백내장 수술..실손보험금 쟁점 결론은.

[슈바 (박병규)]

[최수영의 보험법률] 백내장 수술, 실손보험금 쟁점 결론은?

최수영 변호사 

백내장 실손보험금의 쟁점은 크게 3가지다. 하나는 다초점 인공수정체 삽입술에 대한 수술비 보장여부다. 둘은 입원치료와 관련 포괄수가제 적용여부다. 셋은 백내장 수술치료 시 반드시 세극등 현미경 결과지에 따라야 하는지 여부다.

지난 2016년 1월 1일 표준약관 이전의 실손보험약관은 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’은 보상하지 않는 것으로 규정했다. 그러다가 2016년 1월 1일 표준약관부터는 ‘국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다’라는 문구가 추가됐다. 장 치료를 위한 ‘렌즈삽입술’ 자체는 국민건강보험법상 ‘처치 및 수술(행위)’로서 실손의료보험의 보장대상이나, 이때 사용된 치료재료인 렌즈는 단초점렌즈에 한해 요양급여가 인정될 뿐이어서 다초점렌즈는 시력교정용으로 간주돼 실손보험에서 수술비로 보상받지 못하는 것이다. 요컨대 2016년 1월 1일 이후 실손보험에 가입한 보험소비자들은 다촛점 렌즈 수술비는 보상받지 못한다.

국민건강보험법상 입원은 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료받는 것을 의미한다. 이를 ‘낮병동 입원’이라고 칭한다. 그런데 백내장 수술은 포괄수가제 대상이라는 특성이 있다. 따라서 2-3시간 만에 수술을 마치고 퇴원하더라도 포괄해 입원치료비가 지급되어야 한다는 것이 보험소비자들의 주장이다.

포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대해 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도다. 입원비가 하나의 패키지인 셈이다. 포괄수가제는 7가지 수술에 적용하고 있다. 그 중 백내장 수술이 포함된다. 그런데 실손의료보험 약관상 입원은 ‘의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란해 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실해 의사의 관리를 받으며, 치료에 전념하는 것’으로 돼 있다는 점이다.

---------------------------------------------------------------

저(박병규)와 보험금 분쟁 관련 유튜브를 하시는

최수영 변호사님 백내장 다초점 관련 기고문이네요~^^

백내장 다초점으로 보험사와 분쟁을 겪으시는 분들이나,

백내장 수술을 앞둔 분들은 참고하시구요~

[최수영의 보험법률] 백내장 수술, 실손보험금 쟁점 결론은? | 뷰어스 (theviewers.co.kr)

[최수영의 보험법률] 백내장 수술, 실손보험금 쟁점 결론은? - 뷰어스