실손의료보험과 중복가입

[그냥 걸었어]

실손의료보험의 성격과 중복가입문제의 심각성

★ 민영의료보험, 실비보험, 실손보험. 이는 모두 요즘 보험가입자들의 많은 관심을 받고 있는 실손의료보험을 부르는 단어들입니다. TV광고, 홈쇼핑에서도 각 보험사의 다양한 실손의료보험상품을 쉽게 접할 수 있는데요. 비교적 적은 보험료로 다양한 질병치료 혜택을 누릴 수 있어 인기가 많은데, 워낙 상품종류가 많다보니 그로인해 나도 모르는 사이 중복 가입을 하는 경우가 있습니다.

실손의료보험은 비례보상의 형태로 보험금을 보상하기 때문에 2개 이상 중복 가입하더라도 보험금을 2배로 받을 수 없습니다. 따라서 금감원은 중복 가입 문제의 심각성을 인식하고 보험사에게 중복가입 확인을 의무화하는 규정을 만들었는데, 최근에도 보험사의 불완전 판매에 의한 중복 가입 유도 문제는 여전합니다. 우리생활과 밀접한 관계가 있는 보험. 그 중 실손의료보험의 성격, 문제점에 대해 Q&A를 통해 알아보고자 합니다.

Q1. 실손의료보험이란 어떤 성격의 보험인가요?

실손의료보험이란 실손의료비를 보상하는 상품으로 병·의원 및 약국에서 '입원', '통원', '처방조제'로 인하여 실제로 지출한 의료비 중 건강보험공단에서 부담하는 금액 외의 본인 부담액과 건강보험 비급여 의료비에 대해 일정부분을 보험회사(손해, 생명보험)가 보상해주는 민간 보험 상품입니다. 즉, 정부에서 운영하는 4대 사회보험 중 하나인 건강보험이 보장해 주지 못하는 부분을 민간보험회사(손해보험, 생명보험)가 보장해 주는 것입니다.

이와 같이 일정한도 내에서 실제 본인이 지출한 내역에 대해서만 보상해 준다는 점에서 사고 발생시 사전에 약정한 금액을 보상하는 정액보험과 차이가 있습니다.

이 보험은 주로 상해, 질병, 운전자 보험의 특약으로 부가되어 판매되며, 민영의료보험, 의료실비보험 등 다양한 명칭으로 불리고 있습니다. 현재 보험료가 3~7만원대로 다른 보험에 비해 상대적으로 저렴하고 손해보험사의 경우 실제 환자가 내야할 치료비의 90%(생명보험은 80%)를 보장해 주기 때문에 가입자 수가 증가하고 있습니다.

Q2. 금융감독원이 작년에 마련한 ‘실손의료보험 표준화 방안(09.10.01)’의 취지는 무엇이며, 이로 인해 변경된 보장내용에는 어떠한 것이 있나요?

표준화 방안은 보험업감독규정개정(09.07.22)으로 실손의료보험에 자기부담금 제도가 도입됨에 따라 그 후속조치로 이뤄진 것입니다. 금감원은 상품유형이 복잡해서 근 200~300여종에 달하는 회사마다 제각각인 상품을 10여 종류 정도로 단순 표준화하여 소비자가 보험상품에 대한 이해도를 제고하고, 다수 보험에 중복 가입하는 문제를 최소화 하는데 중점을 두고 표준화 방안을 마련하였습니다.

그 밖에 보험회사의 보장한도 확대 경쟁에 따른 피해를 예방하고 의료이용 과다로 인한 공보험(건강보험) 및 민영보험의 재정건전성 악화 가능성을 차단하는 긍정적인 효과를 기대하고 있습니다.

실손의료보험의 표준화로 인해 우선, 손해보험의 보장범위가 100%에서 90%로 축소되었습니다. 단, 연간 본인부담금이 200만원을 초과한 부분은 전액 보장을 하고, 연간 본인부담금 200만원 이하인 부분에 대해서만 90%까지 보장하도록 하였습니다.

외래나 약제비의 경우에는 변경 전 보험회사 자율적으로 5,000원~1만원 정도를 공제하고 있는데 이번 제도에서는 외래의 경우는 의원의 경우에 1만원, 병원은 1만 5,000원, 종합전문병원의 경우는 2만원까지 공제하도록 변경되었습니다. 그리고 약제비의 경우에는 8,000원을 공제합니다.

