파키슨병의 장애

[이성식]

* 파킨슨병의 주요 정신행동 장애는?

파킨슨병의 중요 정신행동 장애는 치매, 우울증, 환각, 정신 이상, 수면 장애 등입니다. 파킨슨병에서 정신 행동 장애는 운동 장애보다 훨씬 환자들에게 견디기 힘든 증상이며 치료도 역시 어렵습니다. 

* 정신 행동 장애에 대한 치료 요령

우선 정신 행동 장애가 병이 진행함에 따라 병 자체에 의해 발생된 증상인지 아니면 약물에 의해 발생된 증상인지를 구분하는 것이 중요합니다. 그 이유는 원인 상태에 따라 향정신약물을 투여할 것인지 아니면 투여하고 있는 항파킨슨병 약제의 용량을 줄일 것인지를 결정하기 때문입니다. 그런데 혼돈이나 기억 장애와 같이 병 자체와 약물이 함께 작용하여 발생되는 경우도 있기 때문에 원인 상태의 파악에 주의를 요합니다. 

1, 치매

* 파킨슨병에서의 치매 발생빈도

지금까지 연구된 바에 의하면 파킨슨병 환자의 약 20%에서 치매가 동반된다고 합니다. 그러나 학자에 따라서는 이보다 더 높은 빈도를 보고한 경우도 있습니다. 운영자의 경험으로 대부분의 말기 파킨슨병 환자들이 인지기능의 장애를 보인 점으로 미루어 실제로는 더 높은 빈도로 치매가 나타날 것으로 추정됩니다. 한편 치매의 빈도는 나이가 많을수록 증가하는 양상을 보입니다.

* 치매 유형

치매는 해부학적으로 크게 피질성 치매와 피질하성 치매로 나눌 수 있으며, 다시 피질성 치매는 전방부 치매와 후방부 치매로 나눌 수 있습니다. 알쯔하이머병은 피질성 치매로 측두엽이 침범되기 때문에 후방부 치매로 분류됩니다. 파킨슨병과 연관된 치매는 주로 피질하성 치매 양상을 보입니다.

* 피질성 치매와 피질하성 치매의 차이점

피질성 치매의 주요 징후는 기억소실, 실어증(aphasia), 실행증(apreaxia), 실인증(agnosia) 등입니다. 이에 반해 피질하성 치매는 집중력 장애, 자발성 결여, 혼돈과 유사한 기억장애, 언어완만(bradyphemia) 등의 징후를 보입니다. 이 두 유형의 치매를 구분하는데 있어서 SPECT나 PET는 별로 도움이 되지 않습니다.

* 치매가 파킨슨병에 미치는 영향은?

일단 치매가 발생하면 예후가 좋지 않습니다. 약물에 대한 반응도 떨어지고 부작용이 잘 발생하며 신체적 장애가 빠르게 진행하는 양상을 보입니다.

* 파킨슨병 연관성 치매의 감별에 유의할 점

파킨슨병 환자에서 치매가 나타날 경우에, 치매가 치료가능한 원인 질환이 내재되었는가의 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 가능한 원인 질환으로는 비타민 B12 결핍, 갑상선기능저하증, 신경매독, 정상뇌압수두증, 뇌혈종이나 뇌종양과 같은 뇌내 병소 등입니다. 그래서 치매에 대한 전반적인 감별 검사가 요합니다. 그리고 다른 치매 환자와 달리 파킨슨병 환자에서 나타나는 치매는 약물에 의해 발생될 수도 있다는 점을 명심해야 합니다. 그래서 가능한 레보도파 외에는 다른 약제는 중단하고 레보도파도 최대한 낮은 용량으로 유지하는 것이 바람직합니다. 특히 항콜린성 제제는 인지기능 장애를 잘 유발하기 때문에 이로 인해 치매 증상이 발현될 수도 있기 때문에 반드시 중단하는 것이 좋습니다. 파킨슨병에서 아세틸콜린의 농도를 올려주는 콜린에스테라제 억제제에 대해서는 연구가 진행 중에 있습니다.

2. 우울증

* 우줄증의 발생빈도

파킨슨병 환자의 40 내지 60%의 환자가 우울증을 호소합니다. 우울증은 병의 이환기간과 밀접한 관계가 있는 것으로 조사되고 있습니다.

* 우울증의 병태생리적 기전

파킨슨병에서 우울증의 발생과 관련된 정확한 기전은 아직 알려진 바가 없습니다. 그러나 전두부로 가는 도파민성 신경계의 투사 감소나 세로토닌 결핍 또는 파킨슨병에 대한 정신적 반응 등이 관여할 것으로 추정하고 있습니다.

* 항파킨슨 약물과의 연관성

우울증은 항파킨슨 약물의 농도와도 연관성이 있는 것으로 알려져 있습니다. 즉 레보도파 농도가  떨어질 때 우울증이 더 악화되는 양상을 보입니다. 그래서 항우울제를 투여하기 전에 먼저 항파킨슨병 약제의 투여 상태를 확인하는 것이 중요합니다.

* 삼환계 항우울제

파킨슨병에서 발생하는 우울증은 대부분 일반적인 항우울제에 잘 반응을 합니다. 그래서 삼환계 항우울제를 투여할 수 있는데, 수면 장애가 있는 경우에는 삼환계 항우울제를 투여하여 일석이조의 효과를 거둘 수 있습니다. 그런데 삼환계 항우울제는 항콜린성 부작용과 기립성 저혈압등 부작용을 유발할 수 있기 때문에 노인 환자에 투여할 때 신중을 기해야 합니다. 삼환계 항우울제중 trazodone이 항콜린성 부작용이 적기 때문에 다른 약제보다 유용하게 사용할 수 있습니다. 

