2021년 5월 기준 삼성생명 상해수술비

[월천본부 이세기]

어린이수술보장특약K(갱신형,무배당) 약관

※ 이 특약의 갱신주기는 3년으로 합니다.
제1편 일반사항
[특약 약관] 제1편 일반사항 제1-1조부터 제1-14조까지의 규정을 이 특약 제1편 일반사항으로 합니다.
※ [특약 약관] 제1편 일반사항의 위치는 목차를 통해 확인 부탁드립니다.
제2편 개별사항
제1관 용어의 정의 등
제2-1조 [특약의 보험기간]
① 이 특약의 보험기간은 3년 만기(피보험자가 될 자가 태아인 경우 최초계약에 한해 주계약의 태아가입특칙에서 정한
"태아보장기간"을 추가) 갱신으로 합니다.
② 제1항에도 불구하고, 갱신일부터 제2-10조의2(특약의 갱신) 제2항에서 정한 최종 갱신계약의 보험기간 만료일까
지가 3년 미만일 경우에는 갱신일부터 최종 갱신계약의 보험기간 만료일까지를 특약의 보험기간으로 합니다.
제2-1조의2 [ “수술” 의 정의와 장소]
① 이 특약에 있어서 “수술” 이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 질병 또는 재해로 인한 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 수술하는 것을 말합니다.
② 제1항에서 수술이란, <1~5종 수술 분류표> (별표 참조)에서 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다]를 말합니다.
용어 해설
< 절단(切斷) >
특정부위를 잘라 내는 것
< 절제(切除) >
특정부위를 잘라 없애는 것
< 신의료기술평가위원회 >
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의심의기구를 말합니다.
③ 제 1항 및 제2항에도 불구하고 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經) BLOCK(신경의 차단), 미용 성형상의 수술, 피임(避妊) 목적의 수술, 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등] 및 발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술 등은 수술에서 제외됩니다.
< 흡인(吸引) >
주사기 등으로 빨아 들이는 것
< 천자(穿刺) >
바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것
제2-1조의3 [특약의 보장개시일]
이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 같으며, 갱신계약의 경우는 갱신일을 보장개시일로 합니다.
제2관 보험금 지급 등
제2-2조 [보험금의 지급사유]
회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 제2-1조의2( “수술” 의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받았을 때에는 보험수익자에게 수술종류에 따라 다음과 같이 수술보험금을 지급합니다.
제2-3조 [보험금 지급 관련 세부사항]
① 제2-2조(보험금의 지급사유)의 경우 회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 보험금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술보험금을 지급합니다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술보험금을 지급합니다.
② 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
③ 제1-5조(보험금 지급 등의 절차) 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 유첨3(보험금을 지급할 때의 적립 이율 계산)과 같이 계산합니다.
④ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
제2-4조 [보험료 납입면제에 관한 사항]
① 보험료 납입기간 중 주계약이 유효한 경우에 한하여 주계약의 보험료 납입 면제 사유가 발생하였을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하며, 보험료 납입이 면제된 이후 갱신 시 갱신계약의 보험료도 납입을 면제합니다. 다만, 이 특약이 갱신형 주계약에 부가되는 경우에는 주계약의 보험료가 납입 면제되는 기간에 한하여 이 특약의 보험료 납입을 면제합니다.
② 제1항에서 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 다를 경우에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
③ 보험료 납입기간 중 피보험자가 장해분류표(유첨2 참조) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하며, 보험료 납입이 면제된 이후 갱신 시 갱신계약의 보험료도 납입을 면제합니다.
④ 제3항에도 불구하고 이 특약이 갱신형 주계약에 부가되어 피보험자가 제3항에서 정한 장해상태가 되었을 경우 제5항에서 정한 「장해 관련 납입면제기간」에 한하여 이 특약의 보험료 납입을 면제하며, 「장해 관련 납입면제기간」 이후에는 이 특약의 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 또한, 피보험자의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 된 원인이 최초계약의 보장개시일 이후 이미 보험료의 납입을 면제한 장해상태가 된 원인과 동일한 경우 회사는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
⑤ 「장해 관련 납입면제기간」은 ‘주계약의 최초계약을 체결할 때 정한 보험기간’을 주기로 하며, 「장해 관련 납입면제기간」 만료일의 다음날부터 제2-10조의2(특약의 갱신) 제2항에서 정한 최종 갱신계약의 보험기간 만료일까지의 남은 기간이 ‘주계약의 최초계약을 체결할 때 정한 보험기간’ 미만일 경우에는 그 남은 기간을 「장해 관련 납입면제기간」으로합니다.
