강직성 척추염 ankylosing spondylitis, 통풍 gout

[천연물 박사]

3.강직성 척추염 ankylosing spondylitis

정의

강직이란 오랜 기간의 염증 후 관절에 변화가 일어나 관절의 움직임이 둔해지는 것을 의미하고, 척추염이란 척추에 염증이 생기는 병이라는 뜻이다. 따라서 강직성 척추염을 말 그대로 옮기면 '척추에 염증이 생기고 움직임이 둔해지는 병'이라고 할 수 있다. 강직성 척추염은 류마티스 인자(rheumatoid factor)가 음성인 ‘혈청음성 척추관절병증’이라는 질환군에서 가장 흔한 질환으로, 엉덩이의 천장관절과 척추관절을 특징적으로 침범하는 만성 염증성 질환이다. 발뒤꿈치, 앞가슴뼈와 같이 인대나 힘줄이 뼈에 붙는 부위에 염증이 생기는 골부착부염이 특징적이며, 관절 외에도 눈, 위장관계, 폐, 심장, 신장, 전립선 등 다른 장기도 침범할 수 있다. 과거에 이 질환은 남성에게서 주로 발생하는 질환으로 알려져 있었지만, 최근에는 여성 환자의 비율도 증가하고 있다.

발병위치

 

원인

강직성 척추염의 원인은 아직 정확히 밝혀져 있지 않지만, HLA-B27이라는 유전자와 깊은 연관이 있다는 것은 오래 전부터 알려져 왔다. 강직성 척추염 환자들의 90% 이상에서 HLA-B27이 양성으로 나타나며, 가족 중 강직성 척추염 환자가 있으면서 HLA-B27이 양성인 경우에는 발병 빈도가 10~30%로 높은 편이다. 그러나 건강한 사람의 5%에서도 HLA-B27이 발견된다는 점에서 유전적 요인으로만 강직성 척추염의 원인을 모두 설명할 수는 없으며, 세균 감염, 외상, 과로 등의 환경적 요인이 영향을 준다고 생각되고 있다.

증상

강직성척추염의 증상은 주로 허리, 엉덩이, 말초 관절, 발꿈치, 발바닥, 앞가슴뼈의 통증과 이밖에 관절 외 증상 등으로 나타난다.
1) 허리통증: 척추염은 엉덩이 천장관절염과 함께 가장 특징적인 것으로, 염증성 허리통증의 양상으로 나타난다. 주로 20~40대에 발생하여 증상이 서서히 진행되고, 3개월 이상 장기간 지속되는 양상이 특징적이다. 염증성 허리통증은 아침에 심하고 뻣뻣한 강직이 동반되며 운동 후에는 좋아지는 경향을 보이므로, 허리염좌, 추간판탈출증 등에 의한 허리통증과 확연히 구분된다.

2) 엉덩이통증: 천장관절염에 의해 좌우 대칭적인 엉덩이 통증이 나타날 수 있다.

3) 말초관절통증: 강직성 척추염의 주요 증상은 척추 증상이지만, 절반 이상의 환자에서 팔다리에도 관절염이 나타난다. 주로 10대의 젊은 사람에서 팔다리 관절의 증상과 함께 질환이 시작되는 경우가 많다. 류마티스 관절염과 달리 말초관절 침범이 비대칭적으로 나타나고, 무릎이나 발목관절을 잘 침범하는 것이 특징이다.

4) 발꿈치, 발바닥, 앞가슴뼈의 통증: 인대나 힘줄이 뼈에 붙는 부위에 염증이 생기는 골부착부염으로 인해 통증이 발생하게 된다. 초기에 척추염 증상 없이 첫 증상으로 나타날 수도 있다.

5) 관절 외 증상: 포도막염, 만성 전립선염, 폐 섬유화, 아밀로이드증, 대동맥판막기능부전증, 심전도장애, 염증성 장질환 등 다양한 장기를 침범할 수 있다.

진단

강직성척추염의 특징적인 척추 증상인 염증성 허리통증으로 이 질환을 의심할 수 있고, 쇼버검사(Schober’s test) 등 관절의 운동 범위를 객관적으로 측정하는 몇 가지 검사를 통해 평가하게 된다.
또한 골반 X-선 촬영상 천장관절염에 해당되는 징후를 확인하여 진단할 수 있는데, 질환의 초기에는 단순 X-선 검사에서 이상이 발견되지 않을 수 있다. 최근에는 CT, MRI와 같은 영상검사의 도입으로 훨씬 빠른 시기에 진단이 가능하게 되었다.

