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05. 심장판막증 은 심장의 문이 고장난것이다.
심장판막증
심장에는 2개의 좌 우심실과 2개의 좌 우심방이 있다. 그리고 4개의 문이 있는데 이것을 심장판막이라고 한다.
우리 몸의 혈액이 먼저 우심방에 모여 삼첨판막을 통하여 우심실에 모여서 폐동맥판막을 거쳐서 폐로 들어간다. 폐에서 산소공급을 받은 혈액은 좌심방에 모여서 승모판을 통해 좌심실로 들어가서 심근의 강한 압축을 받아 대동맥판을 통하여서 전신에 혈액이 공급된다.
심장판막의 역할 은 혈액이 들어가거나 나가도록 은 하지만 역류할 수는 없게 한다.
이러한 심장판막이 좁아지면 협착증이 되고 혈액이 역류하면 폐쇠부전증이 되는 것이다.
1. 승모판협착증과 폐쇠부전증(mitral stenosis, regurgitation)
승모판은 2개의소엽으로 되어 있는데 그 모양이 스님의 모자와 같다고 승모판 이라고 한다.
심장판막증 중에서 가장 많이 발생하는 승모판협착증은 극소수의 선천성이 있어나 대부분의원인은 류마티열이다.
10대에 류마티열의 후유증으로 20-40대여성에게 많이 발생하는 질환이다. 원인은 승모판에 생기는 염증으로 판막이 굳어지고 좁아지면서 발생하는데 승모판구면적(mitral valve orifice area)이 4-6cm2가 정상인데 2는 경증, 1이하가 되면 중증이라고 한다.
중요한증상은 호흡곤란이다. 처음에는 심한운동을 하면 나타나다가 병이 진행되면서 앉아서 호흡하는 기좌호흡과 발작적인 야간호흡상태까지 갈 수 있다.
그리고 확장된 기관지의파열로 각혈이 될 수가 있고 ,피로감, 심계항진, 흉통이 일어날 수 가 있다.
승모판협착증의 심각한 합병증은 심방세동에 의한 중풍이다. 초기에는 심방세동이 몇 시간씩 간헐적으로 발생하나 시간이가면서 고정된 심방세동이 발생하여 중풍의 위험이 커진다.
승모판질환이 방치되어 10년 이상이 되면 삼첨판판막에 역류현상이생기고 이로 인해 하지의 부종 생기고 간이 커지며 복수 등의 우심부전현상이 생길 수 있다.
승모판막질환은 처음은 내과적 치료로서 류마티열의 재발, 감염성 심내막염을 예방해야하고, 이뇨제를 사용하여 호흡곤란을 호전시키고 , 심방세동이 생기면 치료를 하면서 중풍을 예방한다.
내과적 치료로서 호전이 되지 않을 경우에는 경피적승모판풍선판막수술(percutaneous mitral valvuloplasty)을한다.
이것은 승모판이 심하게 좁아져 있을 때 정맥을 통해 풍선도자를 삽입하여 승모판에 고정시키고 액체를 집어넣어 판막을 열어주는 것이다. 수술 후 5년이 경과하면 재수술을 해야 하는 결점이 있다.
승모판이 섬유질과 칼슘으로 굳어져 있을 때나, 판막의 폐쇠부전이 있을 때는 풍선판막수술은 불가능함으로 판막을 교체하는 수술을 한다.
승모판교체수술은 인공판막과 돼지에서 채취한 조직판막으로 한다. 인공판막은 20년이상수명을 기대할 수가 있어나 수술 후에 항응고제인 와파린을 계속 복용해야한다.
그러나 조직판막은 항응고제를 사용하지 않으나 8-10년 후에는 재수술을 해야 한다.
2. 삼첨판협착증과 폐쇠부전증(tricupid stenosis, regurgitation)
삼첨판질환은 단독으로 나타나는 경우는 거의 없고 보통 승모판질환과 함께 나타난다.
원인은 선천적인 것은 거의 없고 류마티열에 의한 것이며 류마티성 심장질환의15%정도를 차지한다.
삼천판은 우심방과 우심실사이에 있으며 3개 소엽으로 형성되어있다.
전신에서 심장으로 들어오는 정맥혈은 우심방으로 들어오며 여기에 모인 혈액은 삼천판을 통해 우심실로 유입한 후에 폐동맥으로 들어간다.
이러한 삼천판의 질환은 혈액이 우심실에서 우심방으로 역류하는 폐쇠부전증이 대부분이다.
