미만성 b세포 치료 후기 + 향후 생활관리

[음음음음]

발병당시 만 38세(현 만 39세), 두 아기 아빠입니다..

ㅁ 발병
ㅇ 2018. 5. 15. 좌측 턱밑 종괴를 발견했습니다. 통증이 약간 있어 염증인 줄 알고 로컬에서 항염항생제를 처방받아 복용했으나 낫지 않았습니다.
ㅇ 5. 20. 한림대성심병원 응급실에서 ct를 찍고 세침검사를 하였으나 결과가 불명확했습니다.
ㅇ 5. 26. 종괴 전체(3.6cm)를 떼어 조직검사를 하였습니다.

ㅁ 진단
ㅇ 6. 1. dlbcl non-gcb type 확진됐습니다.
- 아산병원 전원을 추진했는데, 추가검사에만도 무려 2주나 기다려야 해서 포기했습니다.
ㅇ 6. 1. petct, 6. 4. 입원, 6. 5. 골수검사 결과 병기는 1기였습니다.
- 암 종괴 전체를 조직검사 시 깨끗히 뗀 덕에 petct에서는 원발부위에서나 다른 부위에서나 보이는 암종이 없었습니다.

ㅁ 병원의 선택
ㅇ 아산, 삼성, 서울대, 성모, 세브란스 등 속칭 메이저 병원과 비 메이저 병원의 차이점은 임상 참여의 용이성, 간호인력의 역량이라고 합니다.
ㅇ 림프종은 대부분의 아형별로 표준치료가 확립돼 있고 그 경우 어느 병원을 가도 치료약은 크게 변하지 않습니다.
ㅇ 메이저 병원이면 오진이 없지 않겠냐는 얘기도 있으나 메이저 병원도 오진이 있고, 오진률 데이터가 없으니 비교할 수 없으며, 설령 있다 해도 복잡한 케이스가 많은 메이저 특성상 단순비교가 부당합니다.
ㅇ 메이저 병원을 다니면 병상이 나지 않아 치료가 밀리는 경우도 종종 있고, 지근거리에 사시지 않는 한 이동시간이 길어 항암 부작용에 대한 대처가 불편합니다.
ㅇ 결론으로, 통상적인 림프종 아형과 병기라면 굳이 메이저로 전원할 필요가 없다고 생각합니다. 재검을 통해 아형을 크로스체크할 수 있다는 장점 정도는 있겠지만, 치료가 밀릴 수 있고, 내원이 불편하며, 응급상황에서 대응이 쉽지 않는 등 단점이 상당한데 치료는 같습니다.
ㅇ 다만, 진단결과를 도저히 신뢰할 수 없어 치료가 밀려도 좋으니 재검을 해야겠다는 경우, 아형의 분별이 어렵거나 표준치료가 확립되지 않은 아형이라 의료진의 많은 경험이 필요한 경우, 병기 등 국제예후지수가 나빠 처음부터 신약을 고려해야 하는 경우라면 메이저 전원을 고려할 만합니다.