검사

강직성척추염의 검사로는 다음과 같은 유전자검사와 혈액검사가 있다.
1) 유전자검사(HLA-B27): 진단이 모호한 경우 HLA-B27 유전자를 검사하여 진단에 참고할 수 있지만 필수적이지는 않다.
2) 혈액검사(적혈구침강속도 ESR, C단백 반응 CRP): 염증의 정도를 평가하는 혈액검사로, 그 수치가 증가되어 있는 경우가 흔하다.

치료

1. 약물요법
강직성 척추염을 완치시키는 약물은 아직 없다. 그러나 약물요법은 운동요법과 함께 시행할 경우 상승효과가 있다고 알려져 있고, 꾸준한 치료를 통해 정상적인 생활에 큰 문제가 없도록 할 수 있다.
강직성척추염에 쓰는 약제로는 비스테로이드성 항염제와 항류마티스 약제, TNF 차단제 등이 있다.
1) 비스테로이드성 항염제: 인도메타신(indomethacin), 나프록센(naproxen), 디클로페낙(diclofenac) 등의 항염제들은 통증과 경직감을 호전시켜 정상적인 생활이 가능하게 하며 척추의 변형을 방지하는데 도움이 된다. 비스테로이드성 항염제는 단순한 진통제가 아니라 염증을 줄여주는 약제임이 중요하다. 장기간 복용 시 위장관 부작용이 나타날 수 있지만, 최근에는 이러한 부작용을 줄인 항염제도 개발되었다.
2) 항류마티스약제: 설파살라진(sulfasalazine), 메토트렉세이트(methotrexate) 등의 약제로, 비스테로이드성 항염제에 반응이 좋지 않은 환자에서 추가하여 사용한다. 위장관 부작용을 비롯한 다양한 부작용을 일으킬 수 있어 반드시 전문의의 감독하에 복용하여야 한다.
3) TNF 차단제: 기존 약제에 반응이 없는 난치성 강직성 척추염에 쓸 수 있는 약물이다. 염증반응에서 중요한 역할을 하는 물질인 TNF를 차단하여 효능을 나타내며, 류마티스 관절염 등 다른 관절염의 치료에도 효과적으로 쓰이고 있다. 아직까지는 비싼 가격으로 인해 강직성 척추염의 증상이 심하고 기존 약제에 반응이 없는 일부 환자들에게만 의료 보험 혜택이 적용된다. TNF 차단제는 주사제로 피부 밑이나 혈관으로 약물을 주입하기 때문에 의료인의 처치와 도움이 필요하며, 주사 부위의 부작용, 상기도 감염, 잠복 결핵의 발현과 같은 부작용이 있으므로 반드시 전문의와 상의한 후 투여를 결정해야 한다.

2. 운동요법
운동은 환자의 유연성을 유지하고 척추 변형 방지를 위한 기본적인 방법이다. 허리 관절의 유연성을 유지하기 위한 체조와 스트레칭을 꾸준히 하고 허리와 목을 강화시키는 운동을 통해 자세를 유지하고 뻣뻣함을 줄일 수 있다. 유산소 운동은 흉곽 운동을 유연하게 유지하는 데 필요하므로 꾸준히 할 필요가 있다. 그 중 수영을 규칙적이 하는 것이 추천되며 신체 접촉이 있는 과격한 운동은 피하는 것이 좋다. 뻣뻣함 때문에 운동하는 것이 힘들 경우에는 따뜻한 물로 샤워하여 관절과 근육을 이완시킨 다음 운동을 하는 것도 좋은 방법이다. 증상이 악화되거나 척추경직이 증가하면 특수한 물리치료가 필요하다.

3. 수술
강직성 척추염은 전신성 염증질환이기 때문에 수술로 완치할 수 없다. 그러나 이미 척추나 다른 관절의 변형이 심하여 생활에 큰 불편이 있다면 수술을 고려할 수 있다. 다만 척추 수술은 매우 위험하므로 수술과 합병증에 대해 잘 알고 있는 외과의사에 의한 평가가 먼저 이루어져야 한다.

