건강한 행동을 실행하도록 유도한다. 예를 들어:

• 인지행동치료: 세계를 덜 부적응적으로 생각하고 역기능적 도식에 덜 의존하게 함
• 대인관계 치료 및 일부 역동 치료: 대인관계 개선
• 자기연민 치료, 수용전념치료: 자신을 더 수용하게 함
• 감정 중심 치료 및 역동 치료: 어려운 감정 표현
• 정신화 치료: 타인의 관점 이해 등이다.

생활습관 변수가

정신건강에 미치는 영향은 과소평가되어 왔다(37).

강한 치료 동맹은

경로 3에서도 경로 2만큼 중요하다.

협력적 작업,

특히 치료 과제에 대한 합의가 없으면 환자가 건강한 행동을 실행하기 어렵기 때문이다.

맥락 모델에 따르면,

치료가 환자의 건강한 행동을 유발한다면 효과적일 것이다.

반면

특정 기법을 강조하는 사람들은

“가장 강력한 특정 기법을 가진 치료가 다른 치료보다 더 효과적일 것”이라고 예측한다(8).

EVIDENCE FOR VARIOUS COMMON FACTORS

Now that the contextual model has been briefly presented, attention is turned toward an update of the evidence for the common factors. Each factor reviewed is imbedded in the contextual model, although each of them is more generically considered atheoretically as an important one. As will be apparent, many of the common factors are not theoretically or empirically distinct.

To present the evidence succinctly and with as little bias and error as possible, we rely on meta-analyses of primary studies. Studies that examine the association of levels of a common factor and outcome are typically reported by some type of correlation statistic (such as Pearson’s product-moment correlation), whereas studies that experimentally manipulate and compare conditions typically report some standardized mean difference (such as Cohen’s d). For comparison purposes, correlational statistics are converted to Cohen’s d. All meta-analyses reported aggregate statistics, corrected for bias, based on the effects of individual studies appropriated weighted. To understand the importance of effects, Cohen (38) classified a d of 0.2 as small, 0.5 as medium, and 0.8 as large. The evidence is summarized in Figure 1, where the effects of various common factors are compared to those of various specific factors.

다양한 공통 요인에 대한 증거 (EVIDENCE FOR VARIOUS COMMON FACTORS)

이제 맥락 모델을 간략히 제시했으므로,

공통 요인에 대한 증거 업데이트로 관심을 돌린다.

여기서 검토하는 각 요인은 맥락 모델에 포함되어 있지만,

이론적으로 중립적으로(atheoretically) 중요한 요인으로도 널리 고려된다.

많은 공통 요인들이

이론적·경험적으로 명확히 구분되지 않는다는 점이 분명해질 것이다.

증거를 간결하고 최대한 편견과 오류를 최소화하여 제시하기 위해,

1차 연구들의 메타분석에 의존한다.

공통 요인의 수준과 치료 결과 간 연관성을 살펴보는 연구는

보통 상관계수(Pearson의 적률상관 등)로 보고되며,

조건을 실험적으로 조작·비교하는 연구는 표준화된 평균차이(Cohen’s d 등)로 보고된다.

비교를 위해 상관계수를 Cohen’s d로 환산하였다.

모든 메타분석은 개

별 연구의 효과를 적절히 가중하여 편향을 보정한 집계 통계를 보고한다.

효과의 중요성을 이해하기 위해

Cohen(38)은 d=0.2를 small(작음), d=0.5를 medium(중간), d=0.8을 large(큼)으로 분류했다.

다양한 공통 요인의 효과를 특정 요인들의 효과와 비교한 내용은 

Figure 1에 요약되어 있다.

Figure 1.

Effect sizes for common factors of the contextual model and specific factors. Width of bars is proportional to number of studies on which effect is based. RCTs – randomized controlled trials, EBT – evidence-based treatments

Alliance

The alliance is composed of three components: the bond, the agreement about the goals of therapy, and the agreement about the tasks of therapy (12). As discussed above, alliance is a critical common factor, instrumental in both pathway 2 and pathway 3.

Alliance is the most researched common factor. Typically the alliance is measured early in therapy (at session 3 or 4) and correlated with final outcome. The most recent meta-analysis of the alliance included nearly 200 studies involving over 14,000 patients and found that the aggregate correlation between alliance and outcome was about. 27, which is equivalent to a Cohen’s d of 0.57 (39), surpassing the threshold for a medium sized effect.

There have been a number of criticisms of the conclusion that alliance is an important factor in psychotherapy (40), most of which have focused on the correlational nature of alliance research. However, each of the criticisms has been considered and has been found not to attenuate the importance of the alliance (see 8).

First, it could well be that early symptom relief causes a strong alliance at the third or fourth session − that is, early responders report better alliances and have better outcomes. To address this threat, early therapy progress must be statistically controlled or longitudinal research is needed to examine the association of alliance and symptoms over the course of therapy. The studies that have examined this question have found evidence to support either interpretation, but the better designed and more sophisticated studies are converging on the conclusion that the alliance predicts future change in symptoms after controlling for already occurring change.

