[최수영의 보험판례⑮] 1세대 실손 ‘본인부담상한액 공제’는 정당한가

[슈바 (박병규)]

[최수영의 보험판례⑮] 1세대 실손 ‘본인부담상한액 공제’는 정당한가

본인부담상한제에 따른 초과환급금을 공제하고 실손의료보험의 보험금을 지급할 것인지에 관한 문제가 최근 보험금 소송의 주요 쟁점 중의 하나다. 이에 관한 하급심 판결례도 결론이 엇갈린다.

실손보험 표준약관이 처음 제정된 건 지난 2009년 10월 1일이다. 여기에는 ‘회사가 보상하지 않는 사항’ 중 하나로 ‘국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)’이 명시됐다. 

반면 2009년 10월 1일 이전 실손보험 약관에는 위와 같은 명시적 규정이 없다. 이에 일반인의 입장에서 볼 때 표준약관 제정 이전 실손보험 약관에는 본인부담상한 초과 환급금을 공제하지 않는 것으로 볼 수 있을 것이다. 

그런데 제 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매) 약관임에도 이와 다른 결론을 내린 판결례들이 나타나고 있다. 대표적으로는 서울중앙지방법원 2022나29654 판결이다. 그 주요내용은 다음과 같다. 

“본인부담금 상한제로 인해 요양급여를 받은 자에게 사후적으로 환급되는 금액은 결국 본인부담금이 아닌 공단부담금이므로 피보험자가 부담하는 부분이라고 할 수 없다.”

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1세대 실손에는 건강보험 본인부담상한제에 따른 실손보험 지급여부에 관해

명확히 규정된 바가 없다.

어찌되었던, 소비자에게 불리한 해석을 할 경우에는 그 근거가 명확해야 한다.

그렇지 않다면,  작성자 불이익 원칙에 따라 보험사가 책임져야 하는 것이 맞다고 본다.

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