질병수술비(특정 6대질병 제외)보장 특별약관(보험금을 지급하지 않는 사유)

[준호]

무배당 Only You 통합보험2601(일반고지형)

2026-01-01

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메리츠화재 약관자료

2-32. 질병수술비(특정 6대질병 제외)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 진단확정된「질병(특정6대질병제외)」의 치 료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관 의 보험가입금액을 질병수술비(특정6대질병제외)로 지급 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같 은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질 병수술비(특정6대질병제외)만 지급합니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술 을 받은 경우에는 다른 질병으로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 질병수술비(특정6대질병제외)를 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보 험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종 합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발 생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험 자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급 합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

2. 회사는 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)(단, 보장 개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보상합니다.)

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산 후기로 수술한 경우(O00∼O99)

④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및 항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64) ⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼ K08)

3. 회사는 아래의 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하 여는 보상하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원 술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

③ 단순한 피로 또는 권태

④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점 (모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니 다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호 흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검 열반 등 안과질환

⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내 반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검 수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합 니다)․축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험 법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으 로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제 거술 등

㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

㉢ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)

㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. 회사는 아래의 특정6대질병의 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

① 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내시경적절 제술

② 제9차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치 료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의 료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것 에 한합니다.

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가 위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효 과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등 의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사 (腹腔鏡檢査) 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니 다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사 항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.