Second, it could be that the correlation between alliance and outcome is due to the patients’ contributions to the alliance. According to this line of thinking, some patients may come to therapy well prepared to form a strong alliance and it is these patients who also have a better prognosis, so the alliance-outcome association is due to the characteristics of the patients rather than to something that therapists provide to the patients. Disentangling the patient and therapist contributions involves the use of multilevel modeling. Recently, Baldwin et al (41) performed such an analysis and found that it was the therapist contribution which was important: more effective therapists were able to form a strong alliance across a range of patients. Patients’ contribution did not predict outcome: patients who are able to form better alliances, perhaps because they have secure attachment histories, do not have better prognoses. Indeed, patients with poor attachment histories and chaotic interpersonal relationships may well benefit from a therapist who is able to form alliances with difficult patients. These results have been corroborated by meta-analyses (42).

Third, there may be a halo effect if the patient rates both the alliance and the outcome. However, meta-analyses have shown that the alliance-outcome association is robust even when alliance and outcome are rated by different people. It also appears that the alliance is equally strong for cognitive-behavioral therapies as it is for experiential or dynamic treatments, whether a manual is used to guide treatment or not, and whether the outcomes are targeted symptoms or more global measures.

There are other threats to validity of the alliance as a potent therapeutic factor, but the evidence for each of them is nonexistent or weak (8). The research evidence, by and large, supports the importance of the alliance as an important aspect of psychotherapy, as predicted by the contextual model.

As mentioned above, distinctions between certain common factors are difficult to make. A distinction has been made between the bond, as defined as a component of the alliance, which is related to purposeful work, and the real relationship, which is focused on the transference-free genuine relationship (8,16). There is some evidence that the real relationship is related to outcome, after controlling for the alliance (16), and, although the evidence is not strong, it does support the first pathway of the contextual model.

A second construct related for the alliance is labeled goal consensus/collaboration. Although related to agreement about the goals and tasks for therapy, goal consensus/collaboration is measured with different instruments. As shown in Figure 1, the effect for goal consensus and collaboration is strong (d=0.72), based on a meta-analysis of 15 studies (43).

치료 동맹 (Alliance)

치료 동맹은 세 가지 구성 요소로 이루어진다:

유대(bond),

치료 목표에 대한 합의(agreement about the goals of therapy),

치료 과제에 대한 합의(agreement about the tasks of therapy)(12).

앞서 논의한 바와 같이,

치료 동맹은 경로 2와 경로 3 모두에서 핵심적인 공통 요인이다.

치료 동맹은

가장 많이 연구된 공통 요인이다.

일반적으로

치료 초기에(3~4회기) 동맹을 측정하고

최종 치료 결과와 상관관계를 분석한다.

가장 최근 메타분석은

거의 200개 연구, 14,000명 이상의 환자를 포함했으며,

치료 동맹과 치료 결과 간 종합 상관계수는 약 r = 0.27로, 이는 Cohen’s d = 0.57에 해당한다(39).

이는 중간 크기 효과(medium effect)의 기준을 넘어서는 수치이다.

치료 동맹이

심리치료에서 중요한 요인이라는 결론에 대해 여러 비판이 제기되어 왔다(40).

대부분은

동맹 연구의 상관관계적(correlational) 성격에 초점을 맞춘 것이다.

그러나 각각의 비판은 검토되었으며,

그 어느 것도 동맹의 중요성을 약화시키지 못하는 것으로 밝혀졌다(8 참조).

첫째,

초기 증상 완화가 3~4회기 시점의 강한 동맹을 유발할 수 있다는 지적이다.

즉,

조기 반응자(early responders)가

더 좋은 동맹을 보고하고 더 좋은 결과를 보인다는 것이다.

이 문제를 해결하기 위해 초기 치료 진행을 통계적으로 통제하거나,

치료 과정 전반에 걸쳐 동맹과 증상의 연관성을 살펴보는 종단 연구(longitudinal research)가 필요하다.

이 질문을 다룬 연구들은 양쪽 해석을 모두 지지하는 증거를 발견했으나,

더 잘 설계되고 정교한 연구들은

이미 일어난 변화를 통제한 후에도 동맹이 이후 증상 변화를 예측한다는 결론으로 수렴되고 있다.

둘째,

동맹과 결과 간 상관이 환자의 기여 때문일 수 있다는 주장이다.

일부 환자는

처음부터 강한 동맹을 형성할 준비가 잘 되어 있으며,

이러한 환자들이 예후도 좋기 때문에

동맹-결과 연관성은 치료사가 제공하는 것이 아니라 환자 특성 때문이라는 것이다.

환자와 치료사의 기여를 분리하기 위해

다층 모델링(multilevel modeling)이 사용된다.

최근 Baldwin et al.(41)은 이러한 분석을 수행한 결과,

치료사의 기여가 중요하다는 것을 발견했다.

