KBS.2012.11.20.(실손의료보험2)-양해일

[양해일]

<실속경제> 지난 시간부터 실손의료보험에

대해 살펴보고 있습니다. 도움 말씀 주실

<한백손해사정사무소> 양해일 소장

자리에 함께 했습니다. 안녕하십니까?

질문1.

먼저 실손의료보험에서 보장되지 않는 질환군부터 살펴보죠.

(현대질병이라고 할 수 있는 정신과계통의 질환 및 행동장애로 인한 진료비의 경우에는 대부분 보장이 되지 않습니다. 정신 및 행동장애에 관한 질병의 분류가 F00-F99까지 있는데 보장이 되지 않는 질병으로 F04-F99까지 하고 있기 때문에 대부분의 정신과에서의 진료는 보장이 되지 않는 것으로 생각하면 되겠습니다. 또한 여성질환으로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증과 관련된 진료비, 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우 등도 보장되지 않습니다. 또는 외상성이나 뇌혈관계 질환으로 인한 질병이 아닌 선천성 뇌질환도 보장되지 않습니다. 예를 들면 뇌의 선천성 기형이나 뇌류, 소두즈이 무뇌증과 같은 경우가 이에 해당하겠습니다. 그리고 요즘, 대사증후군과 같이 비만 때문에 문제가 된 진료가 늘어나고 있는데요. 비만에 대한 치료를 목적으로 하는 경우도 포함이 되지 않겠습니다. 또한 남녀 모두에 해당하겠습니다만 비뇨기계 장애로 인한 일부 질환과 직장 또는 항문질환 중 일부도 보장이 되지 않는 경우가 있겠습니다.)

질문2.

방금 말씀하신 것은 해당 진료과에 대한 문제인 것 같은데요.

개별적인 문제와 관련해서 실손의료보험에서

보장하지 않는 경우도 있지 않겠습니까?

(먼저, 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 예를들면 한약재 등의 보신용 투약비용과 병실료 차액 등이 이에 해당하겠습니다. 또한 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액도 보장하지 않습니다. 그리고 건강검진, 예방접종, 인공유산의 경우, 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술, 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용, 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용도 보장하지 않습니다.)

질문3.

또 실손 의료비는 치료를 목적으로 하는 비용을 보장하는

것이기 때문에 외모개선을 위한 비용은 해당되지 않겠네요?

(그렇습니다.쌍꺼풀수술(이중검수술),코성형수술(융비술),유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술과 같은 성형목적으로 인한 의료비는 당연히 보장되지 않겠습니다. 또한 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술, 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술, 외모개선 목적의 다리정맥류 수술비용도 보장이 되지 않습니다.) 그 외에도 단순한 피로 또는 권태, 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis)수술 등도 보장하지 않습니다.)

질문4.

진료와 무관한 비용도 보장되지 않겠죠.

(그렇습니다. 예를 들면 진료와 무관한 제비용이라고 하면 병실에 설치되어 있는 TV에 시청료나, 사설전화료, 그리고 본인의 필요에 의해 발급하는 제증명료 같은 것은 당연히 보장이 되지 않습니다. 뿐만아니라 의사의 소견과 관계없이 진료를 한 치료비용 또한 보장대상에서 제외됩니다. 그리고 자동차사고나 산재사고 피해자　또는 근로자의 경우 자동차보험 또는 근로복지공단으로부터 치료비에 대부분을 지급받게 되는데 그렇다면 이러한 비용은 당연히 본인이 직접지급한 치료비가 아니기 때문에 보장을 하지 않습니다. 그러나 이때에도 구약관의 경우에는 각 보험증권에 따라 자동차보험이나 산재보험에서 지급하는 진료비의 전액 또는 50% 또는 40%를 지급하는 경우도 있기 때문에 증권을 잘 살펴보셔야 합니다. 물론 이때에도 본인이 직접 지급한 진료비는 보장을 합니다. 그밖에 인간면역바이러스 즉 에이즈 감염으로 인한 치료비보장이 되지 않으며, 국민건강보험법 제40조상의 요양기관이 아닌 해외에 소재한 의료기관에서 발생한 의료비도 보장하지 않습니다.)