Q3. 실손의료보험 표준화 작업으로 보장내용이 표준화됐다고 하는데, 보험사별 보험료는 왜 차이가 많이 나는 건가요?

금감위에서 마련한 표준화 방안은 보험상품의 보장내용에 해당되는 것입니다. Q2에서 알 수 있듯이, 보장한도, 보장기간, 외래 및 약재비 공제금액, 갱신주기 등의 보장내용이 표준화 된 것으로서 보험료의 표준화 작업이 이루어 진 것은 아닙니다.

이 때문에 보험상품의 보장내용 표준화가 이루어졌어도 보험사에 따라 보험료가 2~3배 차이가 있어 소비자는 여전히 실손보험상품에 대한 이해와 비교를 하는데 어려움을 겪고 있습니다. 아래에 나와 있는 올해 1월 17일 생명보험협회와 손해보험협회의 실손보험료를 보면 40세 여성이 실손보험 종합 입·통원 특약에 가입할 경우 흥국화재가 월 8,137원으로 보험료가 가장 저렴하고, 삼성생명은 20,950원으로 가장 비쌉니다. 40세 남성의 경우에도 흥국화재(7647원)에 비해 녹십자생명은 보험료가 월 17,130원으로 2배 이상 비쌉니다.

이러한 보험료 차이에 대해서 보험업계 관계자는 보험료율 산정의 차이를 그 이유로 들었습니다. 보험료율을 산정하는 체계에 있어 생보사 쪽의 보험료가 높게 나왔기 때문이라고 했습니다. 또한 일부 보험사는 단체보험상품의 보험료를 공시한 경우도 있어 보험료가 정확히 반영됐다고 보기 어렵다고 점을 지적했습니다.

또 다른 보험업계 관계자는 “실손보험은 특약 형태로 가입하는 상품이기 때문에, 사망 보험금 등을 보장하는 주계약의 보험료까지 같이 따져봐야 전체 보험료의 수준을 비교할 수 있다”고 합니다.

이를 봤을 때, 현재 실손보험의 특약 형태 가입에 대한 문제도 생각해봐야 한다고 봅니다. 현재 많은 실손보험 상품은 주계약이 아니라 종신보험이나 연금보험 등의 특약 형태로 판매되고 있어 저렴한 비용으로 실손보험만 들고 싶어도 종신보험이나 연금보험 등 주계약 보험에 가입하지 않았다면 실손보험에 들 수 없는 상황입니다.

또한 이러한 특약 형태 가입 때문에 사망 보험금 등을 보장하는 주계약의 보험료까지 같이 따져봐야 전체 보험료의 수준을 비교할 수 있어 소비자의 보험상품에 대한 이해와 비교가능성을 방해하고 있습니다. 따라서 보험업계 관계자들이 보험료 차이의 이유로 제시하는 생보사와 손보사간의 보험료율 산정의 차이, 특약형태 가입에 따른 보험료 차이에 대해 면밀히 조사하여 실제 보험료 차이와 의 연관성을 파악해 볼 필요가 있습니다.

Q4. 실손의료보험 논란의 중심, ‘비례보상’이란 무엇인가요?

비례보상이란, 동일 가입자가 2개 이상의 실손의료보험에 가입했을 때 본인이 부담한 치료비를 상품별로 비례 분담하여 보상해 주는 것을 말합니다. 간단한 예를 들면, A사와 B사의 실손의료보험에 가입하고 치료비가 3000만원이 나왔을 경우 가입자는 6000만원을 아닌 A사와 B사에서 각각 1500만원 씩 3000만원만 받게 됩니다.

이는 Q1에서 설명했듯이, 실손의료보험은 사고 발생시 사전에 약정한 금액을 보상하는 정액보험과 달리 실제 본인이 지출한 내역에 대해서만 보상하기 때문입니다. 따라서 동일 가입자가 2~3개의 실손의료보험에 가입했다고 하더라도 실제 치료비의 2~3배가 보상되는 것은 아니므로 필요 이상으로 중복 가입하면 보험료만 더 내게 되는 것입니다.