더 효과적인 치료사들은

다양한 환자들과 강한 동맹을 형성할 수 있었다.

반면 환자의 기여는 결과를 예측하지 못했다.

즉,

강한 동맹을 형성할 수 있는 환자(예: 안정적 애착 이력을 가진 환자)가

더 좋은 예후를 보이는 것은 아니었다.

오히려 애착 이력이 불안정하고 대인관계가 혼란스러운 환자일수록

어려운 환자와 동맹을 형성할 수 있는 치료사에게서 더 큰 도움을 받을 수 있다.

이러한 결과는

메타분석에서도 확인되었다(42).

셋째,

환자가 동맹과 결과를 모두 평가할 경우 후광 효과(halo effect)가 발생할 수 있다는 지적이다.

그러나 메타분석 결과,

동맹과 결과를 서로 다른 사람이 평가하더라도 동맹-결과 연관성은 강력하게 유지되었다.

또한 치료 동맹의 효과는

인지행동치료에서나 경험적·역동 치료에서나 비슷하게 나타났으며,

매뉴얼을 사용하든 하지 않든, 증상 중심 결과 측정이나 전반적 결과 측정에서도 일관되게 강력했다.

치료 동맹을 강력한 치료 요인으로 보는 데 다른 타당성 위협들도 존재하지만,

이에 대한 증거는 거의 없거나 매우 약하다(8).

전체적으로 연구 증거는

맥락 모델이 예측한 대로 치료 동맹이 심리치료에서 중요한 측면이라는 것을 뒷받침한다.

앞서 언급했듯이, 일부 공통 요인들 사이의 구분은 명확하지 않다. 동맹의 구성 요소로서의 유대(bond)는 목적 지향적 작업(purposeful work)과 관련되며, 진짜 관계(real relationship)는 전이(transference)가 없는 진실된 관계에 초점을 맞춘다(8,16). 동맹을 통제한 후에도 진짜 관계가 치료 결과와 관련이 있다는 증거가 일부 존재하며(16), 비록 강력하지는 않지만 이는 맥락 모델의 첫 번째 경로(진짜 관계)를 지지한다.

동맹과 관련된 또 다른 개념은 목표 합의/협력(goal consensus/collaboration)이다. 이는 치료 목표와 과제에 대한 합의와 관련되지만, 다른 측정 도구로 평가된다. Figure 1에 나타난 바와 같이, 15개 연구를 종합한 메타분석 결과 목표 합의와 협력의 효과는 매우 강력하다(d = 0.72) (43).

Empathy and related constructs

Empathy, a complex process by which an individual can be affected by and share the emotional state of another, assess the reasons for another’s state, and identify with the other by adopting his or her perspective, is thought to be necessary for the cooperation, goal sharing, and regulation of social interaction. Such capacities are critical to infant and child rearing, as children, who are unable to care for themselves, signal to the caregiver that care is needed, a process that is then put to use to manage social relations among communities of adult individuals. Therapist expressed empathy is a primary common factor, critical to pathway 1 of the contextual model, but which also augments the effect of expectations.

The power of the empathy in healing was beautifully revealed in a study of placebo acupuncture for patients with irritable bowel syndrome (44). Patients with this syndrome were randomly assigned to a limited interaction condition, an augmented relationship condition, or treatment as usual (waiting list for acupuncture). In the limited interaction condition, the acupuncturist met with the patient briefly, but was not allowed to converse with him or her, and administered the sham acupuncture (a device that gives the sensation of having needles pierce the skin, but they do not). In the augmented relationship condition, the practitioner conversed with the patient about the symptoms, the relevance of lifestyle and relationships to irritable bowel syndrome, as well as the patient’s understanding of the cause and meaning of her disorder. All this was done in a warm and friendly manner, using active listening, appropriate silences for reflection, and a communication of confidence and positive expectation. For the four dependent variables (global improvement, adequate relief, symptom severity, and quality of life), the two sham acupuncture conditions were superior to treatment as usual. However, the augmented relationship condition was superior to the limited interaction condition, particularly for quality of life.

The above study is noteworthy because it was an experimental demonstration of the importance of a warm, caring, empathic interaction within a healing setting. Unfortunately, experimental manipulation of empathy in psychotherapy studies is not possible, for design and ethical reasons. Nonetheless, there have been numerous studies (n=59) that have correlated ratings of therapist empathy with outcome, which have been meta-analytically summarized (45), resulting in a relatively large effect (d=0.63; see Figure 1). Constructs related to empathy have also been meta-analyzed and found to be related to outcome, including positive regard/affirmation (d=0.56, n=18; see Figure 1) (46) and congruence/genuineness (d=0.49, n=18; see Figure 1) (47).

It should be recognized that several of the threats to validity for the alliance are also present with regard to empathy. For example, it is clearly easier for a therapist to be warm and caring toward a motivated, disclosing and cooperative patient than to one who is interpersonally aggressive, and the former types of patients will most likely have better outcomes than the latter, making the empathy/outcome correlation an artifact of patient characteristics rather than therapist action. Unfortunately, studies such as the ones conducted to rule out these threats to validity for the alliance have not been conducted for empathy and related constructs.

