무상 재해를 입고 “양측하지절단”으로 철야간병료를 청구하였으나, 간호기록지 등 의무기록을 검토한 결과 철야간병 대상으로 보기 어렵다고

[아프리카]

 

< 간병료, 요양비 >

48. 업무상 재해를 입고 “양측하지절단”으로 철야간병료를 청구하였으나, 간호기록지 등 의무기록을 검토한 결과 철야간병 대상으로 보기 어렵다고 판단하여 일반간병료로 변경 지급한 경우

사건명 : 간병료변경지급처분 취소청구

주  문 : 결정기관이 2006. 8. 8. 피재근로자 ○○○에 대하여 행한 간병료 변경지급 처분은 이를 취소한다.

이      유

Ⅰ. 처분경위 및 청구인 주장

  1. 처분경위

    청구인은 (주)○○○ 소속근로자로 근무중 2006. 4. 21. 업무상 재해를 당하여 “양측하지절단"의 상병으로 요양중 2006. 7. 1. ~ 7. 31.까지의 기간에 대하여 요양비(철야간병료)를 청구하였으나, 결정기관에서는 간호기록지 등 의무기록 검토결과 철야간병 대상으로 보기 어렵다고 판단하여 일반간병료로 변경하여 지급하였다.

  2. 청구인 주장

    청구인은 위의 처분 내용에 불복하고, "하지절단후 정신적 충격이 심하고 욕창 방지를 위해 두다리를 얹어다니는 특수휠체어에 태워 다니는 상태로 상병상태를 고려하지 않고 일반간병료로 변경하여 지급하는 것은 부당하다."는 취지로 심사청구하였다.

Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용

1. 심사자료

    이 건의 쟁점은 청구인의 상병상태가 철야간병의 범위에 해당되느냐의 여부에 있는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다(생략).

2. 의학적 소견

    가. 담당주치의 소견(○○대병원)

      1)요양비청구서상

       상기병변으로 현재 독립 보행 불가능하여 간병인 가료가 필요할 것으로 여겨짐.

      2)심사청구시 제출된 소견

       양측하지의 슬관절 부위의 절단수술후 상태로 현재 독립보행 불가능한 상태이며 접합부의 원위부로 욕창에 의한 피부괴사 및 감염이 동반되어 전신감염의 확산으로 패혈증의 가능성 있어 지속적인 관찰이 필요한 상태임.      나. 결정기관 자문의 소견

       일반간병 타당함.

    다. 근로복지공단 자문의 소견

      1) 관련자료를 검토한 바, 양측 하지 절단상태이고 욕창 및 감염 등으로 지속적인 침상안정가료가 필요한 상태로 용변 등을 혼자서 해결할 수 없고 독립적인 거동이 어려운 상태로 판단되어 철야간병 인정함이 타당함.

      2) 의무기록으로 판단한 바, 2006. 4. 21. 양측하지 절단후 재접합후 상태로 이후 8.12. 일측하지의 재절단의 상태여서 제증상 악화상태임이 확인되므로 2006.7.1.~7.31까지의 철야간병의 대상이 될 것으로 판단됨.

3. 관련법령

    가. 산업재해보상보험법 제4조 제1호(업무상재해의 정의)

        “업무상재해”라 함은 업무상사유에 의한 근로자의 부상․질병․신체장해 또는 사망을 말한다.

    나. 같은 법 제40조 제4항(요양급여의 범위)

    다. 같은 법 시행규칙 제24조(간병의범위)

        제1항: 법 제40조 제4항 제5호의 규정에 의한 간병은 요양 중인 근로자로서 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정한다. 다만, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외한다.

          1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 자

          2. 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자

          3. 두부손상 등으로 정신이 혼미하거나 착란 되어 절대안정을 요하는 자

          4. 말하는 기능의 장해 등으로 의사소통이 안 됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자

          5. 체표면적의 35퍼센트 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자

          6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨․배변을 할 수 없는 자

          7. 하반신마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변형시킬 필요가 있는 자

          8. 직업병 이환자로서 신체가 몹시 허약하여 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 자

          9. 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자

         10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양 중인 자

        제3항: 철야간병은 제1항 제2호․제5호․제7호 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원요양중인 자(사지마비의 경우에는 통원중인 자를 포함한다)에 대하여 인정한다.

Ⅲ. 판단 및 결론

    1. 위에서와 같이 철야간병의 범위에는 ① 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우 ② 체표면적의 35%이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 경우 ③ 하반신마비 등으로 배뇨․배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 경우이거나 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우에만 인정된다.

    2. 결정기관은 청구인과의 상담 및 간호기록지 등을 검토한 바 철야간병 대상으로 보기 어렵다는 이유로 일반간병료로 변경하여 지급을 하였으나, 청구인은 양측하지 슬관절 부위의 절단후 상태로 욕창 및 감염 등으로 지속적인 침상안정가료가 필요한 상태로 용변 등을 혼자서 해결할 수 없고 독립적인 거동이 어려운 상태로 판단되어 철야간병 인정함이 타당하다는 주치의 및 공단본부 자문의의 의학적 소견에 비추어 보면 청구인의 현 상병상태는 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한자에 해당되어 철야간병이 필요한 상태로 판단된다.

    그러므로 결정기관이 청구인의 철야간병료 청구에 대하여 일반간병료로 변경지급한 결정기관의 처분은 부당하여 주문과 같이 결정한다.