질문5.

실손의료비는 비례보상이 되는 것으로 알고 있는데요.

좀 더 구체적으로 설명해 주시죠.

(실손의료비를 보장하는 보험을 제3보험이라고 합니다. 실손의료비는 말의 뜻에서 나오듯이 실제 피보험자가 지급한 의료비만을 지급하겠다는 것입니다. 그런데 이러한 실손의료비 보험을 다수 가입해두었다고 한다면 실손의료비에 대해서는 그 다수의 보험 모두에서 실제 발생한 진료비에 대해서는 약관에 따라 보험가입금액에 따라 비례해서 보상을 하게 됩니다. 물론 경우에 따라서는 비례보상을 하지 않고 제1차 보험증권에서 일단 지급을 하고 이를 초과하는 경우만 지급을 하겠다고 하는 보험증권도 있습니다. 예를 들어 제1차 보험증권에서 1백만원을 지급하는 것으로 되어 있다고 가정하고, 총 진료비가 1백5십만원을 지급했다고 하면, 제1차 보험증권에서 1백만원을 모두 지급하고, 그 외 나모지 보험증권에서는 5십만원에 대해 비례해서 보상을 하게 됩니다. 그런데 문제는 이렇게 실손의료보험이 아닌 보험과 중복이 되는 경우에는 어떻게 되는가입니다.)

질문6.

예를 들면 어떤 경우가 있겠습니까?

(최근에는 이런 경우들이 매우 많아지고 있는데 이를 미리서 잘 알고 대처한다면 좀 더 좋은 결과를 낼 수도 있기 때문에 사실은 문제가 있긴 합니다. 예를 들면 이런 경우가 있을 수 있습니다. 자동차사고인데 상대방에 자동차가 무보험자동차였습니다. 그래서 어쩔 수 없이 내가 가입한 무보험자동차에 의한 상해보험으로 보험처리를 받았습니다. 그런데 분명 내가 처리받은 무보험자동차에 의한 상해보험은 실손의료비가 아님에도 불구하고, 우리 대법원은 무보험자동차에 의한 상해보험과 내가 가입한 실손의료비보험은 중복보험에 해당하기 때문에 비례보상을 해야 한다고 판결한 바 있습니다. 실손의료비보험이니 당연한 결론일 수 있습니다. 그런데 만약 이런 경우 내가 무보험자동차에 의한 상해보험을 가입한 것이 아니고, 내 사위나 내 며느리가 무보험자동차에 의한 상해보험에 가입되어 있었다고 가정하겠습니다. 그럼 내 사위나 며느리가 가입한 무보험자동차에 의한 상해보험으로 처리를 할 수 있습니다.)

질문7.

내가 가입한 자동차보험이 아닌데도 가능하군요.

(그렇습니다. 사위나 며느리도 자녀로 보고, 장인, 장모, 시부모도 부모로 보기 때문에 무보험자동차에 의한 상해보험의 피보험자에 해당합니다. 그런데 만약 미리서 사위가 무보험자동차에 의한 상해보험과 실손의료비보험이 서로 중복보험에 해당한다는 사실을 알았다고 가정하겠습니다. 그러면, 사위는 당연히 무보험자동차에 의한 상해보험으로 미리서 처리를 하지 않고, 건강보험으로 청구를 할 것입니다. 그런 다음 건강보험에서 내가 부담해야 할 비용을 실손의료보험으로 청구합니다. 청구했던 보험금을 다 지급받은 후 그 다음 사위는 무보험자동차에 의한 상해보험에 내가 가입한 자동차보험으로 장인에 보상이 되는 것을 몰라서 이제야 청구한다고 하면 그 보험회사에서는 당연히 치료비는 물론 보상을 해 줄 것입니다. 이때 그 해당 보험회사는 실손의료비를 받았는지 알 수 없기 때문에 지급하게 되게 됩니다, 그렇다면 이런 사실을 미리서 알고 있는 사람과 그렇지 못한 사람간에 매우 부당한 결과가 나올 수 있습니다. 그래서 이러한 중복보험에 비례보상문제는 문제가 될 소지가 많습니다.)

