오타반점(질병분류코드 Q82.5)에 대한 선천이상수술비와 질병수술비 지급 가능 여부

서울중앙지방법원 2024. 8. 22. 선고 2023가단5289143 판결 [보험금]  원고 A 피고 B 주식회사 변론종결 2024. 7. 25. 판결선고 2024. 8. 22.  주문 1. 피고는 원고에게 35,526,000원 및 이에 대하여 2023. 8. 11.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 3. 제1항은 가집행할 수 있다.  청구취지 주문과 같다.  이유 1. 인정사실 가. 원고는 2014. 12.경 피고와 피보험자를 출산예정인 자녀 C, 원고로 정한 D계약(이하 ‘이 사건 계약’이라 한다)을 체결하였다. 나. 이 사건 계약은 피보험자가 약관에서 정한 선천성기형, 변형, 염색체 이상으로 진단확정되어 수술을 받은 경우 1회당 20만 원, 선천이상(혀유착증 제외)으로 수술을 받은 경우 1회당 130만원, 질병으로 통원하여 치료를 받은 경우 1회당 25만 원의 한도 내에서 약관에서 정한 공제금액(1만 원)을 차감한 금액, 질병으로 수술을 받은 경우 1회당 20만 원을 각 지급한다고 정하고 있다. 이 사건 계약의 특별약관 중 관련 부분은 다음과 같다. <a href="https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/901" target="_top" class="ke-link">보영소 | Q82.5 선천성 비신생물성 모반 Congenital non-neoplastic naevus - Daum 카페</a>  다. C은 E피부과의원에서 좌측 이마와 눈두덩이에 ‘오타반점(질병분류코드 Q82.5)’ 진단을 받았고, 2022. 9. 17.경부터 2023. 5. 13.까지 위 병원에서 30회에 걸친 앤디야 그 레이저(Q-SW-Nd-yag)를 이용한 치료(이하 ‘이 사건 치료’라 한다)를 받았다. 라. 피고는 2022. 12. 13.까지 원고에게 이 사건 치료 중 일부(11회)에 대한 보험금 17,107,403원[선천이상수술비(혀유착증제외) 14,311,616원, 선천이상수술위로금 2,201,787원, 질병통원실손의료비 594,000원]을 지급하였으나 나머지 19회에 대하여는 계속적 치료의 필요성이 없다는 이유 및 질병수술보험금의 경우 질병수술보장 특별약관 제4조 제2항 제4호(이하 ‘이 사건 면책약관’이라 한다)의 면책사유에 해당한다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6, 10, 11호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지  2. 당사자의 주장 가. 원고 이 사건 치료는 선천이상인 ‘오타반점’을 치료하기 위한 목적으로 이루어진 것이고, 피고는 이 사건 면책약관에 대한 명시·설명의무를 이행하지 않았으므로, 피고는 원고에게 나머지 보험금 35,526,000원[= 선천이상수술비(혀유착증제외) 2,470만 원(회당 130만 원 × 19회), 선천이상수술비 380만 원(회당 20만 원 × 19회), 질병통원실손의료비 1,026,000원(54,000원 × 19회), 질병수술비 600만 원(회당 20만 원 × 30회)] 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 나. 피고 C은 11회의 치료로 오타반점이 육안으로 식별되지 않을 정도로 증상이 호전되었고, 나머지 19회 치료는 질병의 치료 목적이 아닌 미용 목적으로 이루어진 것으로 보아야 하므로 이에 대한 보험금 지급의무가 없다. 또한 이 사건 면책약관은 선천기형, 변형 및 염색체 이상의 경우 질병수술보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있다.   3. 판단 가. 선천이상수술 및 선천이상수술(혀유착제외) 보험금 C이 진단받은 오타반점이 이 사건 계약의 특별약관에서 정한 ‘선천이상’에 해당하고, 이 사건 치료가 ‘수술’에 해당하는 점은 당사자 사이에 다툼이 없으나, 피고는 이 사건 치료 중 나중에 이루어진 19회는 질병의 치료 목적이 아닌 미용 목적으로 이루어진 것이라고 주장하므로 살피건대, 앞서 든 증거, 을 제3호증의 영상, 이 법원의 E피부과의원에 대한 사실조회결과, F병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 앤디야그 레이저는 특정 파장의 레이저를 사용하여 피부의 멜라닌 색소를 파괴하는 치료 방법으로 오타모반을 포함한 다양한 색소성 병변 제거에 효과적이고, 일반적으로 국소 마취 크림이나 드물게 국소 마취 주사를 사용하여 진행하는 점, 오타모반의 치료에는 일반적으로 10회 이상의 치료가 필요하나 치료에 대한 반응 정도와 색소침착의 차이 등에 따라 더 많은 횟수의 치료가 필요할 수 있고, 치료당 시술 시간은 10~30분 정도이나 치료 부위의 크기와 병변의 밀도에 따라 달라질 수 있는 점, 