[손해사정]"18.12월1일부터 단체실손의료보험과 개인실손의료보험간 연계제도가 시행", 광주손해사정, 빛가람손해사정법인

" 18.12월1일부터 단체실손의료보험과 개인실손의료보험간 연계제도가 시행" ❶ [ 단체실손 → 개인실손 전환 ] 단체실손에 가입되어 있는 소비자가 퇴직 등으로 단체실손 종료시 개인실손으로 전환  ▪ 5년 이상 단체실손 가입시, 동일한 보장의 개인실손으로 전환  ▪ 5년간 보험금 200만원 이하 수령 & 10대 질병* 이력 없음 ⇒ 無심사     * 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(HIV 보균) ❷ [ 개인실손 중지 및 재개 ] 개인실손 가입자가 단체실손 가입시 기존에 가입한 개인실손의 보험료 납입 및 보장을 중지하고, 향후 단체실손 종료시 중지했던 개인실손을 재개  ▪ 개인실손 가입 후 1년 이상 유지시 보험료 납입과 보장 중지 가능  ▪ 단체실손 종료시 無심사*로 재개시점에 판매하는 개인실손으로 재개    * 보장종목, 보장금액 등 보장내용은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용 Ⅰ 추진배경 및 진행경과  □(추진배경) 실손보험은 개인실손, 단체실손 등이 출시되어 있으나 상품간 연계제도가 부재   ㅇ이에 따라 의료비 보장이 꼭 필요한 은퇴 후에 보장공백이 발생하는 등 실손 보장의 사각지대가 발생  ㅇ퇴직 후 보장의 단절 해소를 위해 단체실손과 개인실손에 중복가입하는 경우 불필요한 보험료 이중부담이 발생  □ (진행경과) 정부는 소비자가 중단없는 실손의료보험 보장을 받을 수 있도록 ‘실손의료보험 연계제도 방안’을 발표(‘18.3월)  ㅇ금융위, 금감원, 신용정보원, 생‧손보협회 및 보험업계로 구성된 T/F를 통해 연계제도 세부방안 마련 및 시스템 구축 등을 추진(4~11월)  ㅇ‘18.12월부터 실손보험 연계제도가 시행될 수 있도록 보험업감독규정과 보험업감독업무시행세칙을 개정(’18.11월 완료) 【참고 : 실손보험의 구분】 ①개인실손:건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적으로 가입하는 실손보험②단체실손:직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로 단체에 소속된 기간 동안만 보장③ 노후실손:건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품④ 유병력자실손:가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입가능한 실손으로 실손가입의 문호가 확대된 상품 Ⅱ. 실손보험 연계제도 주요내용 1. 퇴직시, 보장공백 해소를 위해 단체실손 → 개인실손 전환  □ (개요) 단체실손에 5년이상 가입한 임‧직원이 퇴직 등으로 단체실손 종료시 1개월 이내 개인실손으로 전환   ㅇ 직전 5년간 단체실손에서 보험금*을 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 無심사 전환     * 단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액 포함 < 개인실손 전환제도 >  □ (전환대상) 전환신청 직전 5년간 단체실손에 가입되어 있는 회사 임‧직원 중 개인실손 가입연령에 해당하는 자   ㅇ 입사와 퇴사가 빈번한 현실을 고려하여 단체실손 미가입 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월 이내인 경우에는 단체실손에 계속 가입한 것으로 인정*      * 해외지사 파견 및 해외발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우해당기간은 단체실손에 가입한 것으로 인정(관련 증빙서류 필요)  ㅇ 통상적인 직장인의 은퇴 연령 등을 고려하여 최소 65세까지는 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대(기존 방안은 60세)  □ (전환신청) 단체실손 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 