공감과 관련 개념 (Empathy and related constructs)

공감(empathy)은 한 개인이 타인의 감정 상태에 영향을 받고 이를 공유하며, 타인의 상태 원인을 평가하고, 타인의 관점을 받아들여 동일시하는 복잡한 과정이다. 이는 협력, 목표 공유, 사회적 상호작용 조절에 필수적이라고 여겨진다. 이러한 능력은 영아와 아동 양육에서 매우 중요하며, 스스로를 돌볼 수 없는 아이들이 보호자에게 돌봄이 필요하다는 신호를 보내는 과정이 성인 사회 공동체의 관계 관리로 이어진다.

치료사가 표현하는 공감은 주요 공통 요인이며, 맥락 모델의 경로 1(진짜 관계)에서 핵심적 역할을 하면서 동시에 기대 효과를 강화한다.

공감의 치유력은 과민성 장 증후군 환자를 대상으로 한 플라시보 침술 연구(44)에서 아름답게 드러났다. 이 증후군 환자들은 무작위로 세 집단으로 배정되었다: 제한적 상호작용 조건, 증강된 관계 조건, 또는 대조군(침술 대기 목록).

• 제한적 상호작용 조건에서는 침술사가 환자와 잠시 만나 대화는 하지 않고, 가짜 침술(피부를 찌르는 듯한 감각만 주고 실제로 바늘이 들어가지 않는 장치)만 시행했다.
• 증강된 관계 조건에서는 침술사가 환자와 증상에 대해 대화하고, 생활습관과 대인관계가 과민성 장 증후군에 미치는 영향, 환자의 장애 원인과 의미에 대한 이해를 따뜻하고 친근한 태도로 나누었다. 적극적 경청, 적절한 침묵을 통한 성찰, 자신감과 긍정적 기대를 전달하는 방식으로 진행되었다.

네 가지 결과 변수(전반적 개선, 적절한 완화, 증상 심각도, 삶의 질)에서 두 플라시보 침술 조건 모두 대조군보다 우수했다. 그러나 증강된 관계 조건이 제한적 상호작용 조건보다 특히 삶의 질에서 더 우수한 결과를 보였다.

위 연구는 치유 환경에서 따뜻하고 돌보는 공감적 상호작용의 중요성을 실험적으로 입증했다는 점에서 주목할 만하다. 안타깝게도 심리치료 연구에서 공감을 실험적으로 조작하는 것은 연구 설계와 윤리적 이유로 불가능하다. 그럼에도 치료사의 공감 평가와 치료 결과 간 상관을 다룬 수많은 연구(n=59)가 있으며, 이를 메타분석한 결과 비교적 큰 효과(d=0.63, Figure 1 참조)(45)가 확인되었다.

공감과 관련된 다른 개념들도 메타분석되었으며 치료 결과와 유의한 관련이 있었다:

• 긍정적 존중/긍정(positive regard/affirmation): d=0.56 (n=18, Figure 1)(46)
• 일치성/진실성(congruence/genuineness): d=0.49 (n=18, Figure 1)(47)

치료 동맹에서 제기된 타당성 위협들(예: 환자 특성 영향)이 공감에도 동일하게 적용된다는 점을 인정해야 한다. 예를 들어, 동기 부여가 잘 되고 개방적이며 협조적인 환자에게는 치료사가 따뜻하고 돌보는 태도를 보이기 쉽지만, 대인관계에서 공격적인 환자에게는 그렇지 않다. 전자의 환자들이 더 좋은 결과를 보일 가능성이 높으므로, 공감-결과 상관이 치료사 행동이 아닌 환자 특성의 산물일 수 있다.

안타깝게도 치료 동맹의 타당성 위협을 배제하기 위해 수행된 연구와 같은 수준의 연구가 공감 및 관련 개념에 대해서는 아직 이루어지지 않았다.

Expectations

Examining the role of expectations in psychotherapy is difficult. In medicine, expectations can be induced verbally and then physicochemical agents or procedures can be administered or not, making the two components (creation of expectations and the treatment) independent. In psychotherapy, creating the expectations, through explanation of the patient’s disorder, presenting the rationale for the treatment, and participating in the therapeutic actions, is part of therapy. It is difficult to design experimental studies of expectations in psychotherapy (not impossible, but not yet accomplished in any important manner).

The typical way to assess the effect of expectations in psychotherapy is to correlate patient ratings of their expectations with outcomes, but we have seen that such correlational studies produce threats to validity. Furthermore, in many studies, expectations are measured prior to when the rationale for the treatment is provided to the patient, when it is the explanation given to the patient that is supposed to create the expectations. Assessing expectations after the explanation has been given (i.e., during the course of treatment) is also problematic, as those patients who have made significant progress in therapy will naturally respond that they think therapy will be helpful.