질문8.

이런 경우가 이제는 정말 많을 수도 있겠는데요.

(그렇습니다. 예를 들면 의료사고의 경우에도 그렇습니다. 처음부터 의사가 의료사고를 인정해서 그 병원에서 진료비에 대한 일체를 해 주었다고 가정하는 경우와 끝까지 부인하다가 나중에 이를 인정했다고 가정할 경우 그 결과는 매우 다르게 될 가능성이 있습니다. 그렇기 때문에 이런 경우 병원과 함께 의논하여 좋은 결론에 도달시킬 수 있는 여지가 남습니다. 그 외에도 제조물배상책임법에 따라 제조물배상책임에 따라 음식물을 잘못 섭취하여 문제가 되는 경우 그 음식점에서 가입한 보험에서 보상을 받을 수 있는 경우와 그렇지 못한 경우, 이를 미리서 알고 있었던 경우와 그렇지 못한 경우에 따라 달라질수도 있기 때문에 더욱 문제가 될 수 있습니다. 이럴 수도 있습니다. 학교에서 아이들이 서로 놀다 사고가 발생했는데 학교 측에서 이를 인정하고 학교에서 가입한 공제 또는 보험으로 처리가 되었던 경우, 또는 학교에서 이를 부인하여 공제나 보험으로 처리를 받지 못했던 경우, 그리고 추후에 이를 인정받은 경우 등에 따라 비례보상을 받게 될 수도 있고, 전액을 받을 수도 있고 하는 문제가 있게 됩니다.)

질문9.

실제 그렇다면 상해의료비의 경우

비례보상은 어떻게 지급되나요?

(예를 들면 A보험은 상해의료비 보상한도가 1백만원이고, B보험은 상해의료비 보상한도가 2백만원이고, 실제 건강보험으로 내가 지급한 진료비가 1백5십만원이라고 가정하면 A보험으로 경우 보상한도 1백만원에 대해 진료비 1백5십만원에 대한 비율은 결국 6십만원 정도가 되고, B보험의 경우 2백만원이 보상한도 인데 B보험회사에서 부담해야 할 최고 비용은 1백5십만원이므로 이에 대한 비율은 결국 9십만원이 되어 총 양 보험회사에서 1백 5십만원을 받게 되는 것입니다.)

질문10.

끝으로 실손 의료보험, 어떻게 가입하는 것이 좋습니까?

(실손의료보험이라고 제가 보험에 하나로 설명을 했지만 사실은 상해 또는 질병보험이나 사망보험이나 암보험에 이러한 실손의료보험이 포함되어 판매가 됩니다. 따라서 실손의료비항목을 선택하실 때 내가 기존에 가입하고 있는 보험을 미리서 모두 확인한 후에 선택을 하실 것을 부탁드립니다. 예를 들어 생명보험 보험증권을 보았더니 상해 또는 질병으로 최고 1천만원까지 의료비를 지급하는 항목이 있는 것입니다. 그렇다면 새롭게 보험을 가입하면서 실손의료비 보험을 추가해야 할지를 고민할 필요가 있습니다. 1천만원은 건강보험으로 처리할 때 내가 부담하는 비용이기 때문에 실제 진료비는 2천만원 이상이 되어야 한다는 것입니다. 또한 자동차사고나 산재사고의 경우에는 대부분 자동차보험회사나 근로복지공단으로부터 진료비 전액을 지급받기 때문에 실손의료비로 처리를 할 수 없게 됩니다. 따라서 이러한 진료비가 적절한 것인지를 잘 판단해서 보험을 설계하실 것을 당부드리겠습니다.)