척추압박골절 후유장해(흉추12번 골절)와 예전에 아팠던 곳이 있다면 보상은 어떻게?

[태양신]

안녕하세요. 현직 겸임교수 겸 손해사정사로 활동중인 이윤석 손해사정사입니다.

겸임교수는 박사공부를 하면서 운좋게 병행하는 거라 부업 개념이니 오해는 마시구요.

실제로 겸임교수 계약서 작성시 겸임교수임을 밝히고 활동하도록 명시된 조항이 있어서 간간히 말씀드리는 점 양해 부탁드립니다.^^

오늘은 몇달전에 종결됐던 사례자 분의 내용을 중심으로 살펴볼텐데요.

주제는 척추압박골절로 후유장해를 청구할 때 예전에 아프거나 수술한 곳이 있다면 보상받을때 어떤 영향을 미치는지 여부 입니다.

이 분의 경우 위 사진에서 보는 것처럼 이번 사고로 흉추12번 압박골절 상해를 당했고 골시멘트 주입 수술을 받았습니다. 풍선성형술을 받으셨는데요. 입원은 오래하지 않기에 금방 퇴원해서 생업에 종사했습니다.

이후 개인보험에서 후유장해담보가 있다는 사실을 알고 저를 찾아주셨구요.

치료병원에서는 장해진단에 난색을 표했기에 이렇게 제3의 대학병원에서 장해진단서를 받았고 업무를 진행했습니다. 보험회사에서는 심사를 나왔는데 세가지를 걸고 넘어졌죠.

첫째, 보험사가 보기에 기형각도는 15도 미만이다. 그 이유는 측정방법의 상이함 때문이며 소비자가 측정한 방식이 아닌 Cobb's방식에 따르면 기형각도는 15도 미만으로 15%가 맞다.

=> 약관에서는 Cobb's방식에 꼭 따라야 한다는 내용이 없습니다. 당연히 이를 근거로 반박했습니다. 하지만 더 큰 문제는 따로 있었는데요...다만!! 2018년 4월 이후 약관에서는 Cobb's 방식에 의하도록 명시하고 있습니다. 그러므로 2018년 4월 이후에 보험에 가입한 분들은 Cobb's방식에 따를수 밖에 없습니다.

둘째, 위 영상처럼 흉추골절 상해를 입기 전 수년전에 목디스크 수술을 한 이력이 있고 이는 척추의 장해보험금을 산정할 때 이러한 기왕이력을 공제 후 지급해야 한다. 즉 흉추압박골절로 인한 지급률이 30%가 맞다고 해도 이미 예전에 경추 수술이력이 있고 개인보험에서는 흉추과 요추, 경추 모두를 동일부위로 보니 기왕장해를 공제해야 한다는게 주요 내용입니다.

약관에 어디 내용이 있냐구요??

바로 위와 같이 약관에 내용이 명확히 기재되어 있습니다. 위 자료는 약관 내용을 토대로 서술한 제 교재입니다. 가끔 제 교재의 장해분류표 양식도 웹상으로 캡처해서 블로그에 쓰시는 분들이 있는데 최소한의 노력은 해서 포스팅을 하는게 맞다고 보니 그러지 마시길 당부드리구요.

위 자료와 같이 기존장해공제와 별도로 골다공증도 심했습니다. 흉추 12번 바로 밑 요추 1번이 -3.4점이면 70대 이상 여성분의 골밀도에 맞먹습니다. 당연히 골다공증이라는 질환으로 진단할 수 있는 상황이구요.

그러므로 보험회사의 논리는 30% 맞다고 해도 기왕장해 디스크 장해 15% 공제하면 15%에 골다공증이 심한데 사고 내용이 크게 부딪친게 아니라 물건들다가 허리가 골절된 경미한 내용의 상해니 최소한 기여도 50%를 공제하면 최종 지급률은 7.5%라고 주장하는 상황이었습니다. 물론 건강한 척추는 물건들다가 골절되는 경우가 거의 없으니 그만큼 의뢰인의 골밀도 상태가 안좋았다는건 인정합니다. 

하지만 기왕장해를 공제한다는 약관의 규정은 가입당시 고객이 이를 주지할수 있도록 알려줘야 하는 내용으로 상법 제639조의 3항 "약관교부.설명의무"위반에 해당합니다. 실무상 이를 주장한다는 것은 상대측에 "한번 갈데까지 가보자"는 선포이기도 하죠. 그래도 해야죠. 전 소비자 쪽에서 일을 하는 사람이니까요.

위와 같이 서류인증 들어갑니다. 그러니 이 내용이 팩트라는걸 믿으셔야 합니다.

죄송합니다. 스카이캐슬한번 따라해 봤어요.

하지만 골다공증은 어떻게 할수가 없는 상황이었습니다. 보험사 측에서는 기형각도 측정방법도 저희 주장대로 30%인정, 약관상 기왕장해 공제도 명시설명의무 위반으로 저희 주장대로 공제불가를 인정하는 상황에서 버젓히 있는 -3.4점까지 제가 골다공증이 아니고 물건들다가 흔히 척추가 골절될수 있다고 한다면... 상황은 극한으로 치달을수 있겠죠. 그래서 마지막 쟁점인 기여도는 인정 했습니다. 인정해서 협의 후 지급률은 15%로 종결됐구요. (보험사 7.5%, 종결 15%)

의뢰인 분도 결과에 대해서 만족하시고 최선의 결과라는걸 본인도 안다고 하시더군요. 사실 사고 전에도 칼슘제를 복용하고 있던 터라 걱정이 됐다는 말씀과 함께...

 어떤 분들은 척추압박골절이니 진단서만 제출해도 장해보험금을 준다고 말씀하시는 경우가 있는데요. 장해보험금은 실손보험금이나 입원일당, 수술비에 비해 고액인 경우가 많아 모든 청구건이 심사대상입니다. 당연히 심사과정에서 보험사측 전문조사자를 만나셔야 하니 가급적 손해사정사를 선임해서 업무 초기부터 대응하는게 바람직 하겠죠. 약관이란 건 문자로 구성되어 있어서 모든 경우를 담을수 없고 여기서 생기는 틈새로 인한 불이익은 소비자에게 전가하려는 것이 주식회사인 보험회사의 태도니까요.

위 사진을 클릭하시면 이와 관련된 유투브 영상을 볼 수 있습니다. 제가 직접 만든거라 많이 서툴고 목소리도 어색하지만 고민해서 도움이 될만한 내용으로 채웠으니 도움이 되셨으면 좋겠습니다. 궁금한 점은 아래를 이용해 주세요.