건강 보험료 올리게하는 보험사기, 신고정신을 갖자

[일 행]

건강 보험료가 몇 달 사이에 소리소문없이 두번이나 오르내요
왜 건강보혐료가 오를까요? 국민이낸 보험료보다 병원,약국에서 건강보험공단에 청구한 금액이 더 많아 적자를 면하려고 오르겠지요?

건강보험 적자 요인이 보험사기가 일조를 했다면, 우리 국민들은 어떻게 해야 할까요?

원인은 병,의원에서 공단에 허위·부당청구권이 많다는 사실이며. 또한 민영보험을 타먹으려 가짜환자가 병원에 입원할시, 민영보험사만 피해를 보는건 아닙니다.건강보험관리공단에 요양의료비 청구를 하기때문에 바로 내가낸 건강보험료를 갉아먹는다는 것입니다.

건강보험료가 오르는걸 방지하기위해서는 허위로 부당청구하는 병,의원들을 색출해야 합니다. 신고정신을 가져야 한다는 것입니다.
 
건보료 어디로 새고 있나? 검색자료입니다.
금융감독원이 집계한 통계를 보면,올해들어 지난 6월까지 보험사기에 가담한 보험모집종사자는 모두 303명이나 되고, 액수는 27억원에 달한다.

이는 지난해 1년동안 보험사기 혐의로 적발된 모집종사자가 모두 495명인 것과 비교할 때 급격하게 늘어난 숫자라 할 수 있다.

특히 지난 2008년 보험사기로 적발된 모집종사자들은 261명이었던 것이 지난해 495명으로 두배 가까이 증가했고 올해도 이러한 추세는 꺾이지 않고 있는 것으로 나타났다.

액수도 지난 2008년 28억원에서 지난해에는 95억원으로 세 배이상 늘어났고 올해도 지난 11월에 적발된 태백이나 전남지역 보험설계사가 가담된 보험사기들까지 합하게 되면 지난해보다 늘어날 것으로 추정된다.

지난해 보험사기 적발자수는 모두 5만 4천 994명이고 적발금액은 약 3천 5백억원으로 이중 보험설계사와 대리점을 포험한 모집종사는 적발자수 기준으로 0.9%,적발금액 기준으로 2.7%이다.

특히 모집종사자의 1인당 보험사기 평균적발금액은 1천 930만원으로 전체 1인당 평균 적발금액 630만원보다 세 배 가까이 높아 모집종사자 보험사기가 얼마나 피해가 큰 지 알 수 있다.

이와 함께 적발된 모집종사자의 58%는 보험소비자 또는 병.의원과 공모해 사고내용을 조작하거나 피해를 과장하는 유형의 보험사기에 연루된 것으로 나타났다. 지난해 모집종사자가 연루된 보험사기 중 허위사고와 피해과장,고의사고 유발관련 적발금액은 각각 16억 4천만원,15억 2천만원, 34억원에 이르고 있다.

또 보험종목별 모집종사자 보험사기 적발현황을 보면 자동차 보험 및 장기보험에 연루된 모집종사자수는 359명으로 적발 모집종사자수의 73%를 차지하는 반면에 적발금액은 40억원으로 43%에 불과한 것으로 나타났다.

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정00 씨는 최근 어머니의 병원약국 진료내역 확인서를 건강보험공단으로 부터 받았습니다.그런데 확인서를 살펴보던 중 석연찮은 부분을 발견했는데요.한 번도 가본 적이 없는 병원에 약 30회의 진료를 받은 것으로 기록돼 40여만 원의 진료비가 청구돼 있었던 것이었습니다.

바로 경로당에 무료진료를 온 의원에서 공단에 허위·부당청구를 한 것이었는데요.

[정00/서울 은평구 : 그 사람들이 어떤식으로 했냐면 경로당을 왔대요. 와서 노인들 관절아픈게 거의 다니까, 관절 아프세요 하고 파스 발라주고 그러면서 경로당의 자료(노인들의 인적사항)를 다 입수한 거예요.]조사결과 그 의원은 약 3년 간 총 1억3천만 원을 부당 청구한 것으로 나타났습니다.

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김씨와 김씨 가족은 지난 2008년 11월부터 2009년 3월 사이 총 101건의 보장성 보험에 가입한 뒤 경미한 사고나 질병을 가장, 모두 39회 입원하는 수법으로 보험사로부터 1억6000만원을 타 낸 혐의다. (39회 건강보험관리공단에서 요양급여비 지불)보험설계사인 김씨는 남편과 시동생, 시동생의 부인과 짜고 이 같은 짓을 벌인 것으로 드러났다.