전환을 신청*     * 개인실손 전환 후 증권을 받은 날로부터 15일 이내 철회 가능  ㅇ 퇴직 직전에도 전환 신청이 가능하나, 신청자는 퇴직 예정자임을 증빙할 수 있는 관련서류를 보험회사에 제출할 필요  ㅇ 여러 보험회사가 단체실손의 보장종목(상해입원, 질병입원 등)을 나누어 인수한 경우, 소비자는 해당 보험회사 중 원하는 보험회사*로 전환을 신청      * 전환신청을 받은 보험회사에서 단체보험에서 가입된 보장종목을 그대로 전환  □ (전환심사) 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 이하로 수령*하고, 10대 질병 치료이력이 없는 경우 → 無심사 전환     * 보험사고가 발생하였지만 보험금을 청구하지 않은 금액도 합산하여 적용  ㅇ 무심사 요건에 해당하지 않는 경우 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 개인실손에 가입   ㅇ 소비자는 무심사 요건*에 대한 사항을 보험회사에 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우 보장 등이 제한     * 무심사 전환 요건에 해당하는 경우 보험회사는 계약자의 치료이력 등 건강상태와 관계없이 단체실손에서 개인실손으로 무심사 전환  □ (전환상품) 전환시점에 해당 보험회사가 판매중인 개인실손으로 전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 가입조건은 전환 직전 단체실손과 동일 또는 가장 유사*하게 적용     * 보험회사가 단체실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하고 있지 않은 경우 별도 인수심사 없이 가장 유사한 조건으로 전환  ㅇ 소비자가 보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부 결정  ⇒ ‘19년 전환신청시 직전(’18년) 보장종목인 상해입원‧통원, 질병입원‧통원을 보장하는 개인실손으로 전환 가능 ♣‘14.10.16 이후 단체‧개인실손 중복 해소를 위한 단체실손 보장 변경제도*(실손형→정액형보장)에 따라 정액형을 선택한 단체보험 가입자도 개인실손으로 전환 가능하도록 확대 추진 → 전환제도의 실효성 극대화       * 보험회사가 단체보험을 ‘실손형’과 ‘정액형’으로 이원화하여, 개인실손에 이미 가입한 단체보험 가입자는 ‘실손형’과 ‘정액형’ 중 선택 가입 가능  □ (대상) 개인실손 가입자가 ‘14.10.16. 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하여 가입(전환) 후, 기존에 가입한 개인실손을 해지한 경우  □ (적용) 단체실손 보장 변경제도 시행에 따라 단체보험을 정액형으로 가입한 기간도 단체실손 가입기간으로 인정     ㅇ 다만, 전환 직전에는 실손형으로 가입*되어 있어야 하며, 무심사 판단시 실손형과 정액형에서 수령한 보험금**을 모두 포함     * 정액형 가입자가 ‘18.12.1.부터 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 정액형에서 실손형으로 변경할 수 없는 점을 고려하여 전환 직전 상품이 정액형이더라도 개인실손으로 전환 가능    ** 보험사고는 발생하였지만 청구하지 않은 금액을 포함하며, 보험금 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 무심사  ㅇ 소비자는 정액형 가입내역, 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출할 필요 2. 