레이저치료가 특별약관상 '수술'에 해당하는지 여부[선천성 비신생물성 모반(한국질병분류번호 Q82.5)진단]

[행복한오드리]

서울중앙지방법원 2025. 11. 7. 선고 2022가단5278351 판결

[보험금]

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원고 A, B
피고 C 주식회사

변론종결 2025. 9. 12.
판결선고 2025. 11. 7.

주문
1. 피고는 원고 A에게 19,250,000원과 이에 대한 2022. 9. 23.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을, 원고 B에게 18,732,740원과 이에 대한 2022. 9. 23.부터 2025. 11. 7.까지는 연 6%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 각 지급하라.
2. 원고 B의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 원고 A과 피고 사이에 생긴 부분은 피고가 부담하고, 원고 B과 피고 사이에 생긴 부분의 1/20은 원고 B이, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.

청구취지
피고는 원고 A에게 19,250,000원, 원고 B에게 19,150,000원과 위 각 돈에 대한 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날부터 각 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이유
1. 기초 사실
가. 원고 A에 관하여
1) 원고 A은 2015. 4. 19.경 보험회사인 피고와 'D' 상품에 관하여 피보험자를 원고 A의 자녀로서 출생 예정이었던 E으로 하고, 보험기간을 2015. 4. 9.부터 2115. 9. 19.까지로 하는 보험계약(이하 '제1 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 제1 보험계약은 약관에 정한 질병으로 통원하여 치료를 받은 경우 방문 1회당25만 원을 한도로 실손의료비를 지급하고[무배당질병통원실손의료담보, 매년 계약 해당일로부터 1년간 180회 한도, 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용에서 방문 1회당 약관에서 정한 공제금액(의원 1만 원)을 차감한 금액], 피보험자가 약관에서 정한 선천이상으로 진단확정되어 수술을 받은 경우 수술 1회당20만 원을 지급하며(선천이상수술담보), 선천이상(혀유착증 제외)으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 130만 원을 지급한다[선천이상수술(혀유착증제외)담보]고 정하고 있다.

3) E은 I일자 출생하였고, 2019. 6. 17.경 출생 시부터 존재한 복부, 등 부위의 넓은 푸른색 반점을 호소하며 부산 부산진구에 있는 F피부과에 내원하여 '선천성 비신생물성 모반(한국질병분류번호 Q82.5)에 해당한다는 진단을 받았으며, 이후 2022. 8. 13.경까지 약 124회에 걸쳐 '큐스위치 엔디야그 레이저(Q-switched Nd-Yag laser)'를 이용한 이소성 몽고반점 치료를 받았다.

4) 원고 A은 E에 대한 위 레이저 치료와 관련하여 피고에게 제1 보험계약에 따른 보험금을 청구하였고, 피고는 2019. 6. 17.부터 2022. 3. 12.까지 E이 받은 치료와 관련하여 원고 A에게 선천이상수술위로금, 질병통원실손의료비, 선천이상수술(혀유착증제외)비 등 보험금으로 합계 197,840,750원을 지급하였다.

5) 한편, 피고는 아래 표 기재와 같이 E이 2022. 2. 4.부터 2022. 8. 13.까지 11회에 걸쳐 받은 레이저 치료에 관하여는 보험금을 지급하지 않았다.

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나. 원고 B에 관하여
1) 원고 B은 2015. 12. 11.경 피고와 'D'에 관하여 피보험자를 원고 B의 자녀로서 출생 예정이었던 G으로 하고, 보험기간을 2015. 12. 11.부터 2116. 7. 28.까지로 하는 보험계약(이하 '제2 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 제2 보험계약은 약관에 정한 질병으로 통원하여 치료를 받은 경우 방문 1회당25만 원을 한도로 실손의료비를 지급하고[무배당질병통원실손의료비(외래)담보, 매년 계약해당일로부터 1년간 180회 한도, 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용에서 방문 1회당 약관에서 정한 공제금액(의원 1만 원과 공제기준금액 중 큰 금액, 공제기준금액은 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액이다)을 차감한 금액], 피보험자가 약관에서 정한 선천이상으로 진단확정되어 수술을 받은 경우 수술 1회당 20만 원을 지급하며(선천이상수술담보), 선천이상(혀유착증 제외)으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 130만 원을 지급한다[선천이상수술(혀유착증제외)담보]고 정하고 있다.

