해당약관은 악성신생물 수술에 대해 다음과 같이 분류 및 정의하고 있습니다.
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery)
[내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경피적 수 술 등은 제외함] - 5종
2. 내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성신 생물 수술
[시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] - 3종
3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술
[시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] - 2종
2. ‘관혈(觀血)’수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를
노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3. ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4. ‘관혈적 악성신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은
곽청술을 함께 실시한 경우입니다
답변)
1차 수술은 당연히 5종을 적용해야하고, 2차 수술역시 4번 '관혈적악성신생물 근치수술'의 정의에 따라 전이된 림프절의 악성신생물을 제거하고 곽청술을 시행한 경우입니다.
2종 은 반복적으로 시행되는 악성신생물 수술(예를 들어 담관배액술, 간암고주파 열치료술 등 반복적으로 시행되어 반복지급되는 수술들)에 대한 보험사 사차익(보험금지급액으로 인한 보험회사의 이익) 개선을 위한 조항입니다.
따라서, 5종을 두번 지급하지 않기위한 일종의 꼼수라고 보시면 됩니다.
두번째 수술역시 관혈적 악성신생물 근치수술이 아니라고 부정할 수 없고, 근치수술은 1회의 수술로 완전히 치유될 수 있는 경우를 통칭하나, 근치 수술이 반드시 1회가 되는 법도 없습니다.
이의제기 하셔야 할 듯 합니다.