ㅁ 치료
ㅇ dlbcl의 예후는 국제예후인자(r-ipi), 유전자형(gcb vs. non-gcb / double hit vs. double expresser vs. others)으로 예측합니다
- 국제예후인자에서는 연령, 혈중 ldh 농도, 활동지수, 병기, extranodal 유무에 따라 점수를 매깁니다(2018 nccn guideline b-cell lymphoma, bcel-a 1of 2 면). 5년 무병생존율(pfs)은 0점이 95%, 1~2점이 82%, 3~5점이 73% 입니다(22)
- 유전자형으로는 면역조직화학염색(ihc) 결과 CD10+, or BCL6+, IRF4/MUM1-이면 germinal center B-cell (GCB) subtype으로, CD10-, IRF4/MUM1+ or BCL6-, IRF4/MUM1-이면 non-GCB(ABC) subtype으로 분류합니다. non-gcb는 gcb에 비해 예후가 나쁩니다. 얼마나 나쁜지는 연구마다 다릅니다. gcb든 non-gcb든 first-line regime는 rchop입니다(2018 nccn guideline b-cell lymphoma, ms-101면)
- non-gcb에는 r2chop이 치료성적이 좋다고 합니다(1), 현재 성모병원에서 임상을 하는 듯 합니다. 문의해보시기 바랍니다.
- 그외 면역조직화학염색 결과 bcl2+이고 c-myc+이면 더블 익스프레서(문헌에 따라 double expresser, double expression‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎‎ 또는 double expressor로 표기)라 합니다, 형광동소보합(fish) 검사 결과 c-myc와 bcl2 또는 c-myc와 bcl6에 전위(translocation)가 있으면 더블힛(double hit)이라 하고 c-myc, bcl2, bcl6 모두에 전위가 있으면 트리플힛(triple hit)이라 합니다. 상술한 아형들의 예후는 비교적 나쁩니다. 특히 더블힛/트리플힛은 who에서 "High-Grade B-Cell Lymphomas with Translocations of MYC and BCL2 and/or BCL6 (Double/Triple Hit Lymphoma)."로 림프종 분류를 새로 하였는데, nccn 가이드라인에 따르면 표준치료가 아직 확립되지 않았고 da-epoch-r, rhyper-cvad, r-codox-m/r-ivac 등 쎈 항암을 쓰고 있으며 그외 조혈모세포이식과 중추신경계 예방항암도 고려한다고 합니다.
- non-gcb에 더블 익스프레서가 많아서 non-gcb의 예후가 나쁩니다. 더블힛/트리플힛은 대부분 gcb인데 비중은 적습니다. 분포는 (23)과 같습니다. 더블 익스프레서가 아닌 non-gcb의 경우 gcb와 예후가 같다는 연구가 있고 그래도 나쁘다는 연구가 있는데, 후자가 더 많아 보입니다.
- 정리하면, 유전형에 의한 전체적인 예후는 gcb >(=) 더블 익스프레서 아닌 non-gcb > 더블 익스프레서 > 더블힛 으로 보입니다. 이에 관하여 (24) 문헌의 내용이 좋습니다. 대한진단혈액학회 뉴스레터도 내용이 상세하고 좋습니다(25). 일독을 권합니다.
- 상술한 예후인자의 통계들은 의료진이 고민할 문제일 따름입니다. 환자 입장에서는 통계가 어떻든 본인 예후가 좋으면 그만입니다. 안 좋은 예후의 연령, 병기와 아형들도 잘들 완치되어 지내고 계십니다. 오직 참고의 편의와 시간절약을 위하여 그동안 조사한 내용을 정리하여 드렸을 뿐이니 가볍게 일별하고 넘어가시면 되십니다.

ㅇ 항암 일정 : 6. 7. 1차, 6. 28. 2차, 7. 18. 하루 당겨 3차, 8. 6. 이틀 당겨 4차, 8. 27. 5차, 9. 17. 6차에 걸쳐 rchop을 받았습니다.
- 1~2차는 입원, 3~6차는 통원하였습니다.
ㅇ 항암 부작용
- 1차 : 머리~상체 가려움, 목 안쪽 가려움, 메스꺼움, 무력감, 심장 두근거림, 허리 통증, 복통, 모낭염
- 2~3차 : 메스꺼움, 입맛없음, 소화불량, 무력감, 허리통증, 불면증, 복통
- 4차 : +두통 (특히, 항암제 중 엔독산 투여 시 두통과 코끝 찡함이 생겼습니다. 캔디를 입에 물고 있으면 견딜 만합니다)
- 5~6차 : +손발저림
ㅇ 갈수록 부작용이 심해지나, 체감되는 힘듦 순서는 4차>6차>5차>1차>2차>3차 입니다.
ㅇ 불면증과 메스꺼움에 자이프렉사를, 소화불량에 소화제를 처방받아 복용했습니다.
ㅇ 처방 자체는 크게 실수될 것이 없지만 처방의 집행 과정에서 간호인력의 자잘한 실수는 항상 있습니다. 인간이다 보니 어쩔 수 없겠지요. 환자 입장에선 가만히 있지 말고 크로스체크해야 아무래도 좋습니다.
- 최소 항암 30분 전에 프레드니손을 복용 하는지
- 프레드니손 5일치가 제대로 투여되는지
- 약이 내 게 맞는지
- 체중 신장이 정확히 측정되는지 등