Q5. 실손의료보험 중복 가입 문제, 왜 문제가 되는 건가요?

Q4에서 비례보상에 관한 설명을 드렸듯이, 실손의료보험은 실제 본인이 지출한 내역에 대해서만 보상하므로 동일 가입자가 2개 이상 중복하여 가입했다고 하더라도 실제 치료비의 2~3배가 보상되는 것이 아니므로 중복 가입은 보험료 부담만 가중시키게 됩니다.

또한, 보험사가 상품판매 단계에서 중복가입시 비례분담 원칙을 충분히 설명하지 않을 경우, 계약자는 가입금액을 모두 보상받는 것으로 오해하여 이로 인해 분쟁(민원)발생 가능성이 증가하게 됩니다.

따라서 불필요한 보험료 낭비와 보험계약자의 혼란을 야기시키는 중복 가입 문제를 개선하기 위해서 보험사에 대한 감시 강화와 더 나아가 보험사 불완전 판매 규제에 관한 명확한 법안 마련이 필요합니다.

Q6. 실손의료보험 중복 가입 문제, 얼마나 심각한가요?

보험사들은 그동안 실손형 의료보험을 판매하면서 중복 가입 여부를 확인하지 않았습니다. 계약자 스스로 중복가입 여부를 확인(고지)하도록 할 뿐, 보험사가 적극적으로 중복가입 여부를 확인하지 않고 비례분담에 대한 설명도 소홀히 한 체 상품을 판매해 온 것입니다.

계약자가 스스로 중복가입 여부를 물어보면 알려주겠다는 보험사의 ‘제 살길은 제 스스로 마련하라’는 식의 무책임한 태도로 인해 그동안 보험계약자는 중복가입 여부의 확인방법을 모르거나 안다 하더라도 공인인증서 발급 등 복잡한 절차로 인해 제대로 확인하지 않고 있는 실정입니다.

이 결과 손해보험협회에 따르면 실손의료보험 중복가입자는 211만명에 이를 것으로 추산되고 있습니다. 이렇게 손해보험사가 중복가입 여부를 적극적으로 확인하지 않고 비례분담에 대한 설명도 제대로 하지 않아 최근 관련 민원이 급증하자, 작년 9월부터 금감원은 ▶보험약관 개선 등 보험사의 확인 ․ 설명의무를 강화 ▶실손의료보험 불완전판매에 대한 검사 강화 ▶ 실손의료보험 통계관리 시스템 개선이라는 제도개선 방안을 제시했습니다.

그러나 이러한 제도 개선안 마련에도 불구하고, 올해 1월 22일 손보사는 실손의료보험을 판매하면서 고객들에게 상품 설명을 제대로 하지 않고 중복 가입을 유도하여 금융감독원이 이들의 불완전 판매 부정행위를 강력하게 징계한 사건이 발생하였습니다. 이로 인해 손보사 10개는 기관주의나 대표이사 주의적 경고를 받았고, 10개사 중 동부화재의 김순환 대표이사와 메리츠화재의 원명수 대표이사는 문책경고를 받았습니다.

작년 9월 금감원이 아래와 같은 대책을 마련할 당시에 소비자 단체는 ‘계약자 동의 거쳐 중복가입 여부 확인’에 대해 중복가입조회를 보험사가 의무적으로 체크해, 예외조항을 별도로 두지 않아야 실질적 효과를 볼 수 있다는 점에서 금감원의 이번 개선방안이 미흡하다고 문제를 지적한 바 있는데, 이러한 소비자 단체의 우려가 불과 몇 달 만에 현실로 나타난 것입니다.

