2021년 5월 기준 농협손해보험 상해수술비

[월천본부 이세기]

1-45. 일반상해수술비보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 수술을 받은 경우에는 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 일반상해수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 하나의 사고로 두가지 이상의 상해수술을 받은 경우에는 하나의 상해수술비만 지급합니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 단, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
③ 제1항에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국
내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
【절단】특정부위를 잘라내는 것
【절제】특정부위를 잘라 없애는 것
【흡인】주사기 등으로 빨아들이는 것
【천자】바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 무배당 굿데이운전자보험2101 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에 하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
 1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한수술은 보상합니다), 예방접종, 인공유산
 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술
 3. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술
 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
 다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
 4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)
 5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
제5조(특별약관의 소멸)
① 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.
② 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제7조(보험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 보통약관 제8조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 
제10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외합니다.