[통합간편]대상포진(30일면책) 진단비 특별약관과 [통합간편]대상포진(30일면책) 진단비(연간1회한) 특별약관의 비교

[김영미]

1-33. [통합간편]대상포진(30일면책) 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 311·5 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2310.1

판매개시일 : 2023년 10월 4일-현재

삼성화재 장기보험약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「대상포진」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편]대상포진(30일 면책) 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (대상포진의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「대상포진」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어 [별표-질병관 련25] 대상포진 분류표에서 정한 질병을 말하며, 「단순포진」은 포함되지 않습니다.

보영소 | 대상포진 분류표[별표-질병관련25] - Daum 카페

② 제1항에서「단순포진」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 A60(항문생식 기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스] 감염) 또는 B00(헤르페스바이러스[단순헤르페 스] 감염)에 해당하는 질병을 말합니다.

보영소 | A60 항문생식기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스]감염 - Daum 카페

보영소 | B00 헤르페스바이러스[단순헤르페스] 감염 - Daum 카페

③ 「대상포진」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허 를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 임상학적 기준을 근거로 하여야 합니 다. 또한 회사가「대상포진」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제 된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (특별약관의 무효)

① 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특 별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하 여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 보통약관 제22조(계약의 무효)

2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 대상포진에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(대상포진의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 대상포진으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활(효력회복)된 특별약관 의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 정한 대상포진에 대 한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(대상포진의 정의 및 진단확정) 제 1항에서 정한 대상포진으로 진단확정되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관 의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.

② 제1항 제2호에 해당하지 않는 사유로 계약자가 보통약관 제22조(계약의 무효) 제2항 에 따라 계약의 취소를 선택한 때에는 이 특별약관도 취소되며, 이 특별약관은 그 때 부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 이 특별약관의 보험료 를 돌려 드립니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 [통합간편]대상포진(30일면책) 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제8조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

1-34. [통합간편]대상포진(30일면책) 진단비(연간1회한) 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 311·5 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2310.1

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「대상포진」으로 진단 확정되었을 때에는 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편]대상포진(30일 면책) 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (대상포진의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「대상포진」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어 [별표-질병관 련25] 대상포진 분류표에서 정한 질병을 말하며, 「단순포진」은 포함되지 않습니다.

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② 제1항에서「단순포진」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 A60(항문생식 기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스] 감염) 또는 B00(헤르페스바이러스[단순헤르페 스] 감염)에 해당하는 질병을 말합니다.

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③ 「대상포진」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허 를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 임상학적 기준을 근거로 하여야 합니 -113- 다. 또한 회사가「대상포진」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제 된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 보통약관 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일로 하 여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/872

[김영미]

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