3) G은 J일자 출생하였고, 2019. 6. 4.경 출생 시부터 존재한 오른쪽 어깨, 손목 및등, 허리에 걸친 회푸른색의 반점을 호소하며 위 F피부과에 내원하여 '선천성 비신생물성 모반(한국질병분류번호 Q82.5)에 해당한다는 진단을 받았으며, 이후 2022. 4. 17.경까지 약 168회에 걸쳐 '큐스위치 엔디야그 레이저'를 이용한 이소성 몽고반점 치료를 받았다.

4) 원고 B은 G에 대한 위 레이저 치료와 관련하여 피고에게 제2 보험계약에 따른 보험금을 청구하였고, 피고는 2019. 6. 3.부터 2022. 1. 27.까지 G이 받은 치료와 관련하여 원고 B에게 질병통원실손의료비, 선천이상수술금, 선천이상수술금(혀유착증제외) 등 보험금으로 합계 250,190,710원을 지급하였다.

5) 한편, 피고는 아래 표 기재와 같이 G이 2022. 2. 3.부터 2022. 4. 17.까지 11회에 걸쳐 받은 레이저 치료에 관하여는 보험금을 지급하지 않았다. 아래 표의 치료비 납부액 중 순번 제6번을 제외한 나머지 치료비의 회당 비급여액은 각 25만 원이고, 순번 제6번 치료비의 급여액 중 본인부담금은 2,600원, 비급여액은 288,000원이다.

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다. 공통으로 해당하는 사항
제1, 2 보험계약의 약관에는 공통적으로 다음과 같은 내용이 포함되어 있다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장
가. 원고들의 주장
1) 원고 A
E은 선천성 비신생물성 모반으로 진단받고 그 치료를 위하여 2022. 2. 4.부터 2022. 8. 13.까지 11회에 걸쳐 레이저 치료를 받았다. 따라서 피고는 원고 A에게 제1 보험계약에 따른 보험금으로, ① 질병통원실손의료비 2,750,000원(= 250,000원 × 11회), ② 선천이상수술담보금 2,200,000원(= 200,000원 × 11회), ③ 선천이상수술(혀유착증 제외) 담보금 14,300,000원(= 1,300,000원 × 11회)의 합계 19,250,000원(= 2,750,000원 +2,200,000원 + 14,300,000원)과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

2) 원고 B
G은 선천성 비신생물성 모반으로 진단받고 그 치료를 위하여 2022. 2. 3.부터 2022. 4. 17.까지 11회에 걸쳐 레이저 치료를 받았다. 따라서 피고는 원고 B에게 제2 보험계약에 따른 보험금으로, ① 질병통원실손의료비 2,650,000원[= (240,000원 × 10회) +250,000원], ② 선천이상수술담보금 2,200,000원(= 200,000원 × 11회), ③ 선천이상수술(혀유착증 제외) 담보금 14,300,000원(= 1,300,000원 × 11회)의 합계 19,150,000원(=2,750,000원 + 2,200,000원 + 14,300,000원)과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장
E, G의 모반은 전형적인 몽고반점으로 대부분 비노출 부위에 발생하였거나 작은 크기이고 자연 소실이 예상되므로 레이저 치료가 반드시 필요하다고 볼 수 없고, 외모 개선 목적으로 레이저 치료가 이루어졌으므로 질병통원실손의료비 지급 대상에 해당하지 않는다. 또한 E, G은 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)으로 진단확정되지 않았고, E, G이 받은 레이저 치료는 선천이상수술보장 특별약관, 선천이상수술(혀유착증 제외)보장 특별약관에서 정한 수술에 해당하지 않으며, 동일 부위에 대하여 지속적인 치료가 필요하다는 점도 증명되지 않았고 과잉 치료에 해당한다. 따라서 피고는 원고들에게 제1, 2 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 없다.