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인구 5만명에 불과한 강원도 태백시에서 적자 병원장과 보험설계사, 주민 등 수백명이 연루된 사상 최대 보험사기가 벌어졌다.

강원경찰청 수사과는 허위 입원환자를 유치해 건강보험공단으로부터 수십억 원의 요양급여비를 챙긴 혐의(사기 등)로 A(73)씨 등 태백지역 3개 병원 원장과 사무장 등 7명을 불구속 입건했다고 3일 밝혔다.

경찰은 또 전현직 보험설계사 72명, 보험사기에 연루된 지역 주민 331명 등 모두 410명을 입건했다. 이는 전체 태백 인구의 0.1%에 해당한다.

경찰에 따르면 A씨 등 태백지역 병원장 등은 통원치료가 가능한 환자를 허위로 입원시키는 등 일명 `차트환자` 330여명을 유치해 공단에 부당 청구하는 수법으로 2007년 1월부터 지난 3월까지 요양급여비 17억1000만 원을 가로챈 혐의를 받고 있다.

허위 입원환자 대부분은 태백지역 주민들로 지난 2007년부터 올해 3월까지 지역경기침체에 따른 경제적 어려움을 해결하기 위해 전현직 보험설계사와 짜고 허위로 진단서를 발급 받아 모두 140억 원의 보험금을 부당으로 수령한 혐의를 받고 있다.

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2005년 건강보험부당청구 진료내역신고보상금 6,000만원 지급 [국민건강보험공단]

 

연합뉴스 보도자료|

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국민건강보험공단(理事長 李聖宰)은 2005년도 건강보험 요양급여비 부당청구 방지를 위한 본인 및 가족들의 진료내역신고 보상금제 운영 결과 총 249,085건이 접수, 이중 10,640건(4.3%)이 부당 청구로 확인되어 6,925세대에 59,715천원(세대당 평균 8,600원)의 보상금을 지급했다고 밝혔다.

※ 2004년 약 2,400세대 1,900만원(세대당 평균 7,900원)을 지급

부당청구 요양기관 현황은 전체 1,727개 중 종합병원 25개소, 병원 26개소, 의원 1,134개소, 치과병원 6개소, 치과의원 232개소, 약국 129개소, 한의원 175개소라고 설명하였다.

보상금 지급 금액별로 살펴보면, 1만원이하 금액이 45.7%로 가장 많았고, 1만원초과 5만원이하 38.9%, 5만원초과 10만원이하 5.3%, 10만원초과 100만원이하 금액이 10.1%를 차지하였다.

보상금 지급 유형을 살펴보면, ①비급여 진료 후 보험 청구 61.7% ②진료내역 조작 11.9% ③가짜환자 만들기 8.0% ④기타유형(전산착오 및 진료일수 늘리기 등) 18.4% 등의 順으로 나타났다.

향후 공단은 요양급여 허위·부당청구 방지를 위한 『진료내역신고보상금제도』의 활성화를 위하여 홍보를 강화하고, 제도의 실효성 제고와 효율적인 운영 방안을 마련하는 등 보건복지부와 함께 실질적인 부당청구 예방 효과를 향상시켜 나갈 계획이다.

※붙임: 참고자료

병원에서 치료를 받은 뒤 터무니없이 진료비가 많이 나온다면 국민건강보험공단에서 운영하는'진료내역신고보상금제'를 적극적으로 활용하는 것이 좋다.

국민건강보험공단은 2005년도 건강보험 요양급여비 부당청구 방지를 위해 '진료내역신고보상금제'를 운영한 결과, 접수된 총 249,085건 중 10,640건이 부당청구된 것으로 확인됐다고 밝혔다. 이에 따라 공단은 부당하게 치료비를 많이 낸 6,925세대에 6천여만원의 보상금을 지급했다.

건강보험을 부당하게 청구한 의료기관은 전체 1,727개 중 종합병원 25개소, 병원 26개소, 의원 1,134개소, 치과병원 6개소, 치과의원 232개소, 약국 129개소, 한의원 175개소이며 부당청구된 금액은 1만원 이하 금액이 45.7%, 1만원초과 5만원 이하는 38.9%, 5만원초과 10만원이하 5.3%, 10만원초과 100만원이하 금액은 10.1%으로 나타났다. 아울러 부당청구의 유형은 비급여 진료 후 보험료를 청구한 것이 61.7%, 진료내역조작 11.9%, 가짜환자 만들기 8.0%, 전산착오나 진료일수 늘리기 등 기타가 18.4%를 기록했다.

