비급여 수액주사..실손보험금 왜 받기 어려울까..

[슈바 (박병규)]

[보푸라기]비급여 수액주사, 실손보험금 '왜' 어려울까

보험사 "식약처 허가 받아야 수액주사 보상" 주장
'작성자 불이익의 원칙'으로 따지면 보험금 받을 여지
가입 실손 약관도 봐야…4세대는 사실상 식약처 명시

"식품의약품안전처(식약처) 허가사항과 치료목적이 부합하지 않은 영양제 수액은 실손의료보험금 지급이 안됩니다."

경기도에 사는 30대 직장인 김모씨는 최근 보험사로부터 이런 문자를 받고 당황했다. 심한 몸살, 장염으로 온종일 누워있다가 병원을 갔는데, 의료진이 마늘 성분 영양제를 맞으라며 수액주사를 권유했다. "환자 부담없이 실손보험으로 처리된다"는 말에 김씨는 주사를 맞은 뒤 보험금을 청구했는데 결국 거절된 것이다. 억울한 마음에 보험소비자 인터넷 커뮤니티를 보니 "○○보험사가 수액주사 보험금을 안주기로 유명하다", "과거에는 수액주사도 보상받았는데…" 같은 글이 넘쳐났다.

약관상 영양제는 보상하지 않는다', '식약처 허가사항의 효능·효과에 부합하지 않을 경우 치료목적에 의해 처방·투여했다는 소견만으로는 실손보험금 지급이 거절될 수 있다' 보험소비자들이 수액주사 보험금 지급 거절 안내를 받으며 받은 문자는 이렇습니다. 사실일까요?

대부분 실손보험 약관을 살펴보면 보상하지 않는 사항(면책 조항)에 영양제, 종합비타민제 등은 제외한다고 명시돼 있긴 해요. 하지만 상해·질병치료를 목적으로 하는 경우에는 보상을 한다고 적혀있죠. 그래서 과거에는 '치료목적'이라는 의사 소견이 진료 내역서에 들어가 있으면 보험금을 탈 수 있었어요.

하지만 2021년 들어 보험사들의 마음이 변하기 시작했습니다. 수액주사 등 비급여 주사제에 대한 실손보험금이 월평균 119억원(2020년 상반기 기준)을 넘어가자 '이대로는 안 된다'는 분위기가 형성된 거죠. 보험업계는 '치료는 특정 질병의 효과를 얻고자 함에 있고, 일반적인 체력증진·원기회복은 포함되지 않는다'는 법률자문을 얻었대요.

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환자가 의사의 처방에 대해 왈가왈부 하는 것은 어렵다.~

아무런 효과가 없지만 한 번 맞아보세요 라며 권유하는 의사는 없다~

어찌되었던 질병치료나 회복에 도움이 된다고 해서 수액을 처방받았는데,

보험사는  식약처 권고사항에 맞지 않는다는 이유로 보험금 거절하는 것이

소비자 입장에서는 억울하다.

물론, 다른 측면에서 살펴볼 여지도 있다.

실손보험의 갱신시 인상되는 보험료는 가입자에게 보험금 지급이 늘어날수록

전체 실손보험 가입자가 이를 균등하게 부담한다~

즉, 내가 병원을 많이 가든 적게 가든 상관없이,

나는 갱신시 보험료 폭탄을 맞을 수 있다.

보험사가 보험금 지급을 까다롭게 할 경우,

나의 실손보험료 인상이 적게 될 수도 있다.~

하지만, 마냥 달라는대로 다 준다면 이는 모든 보험가입자 전체가

부담을 나누어 지게 된다.

혜택은 일부병원과 환자가 가져가지만,

부담은 전체 가입자가 부담해야 하는 것이다.~

[보푸라기]비급여 수액주사, 실손보험금 '왜' 어려울까 (bizwatch.co.kr)

[보푸라기]비급여 수액주사, 실손보험금 '왜' 어려울까