3. 판단
가. E, G이 선천성 비신생물성 모반(한국질병분류번호 Q82.5)으로 진단확정되었는지 여부
앞서 든 증거 및 갑 제11호증의 기재, 이 법원의 H협회 의료감정원에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 한국질병분류번호 Q82.5인 선천성 비신생물성 모반은 출생 시 존재하거나 출생 후 첫 달에 나타나는 피부에 색조의 변화를 보이는 병변으로 다양한 출생점을 포함하는데, 색소성 병변은 검은색, 갈색 또는 청회색으로 나타나고 선천성 멜라닌세포 모반, 밀크커피색 반점, 몽고반, 이소성 몽고반 등이 포함되는바, 출생 시 요천추 부위에 청색반으로 나타나는 몽고반이 요천추 부위를 넘어 다른 부위에 나타나는 경우 이소성 몽고반이라 하며, 전형적인 임상 양상을 보이는 경우 임상적인 육안 진찰 소견으로 진단을 내릴 수 있는 점, ② E, G은 F피부과 및 양산부산대학교병원 소속 의사로부터 한국질병분류번호 Q82.5인 선천성 비신생물성 모반에 해당한다는 진단을 받은 점, ③ E, G에 대한 진료기록을 감정한 H협회 의료감정원 소속 감정의는, E, G에 대하여 E의 경우 우측 몸통(등, 엉덩이, 옆구리)에 청색반을 보이고 있고, G의 경우 우측 어깨와 팔, 등에 청색반 및 청색반점을 보이고 있으며, 이는 이소성 몽고반점으로 진단할 수 있어 한국질병분류번호 Q82.5인 선천성 비신생물성 모반에 해당한다는 의견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, E, G은 선천성 비신생물성 모반(한국질병분류번호 Q82.5)으로 진단이 확정된 경우로서 제1, 2 보험계약의 선천이상수술보장 특별약관, 선천이상수술(혀유착증 제외)보장 특별약관에서 정한 '선천이상'의 대상 질병으로 진단확정되었다고 봄이 타당하다.

나. 치료의 필요성 인정 여부
앞서 든 증거 및 이 법원의 F피부과에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, E, G이 받은 레이저 치료는 질병의 직접적인 치료를 목적으로 이루어졌다고 인정할 수 있다.
1) 몽고반은 출생 시 요천추 부위에 청색반으로 나타나고, 요천추 부위를 넘어 다른 부위에 나타나는 경우 이를 이소성 몽고반이라 하는데, 전형적인 몽고반은 대부분소아기에 저절로 호전되는 경향을 보이므로 치료를 하지 않고 지켜보는 경우가 많으나, 이소성 몽고반의 경우 지속되는 경향이 높으며, 신체의 성장에 따른 체표면적의 증가와 비례하여 병변의 크기도 증가하게 된다.

2) E의 경우 2019. 6.경 진한 청색의 넓은 반이 요천추 부위를 넘어서 등과 옆구리쪽까지 침범하여 일반적인 몽고반보다 지속적인 경과를 보일 것으로 예상되는 상태였고, 만 3~4세경이 되는 시점까지 상당히 진한 청색 색조를 보이고 있어 저절로 호전되기를 기대하기 어려운 상태였으며, G의 경우도 2019년경 팔과 어깨에 청색의 반점 및 반이 관찰되고 등에도 청색 반이 관찰되어 일반적인 몽고반보다 지속될 가능성이 높았고 오른쪽 엉덩이 가장자리 쪽에 있는 일부 진한 푸른 반 역시 지속될 가능성이 있는 상태였다.

3) 레이저 치료는 피부 내의 발색단이 레이저 에너지를 흡수하여 생체 내의 표적을 선택적으로 파괴하는 기법으로, E, G이 받은 큐스위치 엔디야그 레이저 치료는 멜라닌을 표적으로 하여 멜라닌을 포함하는 병소를 선택적으로 파괴하는 치료법인데, 일반적인 진료환경에서는 병변의 범위가 넓은 경우 환자의 통증을 고려하여 부위를 나누어 치료하는 것을 고려할 수 있으며 병변의 색이 진한 경우 더 많은 횟수의 반복 치료가 필요하다. 유아의 경우 협조 유무에 따라 치료 범위가 제한될 수도 있으며, 환자에 따라 레이저 치료에 대한 반응도가 다르고, 임상적 호전 정도 및 환자의 만족도를 고려하여 치료 횟수를 결정하게 되므로 정확한 치료 횟수를 예상하기 어렵다. E은 병변의 범위가 왼쪽 몸통에 걸쳐 넓게 분포하고 있었고 색이 진하여 여러 차례의 반복 치료가 필요하였고, G은 병변이 팔, 어깨, 등 등 여러 부위를 침범하고 있고 등에 있는 병변의 경우 범위가 넓어 여러 차례의 반복 치료가 필요하였던 것으로 보인다. E, G 모두 반복 치료를 통하여 병변의 색소가 많이 소실되어 치료 전보다 상태가 호전된 것으로 보인다.

4) 치료의 필요성은 통증의 완화나 건강상태의 위협 제거 등에 한하여 인정할 것은 아니고, 질환으로 인한 심리적 스트레스, 사회생활에서의 불편을 완화하기 위해 치료가 필요한 경우에도 그 필요성을 인정하여야 할 것인바, 병변의 크기나 진하기 등에 비추어 E, G이 받은 치료가 치료의 필요성이 없었음에도 단순히 외모 개선을 목적으로 이루어진 것이라고 보기는 어렵다.