Despite the difficulties with investigating expectations in psychotherapy, this is a topic of much interest (48–50). Recently, a meta-analysis of expectations showed that there was a relatively small, but statistically significant, relationship between rated expectations and outcome (d=0.24, n=46; see Figure 1) (49). The best evidence for expectations in the context of healing is derived from studies of the placebo effect, where exquisite care has been taken to experimentally manipulate variables of interest and to control for threats to validity, by using physiological and neurological variables as well as subjective reports. A summary of this literature is beyond the scope of this article, but many excellent reviews are available (8,27,28).

기대 (Expectations)

심리치료에서 기대의 역할을 검토하는 것은 어렵다. 의학에서는 기대를 언어적으로 유발한 후 물리화학적 약물이나 시술을 투여하거나 하지 않음으로써 두 요소(기대 생성과 치료)를 독립적으로 분리할 수 있다. 그러나 심리치료에서는 환자의 장애에 대한 설명, 치료 근거 제시, 치료 행동 참여를 통한 기대 생성 자체가 치료의 일부이다. 따라서 심리치료에서 기대를 실험적으로 연구하기는 어렵다(불가능하지는 않지만, 아직 의미 있는 수준으로 이루어지지 않았다).

기대를 평가하는 일반적인 방법은 환자의 기대 수준을 평가하여 치료 결과와 상관짓는 것이지만, 앞서 보았듯이 이러한 상관 연구는 타당성 위협을 수반한다. 게다가 많은 연구에서 치료 근거(rationales)를 환자에게 설명하기 전에 기대를 측정하는데, 실제로 기대를 생성해야 하는 것은 바로 그 설명이다. 설명을 제공한 후(즉, 치료 진행 중)에 기대를 측정하는 것도 문제가 된다. 왜냐하면 이미 상당한 진전을 보인 환자들은 자연스럽게 “치료가 도움이 될 것”이라고 응답하기 때문이다.

이러한 어려움에도 불구하고 기대는 많은 관심을 받고 있는 주제이다(48–50). 최근 기대에 대한 메타분석 결과, 평가된 기대와 치료 결과 간에는 비교적 작지만 통계적으로 유의한 관계(d=0.24, n=46, Figure 1 참조)(49)가 확인되었다.

치유 맥락에서 기대에 대한 가장 좋은 증거는 플라시보 효과 연구에서 나온다. 이 분야에서는 관심 변수들을 정교하게 실험적으로 조작하고, 생리적·신경학적 변수와 주관적 보고를 모두 활용하여 타당성 위협을 철저히 통제했다. 이 문헌을 전체적으로 요약하는 것은 본 논문의 범위를 벗어나지만, 훌륭한 리뷰들이 다수 존재한다(8,27,28).

Cultural adaptation of evidence-based treatments

The contextual model emphasizes that the explanation given for the patient’s distress and the therapy actions must be acceptable to the patient. Acceptance is partly a function of consistency of the treatment with the patient’s beliefs, particularly beliefs about the nature of mental illness and how to cope with the effects of the illness. This suggests that evidence-based treatments that are culturally adapted will be more effective for members of the cultural group for which the adapted treatment is designed. There are many ways to adapt treatments, including those involving language, cultural congruence of therapist and patient, cultural rituals, and explanations adapted to the “myth” of the group.

A recent meta-analysis demonstrated that adapting evidence-based treatments by using an explanation congruent with the cultural group’s beliefs (i.e., using the cultural “myth” as the explanation) was more effective than unadapted evidence-based treatments, although the effect was modest (d=0.32, n=21; see Figure 1) (51).

증거 기반 치료의 문화적 적응 (Cultural adaptation of evidence-based treatments)

맥락 모델은 환자의 고통에 대한 설명과 치료 행동이 환자에게 수용 가능해야 한다고 강조한다. 수용성은 치료가 환자의 신념, 특히 정신질환의 본질과 그 영향을 대처하는 방법에 대한 신념과 일치하는 정도에 따라 결정된다. 이는 문화적으로 적응된 증거 기반 치료가 해당 문화 집단 구성원들에게 더 효과적일 것임을 시사한다.

치료를 적응시키는 방법에는 언어, 치료사와 환자의 문화적 일치, 문화적 의식(rituals), 집단의 “신화(myth)”에 맞춘 설명 등 다양한 방식이 있다.

최근 메타분석 결과, 문화 집단의 신념과 일치하는 설명(즉, 문화적 “신화”를 설명으로 활용)을 사용해 증거 기반 치료를 적응한 경우, 적응하지 않은 치료보다 더 효과적이었다. 다만 효과 크기는 중간 정도였다(d = 0.32, n=21, Figure 1 참조)(51).

Therapist effects

Therapist effects are said to exist if some therapists consistently achieve better outcomes with their patients than other therapists, regardless of the nature of the patients or the treatment delivered. Therapist effects have been studied in clinical trials and in naturalistic settings. In both designs, the measure of therapist effects is an intraclass correlation coefficient. Technically, this coefficient indexes the degree to which two patients from the same therapist have similar outcomes relative to two patients from two different therapists. To compare therapist effects to other common factors, the intraclass correlation coefficient is converted to Cohen’s d.