경과/합병증

강직성 척추염을 치료하지 않고 방치하면 척추가 대나무처럼 연결되는 강직을 초래할 수 있다(Bamboo spine). 그 결과 모든 방향의 척추 운동이 어려워지고 등이 앞으로 굽으며 목도 움직이기 어려워진다. 가슴뼈의 강직이 올 경우 가슴이 확장되지 않아 가벼운 운동에도 숨이 차게 된다.
강직성 척추염은 척추와 팔다리 관절 외에도 전신에서 염증을 일으킬 수 있다. 대표적으로 눈의 포도막(uvea)에 염증이 생겨 눈이 아프고 시야 장애가 나타나는 포도막염(uveitis)이 있다. 포도막염은 재발이 잘 되며 반복될 경우 녹내장이나 시력 상실과 같은 심각한 결과를 초래할 수 있다. 그 외에 폐나 심장, 신경계의 합병증이 발생하기도 한다.

예방방법

강직성 척추염의 발병은 예방할 수 없지만, 조기 진단과 조기 치료를 통해 발병 후 척추 강직, 골격 변형 등을 완화할 수 있다.

생활 가이드

강직성 척추염 환자들은 좋은 자세를 유지하는 것이 중요하다. 항상 바른 자세를 유지하는 것이 척추와 관절이 원하지 않는 자세로 굳는 것을 예방하는 데에 도움을 준다. 고정기나 코르셋은 도움이 되지 않으므로 쓰지 않도록 한다. 잠은 딱딱한 바닥 위에서 몸을 곧게 펴고 자는 것이 좋으며, 낮은 베개를 사용하고, 엎드려 자는 것도 도움이 된다.
강직성 척추염은 등뼈와 흉곽을 침범하여 폐 기능을 약화시킬 수 있는데, 이때 흡연이 이러한 증상을 더욱 악화시킬 수 있으므로 반드시 금연해야 한다.
강직성 척추염 환자가 이미 관절이 굳어져 움직이기 힘들다면 여러 가지 보조 도구를 사용할 수 있다. 예를 들어 허리가 굽혀지지 않아 도구를 쓰기 어렵다면 도구에 긴 막대를 붙여 사용할 수 있다.

4. 통풍 gout

정의

통풍은 혈액 내에 요산(음식을 통해 섭취되는 퓨린(purine)이라는 물질을 인체가 대사하고 남은 산물)의 농도가 높아지면서 요산염(요산이 혈액, 체액, 관절액 내에서는 요산염의 형태 존재함) 결정이 관절의 연골, 힘줄, 주위 조직에 침착되는 질병이다. 이러한 현상은 관절의 염증을 유발하여 극심한 통증을 동반하는 재발성 발작을 일으키며, 요산염 결정에 의한 통풍결절(tophi)이 침착되면서 관절의 변형과 불구가 발생하게 된다. 관절의 이상 외에도 다양한 신장질환을 일으키고 요산에 의해 콩팥에 돌이 생기는 콩팥돌증(nephrolithiasis, 신석증)이 나타나기도 한다.

발병위치

 

원인

통풍은 나이가 많을수록, 그리고 혈중 요산 농도가 높을수록 발병할 가능성이 높아진다. 요산은 음식을 통해 섭취되는 퓨린이라는 물질을 인체가 대사하고 남은 산물로, 혈액, 체액, 관절액 내에서는 요산염의 형태로 존재한다. 혈액 내 요산 농도가 일정 수치 이상을 넘으면 고요산혈증이라고 하는데, 그 원인을 크게 요산이 과잉 생산되는 경우와 요산의 배설이 감소되는 경우로 나눌 수 있다. 각각의 경우에 대하여 다양한 원인 질환이 있을 수 있지만, 그 원인을 밝힐 수 없는 경우도 있다. 또한 체중 증가는 고요산혈증과 밀접한 연관이 있다. 한편 통풍은 주로 남성에서 발생하는데, 이는 남성은 콩팥에서의 요산 제거 능력이 나이가 들수록 감소하는데 반하여 여성은 폐경 이전까지는 여성호르몬의 영향으로 요산 제거 능력이 유지되기 때문이다.

증상

통풍은 1) 무증상 고요산혈증, 2) 급성 통풍성 관절염, 3) 간헐기 통풍, 4) 만성 결절성 통풍 등의 전형적인 4단계를 거친다.
1) 무증상 고요산혈증
혈청 요산의 농도는 증가되어 있지만 관절염 증상, 통풍 결절, 요산 콩팥돌증 등의 증상은 아직 나타나지 않는 상태이며, 고요산혈증이 있는 대부분의 사람들이 거의 평생 동안 증상이 없이 지내게 된다.