ㅁ 항암중 관리
ㅇ 혈중 비타민d 농도가 낮은 림프종 환자가 비타민d 보충제를 복용하면 예후에 좋습니다(2). 제 농도가 15.9로 낮아서, 보충제를 먹고 일광욕을 하였습니다.
- 일광욕 시 피부가 20분 이상 노출되지 않도록 하였습니다(3).
ㅇ 항암일부터 1주일 동안은 입맛이 없어서 당기는 음식 아무거나 먹었습니다. 햄버거 돼지국밥 파스타 피자 등등.. 대신 1주일 후부터는 단백질 탄수화물 야채 과일을 골고루 먹었습니다.
ㅇ 림프종 환자가 꾸준히 운동하면 예후에 좋습니다(4). 저는 항암후 2주차 중간까지는 식후 30분씩 걷고, 2주차 중간부터 다음 항암일까지는 매일 등산을 하였습니다

ㅁ 항암 결과
ㅇ 중간검사 : 2차 후 7. 12., 4차 후 8. 23. ct촬영 했습니다. 관해 유지
ㅇ 최종검사 : 6차 후 10. 22. ct촬영 하였습니다. 병기가 낮고 병변부위가 없어서 petct는 안 했습니다. 관해 유지
ㅇ 추적관찰 : 2019. 1. 26., 4. 26. ct촬영 결과 관해 유지
ㅇ 기타 : 2019. 2. 8. 케모포트 제거

ㅁ 향후 생활관리
ㅇ 림프종이 원인불명이라지만 아무래도 생활에 문제가 있어 발병했거나 병을 키웠을 것입니다. 따라서 - 재발이 복불복이래도 - 생활방식을 바꾸면 예후에 도움되겠지요.
ㅇ (비타민d) 혈중 비타민 d 농도가 낮은 환자의 비타민 d 농도를 올리면 예후에 좋습니다(전게서). 비만인 경우 비타민 d 농도가 낮은 경향이 있으니 체중조절도 필요합니다(5).
ㅇ (야채 과일) 야채와 과일을 충분히 섭취하면 예후에 좋습니다(6).
- 저는 매일 저녁 제철채소와 제철과일을 색깔별로 골고루 샐러드 3끼분을 만들어 소분하여 매 끼 먹습니다.
- 즙을 내면 섭취량이 과도하여 간에 부담 줄 수 있고 주스로 먹으면 식이섬유가 배제되니 되도록 가공하지 않고 먹고 있습니다.
- 특히 특정 엽체류만 골라 녹즙을 내어 과도하게 마시면 질산염 과다 섭취 우려가 있습니다. 엽채류에 질산염이 많은데(8), 대부분 배설되나 일부는 체내 에서 아질산염으로 바뀝니다. 아질산염은 가공육의 변질을 막기 위해 첨가되는 성분이고 유명한 발암물질입니다(7). 항산화성분의 섭취이득이 질산염 섭취의 단점을 월등히 상회하므로 엽채류 섭취가 권장됩니다. 결국 제철채소와 제철과일을 색깔별로 골고루, 가공하지 않고 먹는 것이 최선인 듯합니다(9)
ㅇ (단백질) 생선이 림프종 예방에 좋다고 합니다(10). 적색육, 가금육, 특히 가공육은 연구마다 다릅니다만 림프종에 안 좋다는 연구가 더 많아 보입니다(11, 12). 유제품도 연구마다 다릅니다. 혼동스럽지만 그렇다고 생선만 먹고 살 순 없습니다. 그리고 특정 식품 섭취에 관한 정상인의 림프종 위험성과 이미 걸린 환자의 예후는 엄연히 다른 개념입니다. 결국 생선(등 해산물) 섭취를 상대적으로 늘리고 정육 섭취는 상대적으로 줄이는 게 최선인 듯합니다. 태워 먹는 게 끓여먹는 것보다 안 좋다고 합니다.
ㅇ (발암물질) 발암물질은 최대한 회피하는 게 아무래도 좋겠지요. 특히 림프종과 관련된 발암물질(13 리스트 참조)은 되도록 피하고 일반적인 발암물질(14 리스트 참조)도 피하는 것이 좋을 듯합니다.
- 술, 담배는 당연히 피해야겠고요
- 배기가스, 미세먼지, 새집증후군(포름알데히드) 등등 일상에서 회피할 수 있는 인자들도 주의하는 게 좋을 듯합니다.
- 전자파도 언급됐는데, 통화 시 블루투스를 사용하고 취침 시 머리맡에 둘 때 비행기 모드로 두는 등 약간의 주의를 기울이면 - 심리적으로라도 - 좋을 듯합니다.
ㅇ (운동) 꾸준하고 적당히 운동하면 예후에 좋다 합니다(전게서). 다만 불규칙하고 간헐적으로 또는 과도하게 운동하면 오히려 면역력이 낮아지니 주의해야 합니다(15). 저는 평일마다 1.5시간씩 무산소, 유산소 운동을 하고 있습니다.
ㅇ (커피) 메타분석 결과 커피와 림프종의 연관이 없다고는 하지만 상대위험이 조금씩 위로 뜨기는 하고(16), 연관 있다는 연구도 일부 있습니다(17). 제가 의사라면 환자에게 상관 없다고 먹어도 된다고 하겠지만 환자니까 얘기가 조금 다르지요. 일부러 찾아 매일 마시진 않고 가끔 마십니다.
ㅇ 기타
- 녹차, 카레(강황의 커큐민 성분)에 림프종에 좋은 성분이 있다고 합니다(18, 19). 커큐민은 몸에 거의 흡수되지 않고 항암기능도 과장이 많다는 반론이 있습니다. 카레만 줄창 드실 필요는 없을 듯하고요, 녹차는 큰 반론이 보이진 않으니 커피 대신해서 드시면 좋을 듯합니다.
- 치주질환과 림프종이 관련되어 있다고 합니다(20).
- 여성의 경우 꽃가루 등 알레르기와 림프종 등 혈액질환이 관련되어 있다고 합니다(21)

