[통합간편]중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급) 진단비 특별약관

[김영미]

1-27. [통합간편]중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급) 진단비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 311·5 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2310.1

판매개시일 : 2023년 10월 4일-현재

삼성화재 장기보험약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 「중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급)」으로 진단확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편]중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급) 진단비로 보험 수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급)」을 직 접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제 1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급)」이라 함은 보험기간 중에 [별표질병관련19] 폐렴 분류표에서 정한 질병으로 진단 확정되고,

보영소 | 폐렴 분류표[별표-질병관련19] - Daum 카페

PSI(Pneumonia severity Index :폐렴중증도 지표) 점수([별표-질병관련19.1] PSI지표 점수 산정 참조)가 71점 이상인 경우를 말합니다.

보영소 | PSI지표 점수 산정[별표-질병관련19.1] - Daum 카페

② 제1항의「 중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과 의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 폐렴의 조사나 확 인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없 는 경우에는 피보험자가 「중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등급)」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제 된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 보험금 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

가. 진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 수술증명서, 진료기록부(검사기록지 포함)

나. PSI(Pneumonia severity Index :폐렴중증도 지표) 점수를 확인할 수 있는 진료 기록 사본

다. 회사가 상기 서류로 PSI 점수를 확인할 수 없는 경우 추가로 요청하는 폐렴 치 료 확인서(회사 양식)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 [통합간편]중등도이상 폐렴(PSI 3,4,5등 급) 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되 며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

[김영미]

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