The contextual model predicts that there will be differences among therapists within a treatment. That is, even though the therapists are delivering the same specific ingredients, some therapists will do so more skillfully and therefore achieve better outcomes than other therapists delivering the same treatment. Evidence for this conjecture is found in clinical trials. A meta-analysis of therapist effects in clinical trials found modest therapist effects (d=0.35, n=29; see Figure 1) (52). Keep in mind that the therapists in clinical trials generally are included because of their competence and then they are given extra training, supervised, and monitored. Moreover, the patients in such trials are homogeneous, as they have a designated diagnosis and are selected based on various inclusionary/exclusionary criteria. In such designs, patients are randomly assigned to therapists. Consequently, consistent differences among therapists in such trials, although modest, are instructive.

Not surprisingly, therapist effects in naturalistic settings are greater than in clinical trials. In the former settings, therapists are more heterogeneous, patients may not be randomly assigned to therapists, patients are heterogeneous, and so forth. A meta-analysis of therapist effects in such settings found a relatively large effect (d=0.55, n=17; see Figure 1) (52).

The finding of robust therapist effects raises the question about what are the characteristics or actions of more effective therapists. Recent research has begun to address this question. Studies have shown that effective therapists (vis-à-vis less effective therapists) are able to form stronger alliances across a range of patients, have a greater level of facilitative interpersonal skills, express more professional self-doubt, and engage in more time outside of the actual therapy practicing various therapy skills (8).

치료사 효과 (Therapist effects)

치료사 효과는 일부 치료사가 환자의 특성이나 제공하는 치료의 종류와 상관없이 일관되게 더 좋은 치료 결과를 내는 현상을 의미한다. 치료사 효과는 임상시험과 자연적 임상 환경(naturalistic settings) 모두에서 연구되었다. 두 설계 모두에서 치료사 효과는 급내 상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC)로 측정된다. 기술적으로 이 계수는 같은 치료사의 두 환자가 다른 치료사의 두 환자에 비해 얼마나 비슷한 결과를 보이는지를 나타낸다. 다른 공통 요인들과 비교하기 위해 ICC를 Cohen’s d로 환산한다.

맥락 모델은 동일한 치료 내에서도 치료사 간 차이가 존재할 것이라고 예측한다. 즉, 같은 특정 기법을 사용하더라도 일부 치료사가 더 능숙하게 수행하여 더 좋은 결과를 얻는다는 것이다. 이 예측을 뒷받침하는 증거는 임상시험에서 발견된다. 임상시험에서의 치료사 효과를 메타분석한 결과 중간 정도의 효과(d=0.35, n=29, Figure 1 참조)(52)가 확인되었다.

임상시험에 참여하는 치료사들은 대개 이미 유능하다고 인정받은 사람들이며, 추가 훈련을 받고 감독·모니터링을 받는다. 또한 시험에 참여하는 환자들은 진단 기준이 명확하고 포함·배제 기준에 따라 선별되어 비교적 동질적이며, 치료사에게 무작위 배정된다. 이러한 설계에서 관찰된 치료사 간 일관된 차이(비록 크기는 작지만)는 매우 의미 있는 결과이다.

예상대로 자연적 임상 환경에서의 치료사 효과는 임상시험보다 더 크다. 이 환경에서는 치료사의 이질성이 크고, 환자가 치료사에게 무작위 배정되지 않으며, 환자 집단도 다양하다. 이러한 환경에서의 메타분석 결과 비교적 큰 효과(d=0.55, n=17, Figure 1 참조)(52)가 나타났다.

강력한 치료사 효과의 발견은 “더 효과적인 치료사는 어떤 특징이나 행동을 가지는가?”라는 질문을 제기한다. 최근 연구들이 이 질문에 답하기 시작했다. 연구에 따르면, 덜 효과적인 치료사에 비해 효과적인 치료사들은 다음과 같은 특징을 보인다:

• 다양한 환자들과 더 강한 치료 동맹을 형성한다
• 촉진적 대인 기술(facilitative interpersonal skills)이 더 높다
• 전문적 자기의심(professional self-doubt)이 더 많다
• 실제 치료 시간 외에 다양한 치료 기술을 연습하는 시간이 더 많다(8)

SPECIFIC EFFECTS

Evidence for the common factors is also collected by examining the evidence for specific aspects of psychotherapy. The contextual model makes several predictions about specific effects, which will be discussed as each specific effect is considered.

특정 효과 (SPECIFIC EFFECTS)

공통 요인에 대한 증거는 심리치료의 특정 측면에 대한 증거를 검토함으로써도 수집된다. 맥락 모델은 특정 효과에 대해 여러 예측을 하며, 각 특정 효과를 검토하면서 이를 논의할 것이다.