* 세로토닌 억제제

파킨슨병 우울증 환자가 무관심성 우울 증세를 보일 경우에는 뚜렷한 자극을 주기위해  SSRI를 투여하는 것이 좋습니다. 투여중 주의할 점은 SSRI와 selegiline간에 좋지 않은 약물 상호 작용이 있을 수 있다는 점입니다. 그리고 Fluoxetine(prozac)의 경우에 초조, 불안, 어지럼증 등의 부작용을 유발할 수도 있습니다. 또 Paroxetine(Paxil)이 파킨슨병을 악화시킨다는 보고도 있습니다. 그래서 SSRI를 투여할 때는 보다 신중을 기하는 것이 좋습니다.

* 전기발작치료(Electroconvulsive therapy)

전기발작치료가 심하게 우울증에 빠진 환자에게 도움이 될 수 있습니다. 특히 약물에 대해 반응이 없는 경우나 약물에 대한 부작용이 발생한 경우에 시도해 볼 수 있는 치료방법입니다. 그러나 윤리적 문제가 있는 관계로 신중을 기해 선택적으로 하는 것이 바람직할 것으로 보입니다.

3. 환각 혹은 정신이상

* 환각이 잘 발생하는 경우는?

환각 혹은 정신이상은 치매가 있거나 연령이 높은 경우, 병전 정신과적 문제가 있었던 경우, 매일 고용량의 레보도파에 노출된 경우 등에서 잘 발생합니다.

* 환각과 관계된 약물은?

파킨슨병과 연관된 거의 대부분의 약물이 환각을 일으킬 수 있다고 해도 과언이 아닙니다. 즉 레보도파 외에도 항콜린성 제제, 도파민 작용제, 아만타딘, MAO 억제제, 아포모르핀 등이 혼각 발생과 무관하지 않습니다. 이런 약제를 혼합투여할 때 특히 혼돈성 정신이상이 잘 나타납니다.

* 환각의 유형

환각중 시각성 환각이 가장 많이 나타나며 치료받은 환자의 약 30%에서 관찰됩니다. 대부분의 환각이 공포적이지 않으나 재발하는 경향을 보이는데 일부 경우에 있어서는 공포성 환각이 나타나기도 합니다.

* 환각과 정신이상 유발인자

환각과 정신이상이 있으면 간병하기도 힘들게 되며 치료 효율이 떨어지고 치사율도 증가합니다. 환각과 정신이상은 요로 감염이나 폐렴, 대사성 뇌병증, 뇌졸중, 중추신경계 공간 점유병소 등이 있을 경우에 잘 유발될 수 있습니다. 그래서 후기 파킨슨병 환자의 관리에 주의를 요합니다.

* 환각과 정신이상의 치료

우선 레보도파의 보조제로 투여한 약물의 농도를 줄이거나 중단하는 것이 좋습니다. 여기에 속하는 약물로는 항콜린성 제제, 아만타딘, MAO 억제제, 도파민 수용체 작용제 등이 있습니다. 만약 이러한 약물들을 줄이거나 중단해도 정신이상이 지속될 때는 레보도파를 감량해야 합니다. 그래도 정신이상이 계속될 경우에는 향정신 약물 투여를 고려해야 합니다. 현재 향정신약물로 clozapine이 보편적으로 사용되고 있습니다. 처음에는 1/4 tablet 정도(6.25 mg)만 투여하여 25-100 mg정도로 조정합니다. Parkinson Study Group이 60명의 파킨슨병 환자에게 clozapine을 평균 용량으로 24.7 mg/day 투여한 결과, 정신 이상이 현저히 호전되는 결과를 얻었습니다. 연구 기간은 14개월이었으며 모든 환자에서 환자의 증상이 악화되지는 않았으며, 도리어 일부 환자에서 진전이 호전되는 양상을 보였습니다. 그러나 clozapine은 치명적인 무혈구증을 유발시킬 수 있기 때문에 적어도 일주일에 한번씩 혈액 검사를 하는 것이 필요합니다. 근래 Quetiapine fumarate(Seroquel)이 파킨슨병 환자의 정신이상에 효과적이라는 보고도 있습니다.

4. 수면 장애

파킨슨병 환자에서 정상 노인에 비해 수면을 유지하는데 장애가 더 많습니다. 즉 수면중 자주 깨는 수면 분절 현상이 잘 나타납니다. 수면 분절 외에도 입면이 힘들고 생생한 꿈이 꾸이며, 야간 발성(nocturnal vocalization), 과다주간졸음, 수면-각성 주기 이상 등이 수면 이상이 나타납니다.  수면 장애는 병의 진행과도 관계과 있지만 현재 복용하는 약물과도 연관성이 있습니다. 이러한 수면 장애는 레보도파 CR 형태를 복용하는 환자보다 레귤러 형태를 복용하는 환자에서 더 나타나는 경향이 있습니다. 만약 환자가 약물을 복용할 때마다 졸음이 오는 것을 호소하면 약물의 용량을 낮추는 것이 좋습니다. 그리고 수면각성 주기가 잘못된 경우에 낮에는 신경 자극제(예: caffeine)를 투여하고 밤에는 진정성 약제(예: benzodiazepine)를 사용하는 것이 좋습니다.

RERENENCES

The Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. NEJM 1999;340:757-763.