감정의는 사진상 C의 상태는 명확하게 확연히 보여지는 색상의 오타모반은 아니나 환자 본인이나 보호자가 정상 피부와는 다른 색조를 보이는 병변이 남아 있어 추가적인 치료를 원하는 경우 단순히 흐리기 때문에 더 이상 레이저 치료가 필요하지 않다고 말하기는 어렵고, 구체적인 치료 필요성과 횟수는 주치의의 판단에 따라 결정되어야 한다는 의견을 제출한 점, 이 사건 치료를 한 E피부과의원 의사 G은 ‘치료 기간 등은 환자의 상태나 색소의 정도에 따라 매우 다양하기에 특정할 수 없으나 환자가 소아인 관계로 성인에 비해 약한 강도로 시행하였고, 해당 치료들이 필요성 없이 시술한 적이 없으며, 소아인 관계로 통증에 예민하였고 시술을 할 때마다 힘들어하였기에 성인의 경우보다 약한 강도로 꾸준히 치료를 하는 것으로 선택하였다. 환자가 아주 강하게 시술을 할 수 있는 경우와 그렇지 못한 경우에 따라 치료 기간은 달라진다. 아직 완치된 상태가 아니다‘는 취지의 의견을 제출한 사실, 이 사건 계약의 선천이상수술보장 특별약관에서는 수술 횟수나 비용을 제한하고 있지 않은 점, 레이저 치료의 경우 환자의 상태나 치료 강도에 따라 적정 치료 횟수가 달라질 수 있는 것인데 C은 이 사건 치료 당시 만 7~8세의 아동으로 마취가 필요한 레이저 치료를 받는 것이 쉽지 않았을 것으로 보이고, 그로 인하여 주치의는 성인에 비하여 낮은 강도로 여러 번 치료를 받은 방법을 선택하였던 것으로 보이며 환자를 직접 진료한 담당 의사의 전문 지식과 경험, 의학적 판단에 따른 치료의 정도와 범위는 존중할 필요가 있는 점, 피고가 제출한 C의 사진을 보더라도 흐리지만 정상 피부와는 다른 색조를 보이는 병변이 남아 있는 것으로 보이고 육안으로 식별되지 않을 정도로 증상이 호전되었다고 단정하기 어려운 점 등을 종합하면, 이 사건 치료는 그 전체가 선천이상에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 할 것이므로, 이 사건 계약에서 정한 보험금 지급대상이 된다. 나. 질병수술보험금 상법 제638조의3 제1항, 약관의 규제에 관한 법률 제3조의 규정에 의하여 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 ‘보험료 금액과 그 지급방법, 보험기간, 보험사고의 내용, 보험사고의 해지사유, 보험자의 면책사유’ 등 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회통념상 그 사항의 지․부지가 계약체결 여부에 영향을 줄 수 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없고(대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결 등 참조),   <a href="https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Ctak/187" target="_top" class="ke-link">보영소 | 보험자가 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 경우, 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부 - Daum 카페</a>  명시·설명의무의 이행에 관한 입증책임은 보험자에게 있다(대법원 2004. 9. 23. 선고 2004다31814 판결 참조). 위 법리에 비추어 살피건대, 이 사건 면책약관은 선천기형, 변형 및 염색체 이상의 경우 질병수술보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있는 사실은 앞서 본 바와 같으나, 이는 보험자의 면책사유로 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로 명시·설명의무의 대상이 된다고 할 것인데, 피고는 위 면책약관에 대한 명시·설명의무를 이행하였다는 사실에 관하여 아무런 주장·입증을 하지 않고 있고, 갑 제9호증의 기재에 의하면, 피고는 이 사건 계약 체결 후인 2016. 1.경부터 선천이상의 경우에도 질병수술비를 지급하는 것으로 약관을 변경한 사실을 인정할 수 있을 뿐이므로, 피고가 위 면책약관에 관하여 명시·설명의무를 다하였다고 볼 수 없는 이상 피고는 위 면책약관의 효력을 주장할 수 없다. 다. 소결론 따라서 피고는 이 사건 계약에 따른 나머지 보험금으로 원고에게 합계 35,526,000원[= 선천이상수술비(혀유착증제외) 2,470만 원(회당 130만 원 × 19회), 선천이상수술비 380만 원(회당 20만 원 × 19회), 질병통원실손의료비 1,026,000원(54,000원 × 19회), 질병수술비 600만원(회당 20만 원 × 30회)] 및 이에 대하여 보험금 청구일 이후로서 원고가 구하는 이 사건 소장 송달 다음날인 2023. 8. 11.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 강하영