2) 급성 통풍성 관절염
대개 최소한 20년 동안 지속되는 고요산혈증이 지난 후 첫 번째 통풍발작이 나타나거나 콩팥돌증이 발생한다. 통풍의 가장 특징적인 증상은 매우 고통스러운 관절염의 급성 발작이다. 첫 번째 발작은 보통 하나의 관절을 침범하며 전신 증상은 없는 편이지만, 그 후에 발생하는 발작들은 여러 관절을 침범하고 열이 동반된다. 엄지발가락이 가장 흔하게 침범되는 관절이며, 그 외에도 사지관절 어디나 침범이 가능하다.
대부분의 첫 번째 급성 통풍발작은 갑자기 발생하며, 보통 환자가 편안히 잠든 밤에 시작된다. 이후 일부 환자는 아침에 일어나 첫 걸음을 디딜 때 증상이 나타나고, 어떤 환자들은 통증 때문에 잠에서 깨어나기도 한다. 침범된 관절은 수시간 이내에 뜨거워지고, 붉게 변하며, 부어 오르고, 극심한 통증이 발생한다. 가벼운 발작은 몇 시간 이내에 사라지거나 하루 이틀 정도 지속되지만 심할 경우에는 몇 주간 지속될 수 있다.

3) 간헐기 통풍
간헐기 통풍은 통풍발작 사이의 증상이 없는 기간을 말한다. 일부 환자들에서는 발작이 다시 나타나지 않지만, 대부분의 환자들은 6개월에서 2년 사이에 두 번째 발작을 경험하게 된다. 통풍발작의 빈도는 치료를 받지 않는 환자의 경우 시간이 갈수록 증가한다. 나중에는 발작이 급성으로 나타나기보다는 서서히 나타나게 되고, 여러 관절을 침범하며, 더 심하고 오래 지속되는 경향을 보이게 된다.

4) 만성 결절성 통풍
통증이 없는 간헐기를 지나 만성 결정성 통풍의 시기가 되면, 통풍은 다른 종류의 관절염과 유사하게 보인다. 통풍결절 형성과 통풍발작은 고요산혈증의 정도와 기간에 비례하여 증가한다. 첫 발작 후 통풍결절이 관찰되기 시작할 때까지는 평균 10년 정도 걸리고, 20년 후에는 1/4의 환자에게서 결절이 나타난다. 통풍결절은 귓바퀴에서 가장 흔하게 발견되며 손가락, 손, 발가락, 발목, 무릎 등에 비대칭적이고 울퉁불퉁한 덩어리를 형성하므로 더 큰 장갑이나 구두가 필요하게 된다. 결절의 형성은 서서히 일어나며, 비록 결절 자체의 통증은 약하더라도 침범 부위의 관절에 점진적인 뻣뻣함과 지속적인 통증이 종종 발생한다. 결국 관절의 광범위한 손상과 함께 피부 밑에 큰 결절이 생성되어 손과 발이 괴상한 형태로 변해간다.

진단

관절의 윤활액이나 주위 조직을 뽑아내어, 현미경을 통해 백혈구가 탐식하고 있는 바늘 모양의 요산결정을 확인하면 확진이 가능하다. 윤활액을 얻기 어려운 경우에는 임상적으로 급성 단관절염, 고요산혈증, 콜히친 치료에 대한 극적인 반응 등 세 가지를 만족하면 통풍으로 진단할 수 있다.

검사

통풍의 검사에는 관절 윤활액 검사와 혈청 요산농도 측정이 있다.
1) 관절 윤활액 검사: 통풍이 의심되는 관절에서 주사기를 이용해 윤활액을 뽑아내어 현미경으로 요산 결정을 확인하는 방법이다.
2) 혈청 요산농도: 혈액검사로 측정하며 보통 7.0mg/dL 이상이면 고요산혈증이라고 한다.