원인은 승모판질환으로 인한 우심실의 확장, 폐동맥의고혈압, 폐동맥판막의 협착이다.
삼첨판 폐쇠부전이되면 목에 있는 경동맥동이 박동을 보이며 하지에 부종이 생긴다.
이것이 더 악화가 되면 우심부전의증세가 나타난다. 우심실로 돌아오는 혈액을 충분하게 방출하지 못하기 때문에 정맥 속에 혈액이 고이고 정맥의 혈압이 증가한다. 이로 인해 발목에 부종이생기고 간 속의 정맥도 늘어나 간이 커져 울혈간이 된다. 따라서 간 부위를 누르면 통증이오고 소화기능 전체가 부전이 되어 복부팽만감, 구역질이 오고 황달이 와서 복수가 찰 수도 있다.
삼첨판치료에 있어 부종이 심할 경우 에는 이뇨제를 사용하여 증상을 호전시키면서 그 원인을 찾아서 치료하도록 한다.
승모판막에 질환이 있고 삼천판막에 폐쇠부전증이 있으면 승모판 과 삼첨판을 동시에 수술한다.
3. 대동맥판막협착증과 폐쇠부전증(aortic stenosis, regurgitation)
대동맥판막질환은 대돔맥판막이 선천적으로 협착,폐쇠부전이되거나 또는 3개소엽으로 형성된 소엽이 선천적으로 2개소엽으로 된 경우에 발생한다.
그리고 류마티열의 후유증으로도 발생되며, 또 하나의발생원인은 노인에게 발생하는 퇴행성변화인데 대동맥판막을 굳어지게 하여 협착증이 올수 도 있다.
대동맥협착이 중증이 되면 좌심실이 비후가 되어 압부하(pressure load)가 발생한다.
환자는 호흡곤란을 느끼게 되고 흉통이 발생하고 전형적인 협심증 증세가 온다.
즉 심근비대로 인해 심근산소수요가 증가하나 관동맥의 압박으로 인하여 산소공급은 오히려 감소되기 때문에 협심증 증세가 오면서 뇌혈류의 감소로 실신(syncope)이 잘 발생한다.
대동맥판막이 손상이 생겨 좌심실로 혈액이 역류되는 폐쇠부전은 이를 보상하기위해 좌심실이 서서히 커지면서 기능이 저하되나 비교적 오랫동안은 안정된 경과를 보인다. 그러나 일단 증상이 나타나면 급한 경과를 보여 협심증이 발생하면 4년, 심부전이 발생하면 2년 정도의 생존 가능성이 있다고 본다.
증상은 운동 시 호흡곤란, 앉아서 호흡하는 기좌호흡이 되다가, 야간 호흡곤란으로 이행되며 실신을 하며 야간협심증(nocturnal angina)이 발생하다가 급성폐부종의 양상으로 급격한 경과를 보인다.
대동맥판막잘환이 발생하면 협착,폐쇠부전을 보상하기위해 심장으로부터 많은 혈액량이 나오므로 수축기혈압치가 70mmHg까지 상승한다. 반면에 혈액이 대동맥으로부터 좌심실로 빠져나가기 때문에 확장기 혈압은 40-50으로 떨어진다. 즉 맥압차가 커진다는 것이다.
대동맥판막질환으로 좌심실이 커지며 압부하 (pressure load)가 발생하면 고혈압 치료제인 칼시움차단제나 안시오텐신 억제제 같은 혈관확장제를 사용하여 좌심실의 부하를 줄이어야한다. 이약을 복용하면 병의 진행을 예방하고 수술시기를 연장할 수 도 있다고 한다.
심부전증(heart failure)
우리는 흔히 심부전 또는 좌 심부전 ,우심부전이라는 말을 잘 듣는다. 심장이 조금 불편할 정도로 알고 있을 것이다.
그러나 이것은 심각한정도의 심장병이라는 것이다.
거의 모든 심장병이 악화되면 심부전증이 된다. 이것을 크게2가지로 나누면 하나는 기계적 이상이라고 하는 심장판막질환이고, 또 하나는 협심증이나 심근경색증같이 심장근육질환으로 구분된다
1. 심부전의증상
(1) 호흡곤란(dyspnea)- 운동시 호흡곤란, 기좌호흡, 발작성야간호흡, 안정시 호흡곤란,
(2) 빈맥- 심장근육이 약해지면서 심방출량이 감소하기 때문에 이를 보상하기위해서 심장이 더 빨리 뛴다. 맥박이 휴식상태에서도 1분에 90회 정도 이다.