<금융감독원의 실손의료보험 중복가입 문제 개선 방안>

□ 보험약관 개선 등 보험사의 확인 ․ 설명의무를 강화

- 보험모집시 보험사가 계약자 동의를 거쳐 반드시 중복가입 여부를 사전 확인하도록 의무화하고, 중복가입시 비례분담 원칙을 설명하도록 보험약관을 개선

- 청약서 접수 후 중복가입 여부확인 및 비례분담 원칙을 안내받았는지에 대해 전화 모니터링 실시 및 녹취기록 보존

□ 실손의료보험 불완전판매에 대한 검사 강화

- 보험사의 실손의료보험 중복가입 확인 및 비례분담 안내에 대한 검사를 강화하여 법규 위반시 엄중 제재

□ 실손의료보험 통계관리 시스템 개선

- 실손의료보험의 중복가입 조회 및 효율적인 통계관리를 위해 손보협회의 전산시스템 개선 및 용량 확충

- 중복가입으로 보험금을 비례분담한 경우 이의 적정성 여부를 확인할 수 있도록 손보사의 전산시스템 개선 및 입력 의무화

Q7. 보험가입자는 눈 뜬 장님? 실손의료보험에 왜 중복가입하게 되나요?

보험 약관 용어의 어려움과 내용의 복잡함 때문에 보험가입자들은 보험의 보장내용을 완벽하게 이해할 수 없어 실손의료보험의 보장내용 중 중복된 부분을 찾기가 매우 어렵습니다. 이 때문에 보험가입자가 약관을 살펴본 후 보장내용이 다른 상품이라고 판단하여 두 개의 실손의료보험에 가입하였는데, 알고 보니 보장내용이 겹쳐 비례보상을 받게 되어 보험료만 낭비하게 되는 경우가 발생하는 것입니다.

그리고 손해보험협회와 생명보험협회 사이트에 가면 실손의료보험의 중복가입 여부를 확인할 수 있는데 보험가입자가 이러한 확인방법을 모르거나, 알고 있어도 공인인증서 발급 등 복잡한 절차로 인해 제대로 확인하지 않고 있습니다.

또한, 약관의 복잡함 등 때문에 보험설계사와의 상담을 통해 보험에 가입하는 경우가 많은데, 이 때 실손의료보험을 판매하는 대부분의 보험설계사가 중복가입 여부를 적극적으로 확인하지 않고, 보험가입자가 물어보지 않는 이상 중복가입이 되어있어도 이를 묵시하고 비례분담에 대한 설명도 소홀히 하는 등 결과적으로 중복가입을 부추기는 행동을 하고 있습니다.

보험의 전문가가 아닌 일반 시민들은 이러한 보험사들에 의해 쉽게 보험상품을 중복가입하고 있습니다. 이러한 보험사의 행태에 작년 9월 금감원은 중복가입 확인을 의무화할 것을 규정하였는데, 이후에도 보험사들의 중복가입 유도 문제는 여전합니다.

Q8. 실손의료보험 문제와 관련하여 경실련의 앞으로의 계획은 무엇인가요?

우선, Q5에서 중복 가입 문제에 대한 심각성을 지적했듯이 작년 9월 금감원의 중복 가입 확인 의무화에도 불구하고 거듭 불거지는 보험사의 중복 가입 문제와 비례분담에 대한 설명 부족의 문제를 규제하고 감시하기 위한 명확한 법규가 마련되어야 합니다.

이에 경실련은 중복가입 현황에 대한 실태조사를 통하여 문제점을 면밀히 검토하여 법안 등 제도개선을 계획하고 있습니다. 또한 중복가입 방지와 더불어 이미 중복가입한 가입자에 대한 보험해지 및 보험료 환불 등 금융소비자 권익운동도 전개할 예정입니다.

나아가 보험사별로 실손의료보험 약관을 비교분석하여 중도해지 및 계약 갱신 조항이 소비자에게 일방적으로 불리하게 작성되어 있는지 조사할 예정입니다.

이외에도 보험금 지급 처리과정 상 문제, 갱신시마다 증가하는 보험료, 보험가입자의 고지의무 위반을 이유로 한 보험사의 일방적 해지 등에 관한 보험가입자의 피해 사례에 관심을 가져 보험가입자의 권익 보호를 위해 힘쓰겠습니다.

현 문제점들의 개선을 통해 실손의료보험이 국민의 건강을 위해서 건강보험이 보장해 주지 못하는 부분을 보장해 준다는 본연의 목적에 맞게 건강하게 운영될 수 있기를 바랍니다.

출처 : 경실련 이슈in이슈/이슈길라잡이(2010.2.19작성)[실손의료보험, 중복가입 문제의 심각성을 알고 계시나요?]에서 모셔왔습니다...