Treatment differences

When pathway 3 of the contextual model was discussed earlier, it was emphasized that the model contends that all therapies with structure, given by empathic and caring therapists, and which facilitate the patient’s engagement in behaviors that are salubrious, will have approximately equal effects. That is, the specific ingredients, discussed in pathway 3, are not critical because they remediate some psychological deficit.

The question of whether some treatments are superior to others has long been debated, with origins at the very beginning of the practice of psychotherapy (think about the disagreements amongst Freud, Adler and Jung, for example). Today, there are claims that some treatments, in general or for specific disorders, are more effective than others. Others, however, claim that there are no differences among psychotherapies, in terms of their outcomes.

The literature addressing this issue is immense and summarizing the results of relative efficacy is not possible. Nevertheless, the various meta-analyses for psychotherapies in general or for specific disorders, if they do find differences among various types of treatment, typically find at most differences of approximately d=0.20, the value shown in Figure 1.

치료 간 차이 (Treatment differences)

앞서 맥락 모델의 경로 3을 논의할 때 강조했듯이, 이 모델은 공감적이고 돌보는 치료사가 제공하고, 환자가 건강 증진 행동(salubrious behaviors)에 참여하도록 돕는 구조화된 모든 치료가 대략 비슷한 효과를 낸다고 주장한다. 즉, 경로 3에서 논의된 특정 기법(specific ingredients)은 특정 심리적 결핍을 교정하기 때문에 중요한 것이 아니다.

일부 치료가 다른 치료보다 우수한지에 대한 질문은 심리치료 실천 초기부터 오랫동안 논쟁되어 왔다(예: Freud, Adler, Jung 사이의 의견 충돌). 오늘날에도 일부 치료가 일반적으로, 또는 특정 장애에 대해 다른 치료보다 더 효과적이라는 주장이 있다. 반면, 심리치료 간 치료 결과에는 차이가 없다는 주장도 존재한다.

이 문제를 다루는 문헌은 방대하여 상대적 효능(relative efficacy)을 모두 요약하는 것은 불가능하다. 그럼에도 불구하고, 일반 심리치료나 특정 장애에 대한 다양한 메타분석에서 치료 유형 간 차이가 발견된다 하더라도, 대개 최대 d ≈ 0.20 정도에 불과하며, 이는 Figure 1에 표시된 값이다.

Specific effects from dismantling studies

To many, the dismantling design is the most valid way to identify the effects of specific ingredients. In this design, a specific ingredient is removed from a treatment to determine how much more effective the treatment is in total compared to the treatment without the ingredient that is purportedly remedial for the psychological deficit.

Two meta-analyses have examined dismantling designs and both found minimal differences between the total treatment and the treatment without one or more critical ingredients (d=0.01, n=30, see Figure 1) (53,54). The most recent of these meta-analyses did find that adding an ingredient to an existing treatment increased the effect for targeted variables by a small amount (d=0.28) (53).

해체 연구에서의 특정 효과 (Specific effects from dismantling studies)

많은 사람들에게 해체 연구(dismantling design)는 특정 기법의 효과를 확인하는 가장 타당한 방법으로 여겨진다. 이 설계에서는 특정 기법을 치료에서 제거하여, 그 기법이 심리적 결핍을 교정한다고 주장되는 전체 치료와 비교해 얼마나 더 효과적인지를 검증한다.

두 개의 메타분석이 해체 연구를 검토했으며, 둘 다 전체 치료와 핵심 기법 하나 이상을 제거한 치료 사이에 미미한 차이만을 발견했다(d = 0.01, n=30, Figure 1 참조)(53,54). 가장 최근 메타분석에서는 기존 치료에 기법을 추가할 경우 표적 변수에 대해 작은 효과 증가(d = 0.28)가 있었다(53).

Adherence and competence

In clinical trials, it is required that adherence to the protocol and the competence at delivering the treatment are rated. This makes sense: if the goal is to make inferences about a particular treatment, then it is necessary to ensure that the treatment was delivered with the necessary components and not with extraneous components (i.e., with adherence to the protocol) and that the treatment components were delivered skillfully (i.e., given competently).

It would seem logical theoretically that adherence to the protocol and competence would be related to outcome. That is, for cases where the therapist followed the protocol and did so skillfully, there should be better outcomes. However, this is not the case. In a meta-analysis of adherence and competence (55), effects were small (d=0.04, n=28 for adherence; d=0.14, n=18 for competence; see Figure 1).

The results for adherence and competence demand further explanation. If the specific ingredients of a treatment are critical, then adherence should make a difference − actually delivering those ingredients should be related to outcome. There is evidence that rigid adherence to a protocol can attenuate the alliance and increase resistance to the treatment (i.e., failing to accept the treatment, a contextual model tenet) (8), and that flexibility in adherence is related to better outcomes (56), results consistent with prediction of the contextual model.