※ 특약보험료 납입 : 이 기간 동안 특약보험료를 납입 해야 합니다.
※ 특약보험료 납입면제 : 이 기간 동안 특약보험료의 납입이 면제됩니다.
⑥ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
⑦ 이 특약에서 「동일한 재해」의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
제2-5조 [장해지급률 산정에 관한 세부사항]
① 제2-4조(보험료 납입면제에 관한 사항) 제3항 및 제4항에서 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 또는 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 향후 고정(계속 유지)될 것으로 인정되는 장해상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(유첨2 참조)에 장해판정시기를별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제2-4조(보험료 납입면제에 관한 사항) 제3항 및 제4항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다. 여기서 “보장받을 수 있는 기간”은 특약의 효력이 없어진 경우 다음과 같습니다.
1. 보험기간이 10년 이상인 특약 : 재해일 또는 진단 확정일부터 2년 이내
2. 보험기간이 10년 미만인 특약 : 재해일 또는 진단 확정일부터 1년 이내
④ 제2-4조(보험료 납입면제에 관한 사항) 제3항 및 제4항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표(유첨2 참조)상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그중 높은 장해지급률을 적용합니다. 또한, 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 장해지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지급률을 비교하여 그중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑤ 제2-4조(보험료 납입면제에 관한 사항) 제3항 및 제4항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표(유첨2 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표(유첨2 참조)상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표(유첨2 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 장해분류표(유첨2 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표(유첨2 참조)의 구분에 준하여 장해지급률을 결정합니다.
제2-6조 [보험금 등을 지급하지 않는 사유]
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 제2-2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 또는 제2-4조(보험료 납입면제에 관한 사항)에서 정한 보험료 납입면제
사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제2-7조 [사고증명서]
① 제1-4조(보험금 등의 청구) 제2호에서 말하는 이 특약의 사고증명서는 “수술증명서, 진료기록부, 장해진단서, 사망진단서 등”을 말합니다.
② 제1항의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제2-8조 [보험금 받는 방법의 변경]
이 특약은 보험금 받는 방법을 변경하여 적용하지 않습니다.
제2-9조 [보험수익자의 지정]
이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.
제3관 보험계약의 성립과 유지 등
제2-10조 [피보험자의 범위]
① 이 특약의 피보험자는 본인형, 자녀형에 따라 다음 각 호와 같이 정합니다.
1. 본인형의 경우 주계약의 피보험자[주계약이 2인(3인,多人)보장보험일 때에는 주계약의 주피보험자를 말하며, 이하 같습니다]로 합니다.
2. 자녀형의 경우 특약을 체결할 때 주계약 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 자녀(주계약 피보험자와 실질적 부양관계에 있는 자 포함) 중 특약을 체결할 때 계약자가 선택한 1인으로 합니다.
② 자녀형의 경우 피보험자가 주계약 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 자녀(주계약 피보험자와 실질적 부양관계에 있는 자 포함)의 자격을 상실한 경우에 계약자는 지체 없이 이를 회사에 알려야 합니다.
제2-10조의2 [특약의 갱신]
① 계약자가 이 특약의 보험기간 만료일 15일전까지 이 특약을 계속 유지하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 합니다. 다만, 제1-12조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 특약의 해지]에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 않으면 이 특약은 갱신되지 않습니다.
② 이 특약의 최종 갱신계약의 보험기간 만료일은 주계약의 보험기간 만료일로 합니다. 단, 본인형의 경우 주계약의 보험기간 만료일이 피보험자의 30세 계약해당일 이후인 경우에는 피보험자의 30세 계약해당일의 전일로 하며, 자녀형에서 주계약의 보험기간 만료일이 피보험자의 27세 계약해당일 이후인 경우에는 피보험자의 27세 계약해당일의 전일로합니다.
③ 제2항에서 "주계약의 보험기간"이란 주계약 체결 시점에 계약자가 선택한 보험기간(보험기간이 추가되는 경우 해당기간 제외)으로 하며, 연금보험의 경우에는 연금개시 전 보험기간, 주계약이 갱신형보험인 경우에는 주계약의 최종 갱신계약 보험기간으로 합니다. 이하 같습니다.
④ 제1항에도 불구하고 다음 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특약을 갱신할 수 없습니다.