ㅁ 이외에도 나중에 알게되는 내용이 있으면 추가하겠습니다. 카페 회원 모두의 완치를 기도합니다. 감사합니다.

ㅁ 참고문헌
(1) https://meetinglibrary.asco.org/record/104009/edbook#fulltext
(2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5773978/
(3) https://vitamindwiki.com/No+–+10+minutes+per+day+of+sun-UVB+is+NOT+enough
(4) http://www.bloodjournal.org/content/130/Suppl_1/914
(5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/19667169/
(6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3110752/
(7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3380447/
(8) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5412236/
(9) http://m.blog.daum.net/foodshock/2658
(10) https://www.google.co.kr/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://cebp.aacrjournals.org/content/13/4/532.full-text.pdf&ved=2ahUKEwjFhqrMtOzeAhVIhrwKHfGyCbcQFjADegQIBhAB&usg=AOvVaw2pC_kv59YMGsebqnPCRQyj
(11) https://www.google.co.kr/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.25387/pdf&ved=2ahUKEwid4vituOzeAhXDTLwKHVqvDSoQFjAAegQIARAB&usg=AOvVaw0RllZtzvLnI6GI1Pz7GiFJ
(12) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25556486/
(13) https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/07/Table4.pdf
(14) https://www.google.co.kr/amp/s/amp.cancer.org/cancer/cancer-causes/general-info/known-and-probable-human-carcinogens.html
(15) https://www.google.co.kr/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0078IN/in-5-117.pdf&ved=2ahUKEwjSpLu7vOzeAhUIvrwKHR7uDEQQFjABegQIBhAB&usg=AOvVaw2T3QDsLl_XSvAcT7oh3rMj
(16) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5149466/
(17) https://link.springer.com/article/10.1007/s10552-017-0909-8
(18) http://www.bloodjournal.org/content/108/11/234?sso-checked=true
(19) https://www.google.co.kr/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.jimmunol.org/content/jimmunol/178/1/111.full.pdf&ved=2ahUKEwiGlsmbwezeAhWEbrwKHXOlCqEQFjACegQIBxAB&usg=AOvVaw2IGdyHWlpNWsAZFTl50TqK
(20) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27861844/
(21) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23918679/
(22) https://www.spandidos-publications.com/ol/15/3/3602
(23)