보험료 이중부담 해소를 위해 기존 개인실손 중지 후, 필요시 재개  □ (개 요) 개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손에 중복으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 해소하기 위해 개인실손의 보험료 납입 및 보장을 중지   ㅇ 향후 퇴직 등으로 단체실손 종료시 旣 중지했던 개인실손을 재개하여 실손보험 보장의 연속성을 확보 < 개인실손 중지‧재개 > 개인실손 중지  □ (대상) 개인실손 가입 후 1년 이상 유지하고 단체실손에 중복하여 가입되어 있는 자  □ (운영) 단체 및 개인실손의 보장이 중복되는 보장종목(상해입원, 질병입원 등)만 중지 가능   ㅇ 개인실손과 단체실손의 상품구조 차이로 중복되는 보장종목이 일치하지 않는 경우 소비자의 동의를 얻어 중지 가능*     * (예시) 개인 종합(상해+질병)입원+단체 상해입원 → 개인 종합입원 전체 중지  ㅇ 소비자는 개인실손 중지관련 확인서를 수령 후 15일 이내 개인실손 중지 철회 가능 개인실손 재개  □ (운영) 퇴직 등 단체실손 종료 후 1개월 이내*에 기존에 중지했던 개인실손의 재개를 해당 보험회사에 신청 → “無심사” 재개    * 소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 도덕적 해이 방지하기 위하여 신청기한을 설정  ㅇ 이직으로 인한 여러 차례 단체실손 가입‧종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 개인실손의 중지와 재개가 가능  ㅇ 다만, 단체‧개인실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우 회사의 인수지침에 따라 재개가 거절될 수 있음     ㅇ 특약으로 부가된 개인실손을 중지한 경우, 가입자가 주계약을 해지하면 중지된 개인실손도 같이 해지되므로 재개 곤란  □ (재개상품) 기존 중지된 상품이 아닌 재개시점에 보험회사가 판매 또는 보유*중인 개인실손 상품으로 보장이 재개     * 보험회사가 개인실손을 판매중지하는 경우 판매중지 직전의 개인실손 상품을 보유하며 해당 보유상품으로 재개   ㅇ 재개시점에 보험회사가 판매하고 있는 상품으로 재개하되 보장종목, 부담보 등 세부조건은 중지 전 개인실손과 동일*하게 적용     * 보험회사는 개인실손 재개를 위해 중지 전 개인실손의 계약정보를 보유   ㅇ 소비자가 보장종목 추가, 보험가입금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정 Ⅲ 소비자 안내 강화 방안  □ 보험회사가 단체보험 계약자에게 실손 연계제도 관련 설명자료를 제공하여 소속 임‧직원에게 공유될 수 있도록 안내   ㅇ 또한 단체보험 계약 체결시 필요한 경우 보험회사가 해당 단체의 임‧직원을 대상으로 연계제도에 대해 설명하는 자리를 마련하는 등 소비자에 대한 안내를 강화 Ⅳ 실손보험 연계 신청방법  □ 단체 및 개인실손을 취급하는 보험회사(14개 손보사, 17개 생보사)에 개인실손 전환 및 중지 신청 가능   ㅇ 단체실손의 개인실손 전환 등 연계제도 이용을 원하는 소비자는 해당 보험회사* 방문, 담당 설계사 등을 통해 신청    * ① “단체 → 개인실손 전환” : 단체보험이 가입되어 있는 보험회사② “개인실손 중지 및 재개” : 개인실손이 가입되어 있는 보험회사  ㅇ 단체‧개인실손간 연계제도의 경우에는 보장종목 중지, 변경 등 보장범위와 밀접하게 관련되어 있어 소비자에게 연계제도 관련 설명을 충실히 이행할 수 있는 대면채널 위주로 운영 Ⅴ 향후 계획  □ ‘18.12월*부터 개인실손 전환 및 중지 등 실손 연계제도 시행     * 12.1.이 토요일인 관계로 실손 연계제도 신청은 12.3.(월)부터 가능 □ 착한실손(‘17.4월 이후) 이전에 가입한 실손계약자가 착한실손으로 쉽게 전환할 수 있는 방안을 확대*할 예정    * 현재에도 착한실손으로 전환 가능하나, 만기 연장(80세 → 100세) 등 보장범위 확대 시에는 전환이 곤란 참고1 소비자 참고 사항 (Q&A) (1) 단체 실손에서 개인실손으로 전환하는 경우, 보험료 수준도 동일하게 유지되나요? □ 개인실손은 개인실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 산출하고, 단체실손은 단체실손 가입자의 위험률을 이용하여 보험료를 산출합니다.   