1. 이 특약의 보험기간 만료일이 제2항에서 정한 최종 갱신계약의 보험기간 만료일과 같은 경우
2. 주계약이 갱신형보험인 경우 계약자가 주계약의 보험기간 만료일 15일전까지 주계약을 계속 유지하지 않는다는뜻을 회사에 통지한 경우
⑤ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이와 갱신 시의 기초율을 적용하여 계산합니다 [단, 이 특약의 보험료 납입면제를 위한 보험료 등은 이 특약의 사업방법서와 보험료 및 책임준비금 산출방법서(이하 "산출방법서" 라 합니다)에서 정한 바에 따라 계산합니다]. 이 경우 회사는 갱신계약의 보험료를 이 특약의 보험기간 만료일 30일 전까지 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.
⑥ 갱신계약의 특약보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.
⑦ 계약자가 이 특약을 갱신하지 않는다는 뜻을 회사에 통지한 경우, 이 특약은 이 특약의 보험기간 만료일까지 효력을 가지며, 회사는 계약자에게 이 특약의 보험기간 만료일 당시의 책임준비금이 있는 경우 해당 금액을 지급합니다.
⑧ 제7항의 책임준비금은 산출방법서에 따라 계산하여 이 특약의 보험기간 만료일 이후 지급되며, 이 특약의 보험기간 만료일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 제2-14조(해지환급금)에서 정한 해지환급금에 대한 이자계산방식과 같게 계산합니다.
⑨ 관련 법규 등의 변경으로 이 특약 갱신 시점에 평균공시이율이 더 이상 산출되지 않거나 발표되지 않는 경우에는 평균공시이율 대신 변경된 법규 등에서 정한 이율을 적용하며, 갱신 이후 적용될 이율을 계약자에게 안내합니다.
제2-11조 [특약내용의 변경 등]
① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경합니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자의 변경에 대한 내용을 회사에 통지하여야 합니다.
③ 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제2-14조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 보험가입금액을 감액할 때 해지환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.
④ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.
⑤ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제2-12조 [특약의 소멸]
① 다음 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.
1. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회된 경우
다만, 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 이 특약에서 정한 바에 따라 보장합니다.
가. 이 특약의 보험료 납입이 면제된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나

(1∼5종 수술분류표 사용 지침)
1. ‘수술’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 피보험자의 질병 또는 재해
로 인한 직접적인 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 국내의 병원이나
의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 수술하는 것을 말합니다.
2. 1.에서 수술이란 <1∼5종 수술분류표>에서 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는
것을 말하며, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기
관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다]를 말합니다.
3. 1. 및 2. 에도 불구하고 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經) BLOCK(신경의 차단), 미용 성형상의 수술, 피임(避妊) 목
적의 수술, 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등] 및 발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거
술 등은 수술에서 제외됩니다.
4. ‘관혈(觀血)’수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부
위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
5. ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
6. ‘관혈적 악성신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발 병소를 완전히 절제 또는 적출하고
혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
7. <1∼5종 수술분류표> 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준
<1~5종 수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 “수술”의 정의에 해당하여야 하고 약물투여치료, 방사선조
사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
⑴ <1~5종 수술분류표> 상의 수술 이외에 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원
회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 치료한 경우 <1~5
종 수술분류표> 상의 동일부위 수술로 봅니다. 이 때에 해당 최신 수술기법은 이 특약의 보험기간 중 수술개시일
부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며, 수술개시일부터 60
일이 지난 후 수술을 받은 경우 그 수술일을 새로운 수술개시일로 봅니다. 이후 이 특약의 보험기간 중에 한하여
동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.
⑵ 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등
에 의한 경피적 수술인 경우에는 <1~5종 수술분류표> 중 'Ⅰ.일반 질병 및 재해치료 목적의 수술' 88항 (악성신
생물의 경우는 'Ⅱ. 악성신생물 치료목적의 수술' 2항)을 우선 적용합니다.
8. ‘악성신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가는
방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직
임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
9. ‘두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60 방
사성 동위원소 (Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고
도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
10. 다음과 같은 수술은 수술보험금 지급대상에서 보장을 제외합니다.
⑴ 미용 성형상의 수술
⑵ 피임(避妊) 목적의 수술
⑶ 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술
⑷ 검사 및 진단을 위한 수술 [생검(生檢), 복강경 검사(腹腔鏡檢査) 등]