(24) http://www.bloodjournal.org/content/130/4/489?sso-checked=true
(25) http://www.hema-research.or.kr/newsletter/newsletter.php?sub=3&vol=23&PHPSESSID=d6f05f1b5f2a827de8a992cad31b96e9

[긍정완치]

감사합니다 ㅠㅜ

[다알리아7]

항암중에는 생것은 안된다고 하든데 생야채 과일 괜찮나요?

[SINCLAIR]

좋은 글입니다^^

[꼬실이]

좋은 정보 너무너무 감사합니다.
건강을 기원합니다~^^

[주니를 위하여]

좋은 정보 감사드립니다~

[손이꽁]

정성스런 글 감사합니다!!!

[크롤영법]

정말 좋은글 감사합니다. non-gcb 셨는데 r2chop 말고 rchop으로 완치 되신거죠? 저도 비슷한 연령대에 아이 둘, 병변부위 그리고 non-gcb까지 유사합니다.

전원을 고려했었는데 글을보니 고민되네요.

[음음음음]

안녕하세요, 오랜만에 들어왔습니다.
1. rchop으로 치료했습니다. 관해 유지중이고, 완치까지는 몇개월 더 남았습니다.
2. 심려 크시지요? 아이들 생각에 많이 괴로우시지요.. 다만 잘 치료될 것이고 꼭 완치되어 아이들을 잘 양육하실 터이니 심려치 마세요.
3. non-gcb이시군요. 치료병원 결정하셨겠지요? 저는 빠른 항암을 중시해서 대형병원으로 전원하지 않았지만, 세컨 오피니언을 받아보는 것이 더 필요한 상황도 있겠지요. 어느 쪽을 선택하셨든 좋은 결과가 나올 것입니다.
4. 관해 4년차 와서 드는 생각은, dlbcl의 gcb, non-gcb 카테고리가 있어 예후의 우열이 있다지만 어디까지나 추세의 참고치이고 결국 환자 고유의 유전적 프로파일링이 좌우하는 것 같습니다. 그에 따라 non-gcb도 예후가 좋을 수 있고 gcb도 나쁠 수 있는 것이지요. 즉.. 너무 괘념치 마시기 바랍니다.
5. 직장에서 가장 바쁜 자리이면서 아이들 양육까지 하시느라 무리하셨지요? 이번을 기화로 많이 손을 떼시고 무리하지 않는 순리대로 흘러가는 삶을 권유합니다.
쾌유를 기원합니다

[크롤영법]

2차 항암 마쳤습니다. 걷기 운동을 시작했습니다. 꾸준한 걷기를 통해서 걷는 양을 갈수록 늘리셨나요? 아니면 그냥 유지하셨나요? 체중도 항암 내내 유지하셨나요?

[음음음음]

1. 무리하지 않는 한도에서 틈틈히 걸었습니다. 운동량이 늘긴 했습니다만 의도한 것은 아니었습니다.
2. 체중은 항암 영향인지 조금 늘었었습니다. 항암 후 운동강도를 늘려서 체중을 줄였습니다.

[크롤영법]

1. 답변 감사합니다. 참고해서 운동하겠습니다.
2. 체중이 느셨군요. 저는 첫주에는 잘 못 먹어서 빠지고, 이후 의도적으로 둘째주 세째주에 막 먹어서 복귀시키고 있습니다. 이왕이면 체중 유지(173/77로 빠지면 74-5)가 항암에 도움이 되겠죠?

[음음음음]

네 저도 유지가 좋다고 생각합니다. 항암 후 운동, 식이조절로 천천히 표준체중으로 나아가면 될 듯합니다

[기도하는 남자]

정말 큰 도움 되었습니다.

[Busan1805]

감사합니다