(3) 발한-심장이 더 빨리 뛰도록 교감신경이 자극을 받으면 땀이 많이 난다.
(4) 급성 폐부종(acute pulmonary edema)-심부전이 생기면 좌측심장이 폐에서 들어오는 혈액을 모두 방출할 수 없기 때문에 폐에 고이게 되고 이것이 폐에 수분을 고이게 하여 폐부종을 발생하게 한다. 울혈성 심부전증이라고도 한다.
(5) 부종-좌측심장부전이 되면 따라서 우측심장도 부전이 된다. 우측심장으로 들어오는 혈액을 충분히 방출하지 못하기 때문에 정맥속에는 혈액이 고이면서 혈압이 상승된다. 이것 때문에 하지에 부종이생기고 간이 커져 울혈성 간종대가 된다.
울혈성간종대는 소화기능전체를 나쁘게 하면서 황달이오고 복수가 차게 한다.
2.심부전의 원인
(1) 심장판막의 협착증 및 폐쇠부전증.
(2) 심근경색증
(3) 심방세동과 같은 부정맥.
(4) 조절되지 않은 고혈압
3. 심부전의 약물치료
(1)이뇨제
심부전환자가 호흡곤란을 느끼는 것은 폐에 수분이 고이는 울혈현상 때문이다.
이 경우에 이뇨제를 사용하면 소변으로 폐에 고여 있는 수분을 배출하게 됨으로 호흡상태가 많이 좋아진다. 따라서 기좌호흡이나 발작성야간호흡도 없어진다.
그러나 환자의상태가 좋아지더라도 이뇨제는 장기간 복용해야한다. 이뇨제를 장기간복용하면 부작용으로 칼륨결핍증으로 무기력증, 위장장애 등이 발생되나 바나나, 오렌지주스 등의 과일을 섭취하여 예방할 수 가있다.
a. thiazide이뇨제-경증 및 중등증 심부전 초기에 쓰인다.
b. loop이뇨제-이뇨제중 가장 강력한 것으로 급성 폐부종, 불응성심부전, 신 기능 저하에 쓰인다.
c. potassium이뇨제 -단독으로 쓰면 효과가 약하나 다른 이뇨제와 병행하여 쓰면 이뇨효과가 증강되며 potassium의 저하를 막을 수 있다.
(2) 디곡신(digoxin)
가장 흔히 쓰는 강심배당체(cardiac glycoside)로 약의 효과는 젊은 사람은 36시간, 노인은 48시간으로 알고 있다. 이약은 심부전증을 호전시키는데 는 도움이 되나 사망률은 감소시키지는 못한다고 했다.
부작용으로 장기복용하면 신장기능에 문제를 일으키고, 부정맥으로 생명이 위험할 수 도 있다고 한다.
(3) 혈관확장제(vasodilator)
말초혈관의 평활근을 이완시켜 부전에 빠진 심장의 부하(load)를 줄이는 것이다.
* 동맥에 작용-phentolamine, phenoxybenzamine
* 정맥에 작용-nitroglycerin, isosorbide
* 동맥 및 정맥에 작용-captopril, prazosin
위 혈관확장제는 다음의 증상에 적응한다.
* 심근경색에 의한 급성심부전증
* 관동맥질환, 심근증및판막폐쇠부전에 의한 급성 혹은 난치성만성심부전증
* 급성폐부종
* 불응성심부전
(4) 베타차단제
이약은 교감신경을 차단하여 혈압을 내리게 하는 약이지만 심장병전반에 많이 쓰고 있다.
부작용으로는 서맥, 저혈압, 무기력증이 있다.
(5) 안시오텐신 차단제
안시오텐신은 우리의 신장에서 만들어지는 것으로 혈관을 수축시켜 혈압을 상승시키는 작용을 한다. 이역할 을 차단시켜 혈압을 내리게 하는 고혈압치료제이나 심부전환자에게는 증상을 호전시키고 사망률을 25-30%까지 감소시킬 수 있는 필수의약이다.
부작용으로 현기증, 무력증, 졸도현상이 있을 수도 있다.
(5) 알도스테론 억제제
30년 전에 이뇨제로 개발된 약이다. 알도스테론도 안시오텐신과 같이 혈압을 올려주는 일종의 호르몬이다.
심장병환자에게 알도스테론이 필요이상 생산되면 부담을 주게 된다. 따라서 이것을 차단시키면 심부전을 호전시킬 수 있다.
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