ㅇ따라서, 단체실손에서 개인실손으로 전환하는 경우, 동일한 보장내용일지라도 위험률 산출 대상이 변경되어 보험료가 변동될 수 있습니다. (2) 단체실손에서 개인실손으로 전환하려면 직전 5년간 계속 동일한 보험회사의 단체실손에 가입되어 있어야 하나요? □ 5년간 연속적으로 단체실손에 가입되어 있어야 하나, 동일한 보험회사일 필요는 없으므로 단체실손에 가입한 보험회사가 매년 변경되어도 5년간 연속으로 가입되어 있다면 전환이 가능합니다. (3) 단체보험에서 개인실손으로 전환시 무심사 조건에 관련된 사항을 보험회사에 꼭 알려야 하나요? □ 단체보험 가입시에는 개인에 대한 별도의 인수심사를 거치지 않고 있어 심사를 거친 다른 개인실손 가입자의 보험료 상승을 방지하기 위해 최소한의 심사는 불가피합니다. ㅇ 따라서 전환 신청자는 보험회사에 무심사 조건*에 대한 사항을 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우에는 전환계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있습니다.    * 직전 5년간 단체실손에서 보험금 200만원 이하 수령여부 & 10대 질병[암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈‧HIV보균] 치료 이력 (4) 단체보험을 정액형으로 가입한 임‧직원도 개인실손으로 전환이 가능한가요? □ 개인실손 가입자가 ‘14.10.16. 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하고 개인실손을 해지한 경우 가능합니다. ㅇ 원칙적으로 전환신청 직전에는 정액형이 아닌 실손형에 가입되어 있어야 합니다. ㅇ 다만, 예외적으로 ‘18.12.1.부터 단체보험 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는 전환 직전에 정액형이더라도 개인실손으로 전환이 가능*합니다.    * 제도시행 이후부터 단체보험 보장기간 종료일 전에 퇴직하는 경우 정액형을 실손형으로 선택할 수 없는 측면을 고려 ㅇ 소비자는 단체보험 정액형 가입내역, 보험금 수령 내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출하셔야 합니다. (5) 개인실손 중지제도에서 개인실손을 1년이상 유지한 경우에만 중지하도록 정한 이유가 있나요? □ 개인실손은 가입시 인수심사를 거치지만 단체실손의 경우 개인에 대한 별도의 인수심사 없이 해당 단체의 직무내용 등을 심사합니다. ㅇ 이를 이용하여 과거 병력 등을 이유로 개인실손 가입이 곤란한 계약자가 취업(단체실손 가입)을 앞두고, ㅇ 알릴의무 사항을 허위로 고지하고 개인실손 가입 후 중지하는 등의 도덕적해이를 예방하고자 일정 유지기간을 설정하였습니다. (6) 개인실손과 단체실손에 중복 가입된 경우, 무조건 개인실손을 중지하는 것이 좋을까요? □ 개인실손을 중지할 경우 불필요한 보험료 부담은 줄일 수 있지만 단체실손의 보험가입금액, 보장범위 등이 개인실손에 비해 낮은* 경우 충분한 보장을 받지 못할 수도 있습니다.    * 단체 실손의 가입금액(1,000만원, 3,000만원)이 개인 실손(대부분 5,000만원)보다 적을 수 있고, 질병과 상해 중 한 개의 담보에만 가입된 경우도 있음 ㅇ 따라서, 단체실손의 보장내용을 반드시 확인하고 개인실손을 중지 여부를 결정하는 것이 바람직 합니다. (7) 여러차례 이직하는 경우, 개인실손 중지와 재개를 반복할 수 있나요? □ 개인실손 가입 후 1년 이상 정상 유지한 경우에는 단체실손 가입기간 중 언제든지 개인실손 중지가 가능하며, 중지와 재개의 횟수제한은 없습니다.  ㅇ 다만, 이직 등의 과정에서 단체‧개인실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우 회사의 인수지침에 따라 재개가 거절*될 수 있습니다    * 소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 등의 도덕적 해이 방지 차원 (8) 회사(단체실손 계약자)가 더 이상 단체실손에 가입하지 않는경우 중지했던 개인실손 재개가 가능한가요? □ 회사가 단체실손에 더 이상 가입하지 않거나, 단체실손의 보장종목이 변경(상해입원→질병통원 등)되는 경우에도 재개가 가능합니다.