치료

치료는 통풍의 각 단계마다 조금씩 다르다.
1) 무증상 고요산혈증의 치료
고요산혈증이 통풍과 관련된 질환들을 일으키는 직접적이고 중요한 요소라는 명확한 증거는 없다. 통풍성 관절염, 콩팥돌증 등이 동반되지 않은 무증상 고요산혈증을 치료할 것인지에 대한 결정은 정해진 원칙보다 의사의 판단에 의해 시행되는 것이 옳으며, 비만, 고지질혈증, 알코올 중독, 고혈압 등과 관련한 생활 습관을 개선하는 것이 중요하다.

2) 급성 통풍성 관절염의 치료
증상이 발생한 후에는 안정을 취하고 가능한 신속하게 적절한 치료를 시작해야 한다. 급성 통풍발작은 콜히친(colchicine), 비스테로이드 항염제, 스테로이드 등의 약물에 의해 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있다. 치료를 빨리 시작하면 빠르고 효과적으로 증상이 호전될 수 있으므로, 통풍발작이 나타나면 즉시 약물 투여를 시작하는 것이 중요하다.

3) 간헐기 동안의 통풍발작의 예방
소량의 콜히친을 매일 복용하면 급성 통풍발작을 매우 효과적으로 예방할 수 있다. 3~6개월 간의 예방적 사용 후에 콜히친 복용을 중단할 수 있지만, 이때 급성 통풍발작이 악화될 수 있다. 콜히친의 예방적 사용은 급성 염증반응을 멈추게 할 수는 있지만 조직 내에 쌓인 요산결정을 제거하지는 못하므로 급성 통증과 같은 경고 증상 없이 연골과 뼈의 파괴가 발생할 가능성도 있다.

4) 만성 결절성 통풍의 치료
항고요산혈증 약물을 이용하여 고요산혈증을 조절하면 요산이 조직에 침착되는 것을 예방하고 혈중 요산농도를 정상화시킬 수 있다. 알로퓨리놀(allopurinol), 프로베네시드(probenecid) 등의 요산배설촉진제가 주로 사용된다.

 

경과/합병증

통풍은 1) 무증상 고요산혈증, 2) 급성 통풍성 관절염, 3) 간헐기 통풍, 4) 만성 결절성 통풍 등 전형적인 4단계를 거친다. 치료하지 않은 통풍 환자는 첫 번째 급성 통풍발작 후 6개월에서 2년 사이에 두 번째 발작이 발생하며, 이후 재발을 반복하면서 발작이 서서히 시작되고 더 많은 관절을 더욱 심하게 침범하는 양상을 보인다. 통풍결절의 생성은 서서히 일어나며, 그 자체가 통증이 적다 하더라도 침범 부위 관절의 뻣뻣함과 지속적인 통증이 종종 발생하여 결국에는 관절의 광범위한 손상과 손과 발의 기형을 초래하게 된다. 높은 농도의 혈중 요산으로 인하여 콩팥에 돌이 생기기도 하며, 이로 인하여 콩팥산통(콩팥의 결석으로 인한 고통이 아이를 낳을 때의 산통에 비유될 만큼 그 정도가 심하여 붙여진 이름)이라는 옆구리의 통증이 나타날 수 있다. 통풍 환자의 10~40%는 첫 번째 통풍발작 이전에 한 번 이상의 콩팥산통을 겪게 된다.

예방방법

적절한 약물을 전문의의 지시에 따라 예방적 목적으로 사용하는 것이 중요하다. 체중 조절, 절주, 과식 자제 등은 통풍발작을 예방하는 데 도움이 된다.

생활 가이드

통풍 환자는 정상 체중을 회복하고 유지하는 것이 중요하며, 절주하는 것도 중요하다. 대부분의 통풍 환자들이 비만인 경우가 많으므로, 규칙적인 열량 제한을 통한 체중 감량이 필수적이다. 체중 감량 프로그램이 실패하면 통풍발작이 일어날 수 있는데, 이는 요산의 농도가 급격하게 변화하기 때문이다. 또한 술을 갑자기 많이 마시면 술에 취해 있는 동안 일시적인 고젖산혈증이 발생하여 고요산혈증이 악화된다. 장기간 술을 마시는 것 역시 통풍을 악화시킬 수 있다.

식이요법

고단백음식을 섭취하면 체내에서 요산 생성이 증가하게 된다. 그러나 현재 사용 가능한 항고요산혈증 약제의 효과가 매우 좋으므로 통풍 환자에서 특별한 식이요법은 필요하지 않다. 다만 열량 제한을 통한 체중 감량과 과식을 하지 않는 것이 중요하다.

[산삼에 미치다]

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