질병입원[회사가 보상하는 사항, 판매개시일:2017.01.01 판매종료일:2017.03.31]

[일취월장]

제2장 회사가 보상하는 사항

상품명:무배당 삼성화재 실손의료비보험 (1611.7)

판매개시일:2017.01.01 판매종료일:2017.03.31

삼성화재 약관자료

https://www.samsungfire.com/publication/pdf/96178_0_20170101_file1.pdf

(3) 질병입원

①회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약을 체결할때 계약자가정한 금액을 말합니다)의 한도내에서 보상합니다.

위표에서 ‘비급여’라함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민건강보험법」 또는「의료급여법」에 따른 비급여 항목 포함)

②제1항의 질병에서 청약서상'계약전알릴의무(중요한사항으로한정합 니다)'에 해당하는질병으로 과거(청약서 상해당질병의고지대상기간 을말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 입원의료비는 보상하지 않습니다.

③피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한급여 및 비급여의료비 항목만 해당 합니다)중 본인이 실제로 부담한금액의40%를 하나의 질병당보험가입금액(5천만원이내에서 계약을 체결할때 계약자가 정한금액을 말합니다)의 한도내에서 보상합니다.

④제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가 입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터90일이경과한날부 터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다(계속입원을포함 합니다).다만,최초입원일부터275일(365일-90일)이내에보상한도종 료일이있는경우에는최초입원일부터365일이경과되는날부터최초 입원한것과동일한기준으로다시보상합니다.

⑤“하나의질병”이란발생원인이동일한질병(의학상중요한관련이있 는질병은하나의질병으로간주하며,하나의질병으로2회이상치료를 받는경우에는이를하나의질병으로봅니다)을말하며,질병의치료중 에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관 련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나 의질병으로간주합니다.

⑥피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중 인입원에대해서는보험기간종료일부터180일까지(보험기간종료일은 제외합니다)보상하며,이경우제4항은적용하지않습니다.다만,종전 계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는 종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다.

⑦피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은 의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로 입원의료비를계산합니다.

⑧제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약 일이후5년이지나는동안(계약이자동갱신되어5년이지나는경우를 포함합니다)그질병으로추가진단(단순건강검진은제외합니다)또는 치료사실이없을경우,청약일부터5년이지난이후에는이약관에따라 보상합니다.

⑨제8항에서“청약일이후5년이지나는동안”이란이약관제25조[보험 료의납입이연체되는경우납입최고(독촉)와계약의해지]에서정한계 약의해지가발생하지않은경우를말합니다. ⑩이약관제26조[보험료의납입을연체하여해지된계약의부활(효력회복)]에서정한계약의부활(효력회복)이이루어진경우부활(효력회복) 을청약한날을제8항의청약일로하여적용합니다.

[일취월장]

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