14년 전 진단받은 암이 단체보험 가입 이후 재발하면 보상은?

[슈바 (박병규)]

14년 전 진단받은 암이 단체보험 가입 이후 재발하면 보상은?

회사에서 직원들의 복지를 위해서 가입하는 단체보험은 위험선택의 단위가 ‘단체’이고, 보험사는 단체 고유의 위험률에 따라 부보가능성을 판정하여 인수 여부를 결정한다. 단체에 속한 각 구성원의 위험률은 보험계약 인수 여부에 영향을 미치지 않으므로 구성원 개인의 질병치료 여부 등 부보적격성을 묻지 않고 피보험자의 교체나 변경도 자유롭다. 또한 보험가입 시 청약서 등에 의한 계약 전 알릴의무를 이행할 기회 없이 보험이 가입되는 경우가 많은데, 14년 전에 진단받은 암이 단체보험 가입 후 재발하면 보상은 어떻게 될까?

■분쟁 상황

A회사는 피보험자를 직원, 직원의 배우자, 직원의 자녀로 하는 단체보험 계약을 체결하였다. 이후 회사 직원인 피보험자가 대학병원에서 고환암 진단을 받고 같은 해 4월 26일 좌측 고환절제술을, 11월 13일 후복막종양절제술을 각각 시행받았다. 피보험자는 수술 후 정기적으로 검진을 받아왔으나, 특이소견이 없다가 14년이 경과한 2016년 12월 5일 같은 병원에서 같은 종류의 암, 즉 고환암[주상병 : 하강고환의 악성신생물(C62.1), 부상병 : 비정상피종의 생식세포종양(M90653)]이 후복막종양절제술을 받은 부위에서 발생하였다는 진단을 받았다.

■신청인과 보험회사의 주장

신청인은 암 진단으로 수술을 받은 후 14년이 경과하였을 뿐만 아니라 매년 추적검사를 받아왔으나 아무런 문제가 없었음에도 불구하고, 보험회사가 사실상 완치되었던 암과 동일한 부위에 새로운 암이 발생하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했다.

이에 대하여 보험회사는 이 사건 특약은 ‘보험기간 중 암에 대한 보장개시일 이후에 암으로 진단 확정된 경우’ 암진단보험금을 지급한다고 정하는데, 피보험자는 보험계약체결 전 암 진단을 받았을 뿐만 아니라 과거 암이 완치되지 않고 잠재된 상태에서 2016년 재발한 것이므로 이번에 진단받은 암은 과거의 암의 연장선상에 있는 것으로서 보험기간 중 진단 확정된 암으로 볼 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

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이것은 보험사가 너무 했다~

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