국민건강보험공단은 향후 요양급여 허위, 부당청구 방지를 위해 대대적으로 '진료내역신고보상금제도'를 홍보하고 보건복지부와 함께 보험료 부당청구 예방 효과를 항샹시켜 나갈 계획이라고 밝혔다.

진료내역 확인과 신고는
건강보험 재정을 튼튼하게 합니다

♤ 공단에서는 병(의)원․약국에서 진료 받은 내역을
   우편 또는 인터넷으로 통보하여

  ▪ 국민의 알권리를 충족시켜 드리고
  ▪ 국민의 신고로 일부 요양기관의 부당․착오청구가
   확인되면 해당 진료비를 환수함으로써
  ▪ 국민의 부담으로 마련된 보험재정을 지키고
    병(의)원․약국의 건전한 진료비 청구풍토를 조성하기 위한 제도입니다.

진료내역 확인 및 신고방법

 ▮우편통보에 의한 신고
    ⇒ 통보된 진료내역이 사실과 다른 경우에는
  ▪ 우편엽서 회신하기(우편료 공단부담)
  ▪ 전화 (대표: 1577-1000), 팩스로 신고하기
  ▪ 또는 가까운 공단 지사에 직접 방문하여 신고 
   ※ 지사 위치 안내 및 자세한 내용은 홈페이지 참조

 ▮인터넷 통보에 의한 신고
    www.nhic.or.kr 방문 : 빠른찾기 →진료내역보기
                           (공인인증서 이용 필수)
    ⇒ 진료내역이 사실과 다른 경우 신고버튼을 클릭

신고자에 대한 보상

♤ 신고한 내용을 확인하여 요양기관에서 정당하지 않은 방법으로 청구한 사실이 확인된 경우 신고자에게 보상금을 지급해 드립니다.
   ※환수금을 확정한 때로부터 30일 이내에 신청인의 계좌로 입금

▮신고보상금은
  ▝ 환수금이 2천원 ~  2만5천원 이하 : 1만원 지급
  ▝ 환수금이 2만5천원 초과 : 환수금의 40%를 지급
                               (최고 500만원)

  ♤ 병(의)원․약국에서 근무하고 있거나, 근무하였던 사람이 해당 기관의 건강보험 부당청구 사실을 알게 된 때에는 이를 공단에 신고할 수 있는 제도입니다.
     ※ 신고 관련 자세한 내용은 홈페이지 참조

  ▮포상금은
   신고내용 또는 증거자료와 직접 관련되어 부당청구로 환수된 금액을 기준으로 포상금 산정
   ▝ 환수금의 최고 30%지급 (최고 3천만원)

[일 행]

처방전 받아 약국에서 약포장만 해오는 제도를 도저히 이해할 수 없다. 예전처럼 간단한 약은 약사에게 지어먹고 병원처방은 병원에서 받아왔으면 한다..공단에서 약국으로 지출되는 돈도 엄청나다 ,,적자의 한요인

[일 행]

솜방망이도 두드리지 못하면서 그자리에 앉아있는 윗분들 보면 참 한심스럽다. .약사 눈치 보느라 수퍼약 판매도 미루고미루고...약사법인지 뭔지 원점으로 돌리지 못하는가?

[마음의 등불]

예...어르신들은 약이 남았으면 병원에서 조정해야 하는데 처방전 받아와서 약국에서 빼고 주라고하지요...약국은 처방전 대로 보험공단에 청구하겠지요...모두 새는 돈이지요...
간단한 연고도 병원들려 처방전 받아야되고...5시 이전에 갔는데 사람이 밀려서 6시 넘어 끝났다고 할증료 내야하고...따라서 약국도 할증료 받고...같은 성분의 약도 병원마다 달라서 근처 약국에서 약을 지어야하고...참 기분 나쁘고 억울한 비용이 한두가지가 아니지요...대형병원 뒷문에는 지금도 호객 행위하는 약국 사람들이 많더군요...
어떤 방법이 모두에게 이익이 되고 좋은 방법인지 연구해서 다시 조정하였으면 하는 바램입니다.

[청남]

신고해도 물증이 없음 신고한 사람이 힘들어서..사례를 알긴 아는데..어찌 할까요..