The findings for competence are a bit more difficult to understand. Competence in these trials typically is rated by experts in the treatment being given, based on watching therapy sessions. Why can’t experts differentiate between “good” therapy and “bad” therapy? If this were indicative of experts’ abilities to judge competence, then the notion of psychotherapy supervision would be turned upside down, because what is observed and eval‎uated would have no relation to outcomes − how could the supervisor then make a case for providing input to the supervisee? But the clue to the resolution of this mystery is found in the definition of competence. Most psychotherapy trials rate the competence for a specific treatment. That is, what is rated is the skill in providing the elements of the treatment protocol, rather than common factors, such as empathy, alliance, affirmation, and so forth − aspects of therapy that do predict outcome and seem to differentiate more effective therapists from less effective therapists.

충실도와 유능성 (Adherence and competence)

임상시험에서는 프로토콜에 대한 충실도(adherence)와 치료 전달의 유능성(competence)을 평가하는 것이 필수이다. 특정 치료에 대한 결론을 도출하려면, 치료가 필요한 구성 요소를 포함하여(불필요한 요소 없이) 전달되었는지(충실도), 그리고 그 구성 요소가 능숙하게 전달되었는지(유능성)를 확인해야 하기 때문이다.

이론적으로 충실도와 유능성이 치료 결과와 관련이 있을 것이라고 생각하기 쉽다. 즉, 프로토콜을 잘 따르고 능숙하게 수행한 경우 더 좋은 결과가 나와야 한다. 그러나 실제로는 그렇지 않다. 충실도와 유능성에 대한 메타분석(55) 결과, 효과는 매우 작았다(충실도 d = 0.04, n=28; 유능성 d = 0.14, n=18; Figure 1 참조).

이 결과는 추가 설명이 필요하다. 특정 기법이 핵심적이라면 충실도가 큰 차이를 만들어야 한다. 그러나 강박적인(pro rigid) 프로토콜 준수는 오히려 치료 동맹을 약화시키고 치료에 대한 저항을 증가시킬 수 있다(즉, 치료 수용 실패 — 맥락 모델의 핵심 원리)(8). 반대로, 충실도에 유연성을 주는 것이 더 좋은 결과와 관련 있다는 증거도 있다(56). 이는 맥락 모델의 예측과 일치한다.

유능성 결과는 조금 더 이해하기 어렵다. 임상시험에서 유능성은 대개 해당 치료 전문가들이 치료 세션을 관찰한 후 평가한다. 그런데 왜 전문가들은 “좋은 치료”와 “나쁜 치료”를 구분하지 못하는가? 만약 이것이 전문가들의 유능성 판단 능력을 반영한다면, 심리치료 수퍼비전의 개념 자체가 뒤집히게 된다. 관찰·평가된 내용이 결과와 전혀 관련이 없다면, 수퍼바이저가 어떻게 피감독자에게 조언을 할 수 있겠는가?

이 미스터리를 푸는 단서는 유능성의 정의에 있다. 대부분의 심리치료 시험은 특정 치료에 대한 유능성만을 평가한다. 즉, 프로토콜의 요소를 얼마나 기술적으로 제공했는지를 평가할 뿐, 공감, 동맹, 긍정적 존중 등 치료 결과를 실제로 예측하는 공통 요인은 평가하지 않는다. 바로 이 공통 요인들이 더 효과적인 치료사와 덜 효과적인 치료사를 구분하는 요소이다.

CONCLUSIONS

Although the common factors have been discussed for almost a century, the focus of psychotherapy is typically on the development and dissemination of treatment models. If not discounted, then the common factors are thought of as perhaps necessary, but clearly not sufficient. The evidence, however, strongly suggests that the common factors must be considered therapeutic and attention must be given to them, in terms of theory, research and practice.

One of the criticisms of the common factors is that they are an atheoretical collection of commonalities. In this paper, the contextual model was presented to convey a theoretical basis for these factors.

결론 (CONCLUSIONS)

공통 요인이 거의 한 세기 동안 논의되어 왔음에도 불구하고, 심리치료의 초점은 주로 치료 모델의 개발과 보급에 맞춰져 있다. 공통 요인이 완전히 무시되지는 않더라도, “필요하기는 하지만 충분하지는 않다”고 여겨지는 경우가 많다. 그러나 제시된 증거는 공통 요인이 치료적(therapeutic)으로 강력히 고려되어야 한다는 점을 분명히 보여주며, 이론·연구·실무 측면에서 이 요인들에 주의를 기울여야 함을 시사한다.

공통 요인에 대한 비판 중 하나는 그것들이 이론적 근거가 없는(atheoretical) 공통점들의 집합이라는 것이다. 본 논문에서는 이러한 요인들에 대한 이론적 기반을 제공하기 위해 맥락 모델을 제시하였다.

References

• 1.Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy: “At last the Dodo said, ‘Everybody has won and all must have prizes’”. Am J Orthopsychiatry. 1936;6:412–5. [Google Scholar]
• 2.Frank JD. Persuasion and healing: a comparative study of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1961. [Google Scholar]