다. E, G이 받은 레이저치료가 특별약관상 '수술'에 해당하는지 여부
약관의 내용은 개별 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 아니하고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 약관의 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 타당하다(대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결 등 참조).

보영소 | 9대질환의 치료를 직접목적으로 받은 수술[직접적인 목적으로 레이저 광응고술]에 해당한다고 한 사례[당뇨병] - Daum 카페

제1, 2 보험계약의 선천이상수술보장 특별약관, 선천이상수술(혀유착증 제외)보장 특별약관에서 '생체에 절단(특정부위를 잘라내는 것), 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'을 수술로 정하고 있고, '흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액 · 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치및 신경 차단'은 수술의 범위에서 제외하고 있는 사실은 앞서 본 것과 같다. 앞서 인정한 사실에다가 앞서 든 증거 및 이 법원의 H협회 의료감정원에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 레이저 치료는 기화 또는 선택적 광열분해 등 레이저 기전을 이용하여 피부 내의 모반 세포 및 조직을 파괴하는 치료기법인 점, ② 흡인과 천자는 진단 및 치료 목적으로 체내에서 체액, 공기또는 조직을 제거하는 시술로, 접근 경로인 피부나 근육 등의 조직 손상을 최소화하기 위하여 주사기, 바늘, 관을 사용하는 방법에 해당하므로, 신체 내부가 아닌 피부의 조직, 세포를 제거 및 파괴하는 방법인 레이저 치료와는 유사한 치료법이라고 보기 어려운 점, ③ 피부외과에서는 칼이나 메스를 이용하는 전통적인 수술 외에도 다양한 기전을 이용하여 조직을 절단, 절제 또는 파괴하는 기법을 수술적 요법으로 간주하는바, 레이저의 열에너지를 이용하여 생체 내의 표적 즉, 멜라닌색소세포를 선택적으로 파괴하여 없애는 시술인 레이저 치료는 '생체에 절단, 절제 또는 이와 유사한 조작을 가하는 것'으로서 수술적 치료에 해당한다고 볼 수 있는 점 등에 비추어 보면, E과 G이 받은 레이저치료는 제1, 2 보험계약의 선천이상수술보장 특별약관, 선천이상수술(혀유착증 제외)보장 특별약관에서 정한 '수술'에 해당한다고 봄이 타당하다.

라. 피고의 보험금 지급의무
1) 원고 A에 대한 보험금 지급의무
위 인정 사실에 의하면, 피고는 원고 A에게 제1 보험계약에 따른 보험금으로, ① 질병통원실손의료비 2,750,000원(= 250,000원 × 11회), ② 선천이상수술담보금 2,200,000원(= 200,000원 × 11회), ③ 선천이상수술(혀유착증 제외) 담보금 14,300,000원(=1,300,000원 × 11회)의 합계 19,250,000원(= 2,750,000원 + 2,200,000원 + 14,300,000원)을 지급할 의무가 있다.

2) 원고 B에 대한 보험금 지급의무
위 인정 사실에 의하면, 피고는 원고 B에게 제2 보험계약에 따른 보험금으로, ① 질병통원실손의료비 2,232,740원[= (200,000원<각주1> × 10회) + 232,740원<각주2><각주3>], ② 선천이상수술담보금 2,200,000원(= 200,000원 × 11회), ③ 선천이상수술(혀유착증 제외) 담보금 14,300,000원(= 1,300,000원 × 11회)의 합계 18,732,740원(= 2,232,740원 + 2,200,000원 + 14,300,000원)을 지급할 의무가 있다.

마. 소결론
따라서 피고는 원고 A에게 위 19,250,000원과 이에 대하여 원고 A이 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날인 2022. 9. 23.부터 다 갚는 날까지 소송촉진등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 비율로 계산한 지연손해금을, 원고 B에게 위 18,732,740원과 이에 대하여 원고 B이 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날인 2022. 9. 23.부터 피고가 그 이행의무의 존부나 범위에 관하여 항쟁함이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2025. 11. 7.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 각 지급할 의무가 있다.

4. 결론
그렇다면 원고 A의 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 원고 B의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하며 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.

판사 임상은

각주1) 200,000원 = 환자 부담액 250,000원 - 약관에 따른 공제금액((비급여액의 20%) 50,000원
각주2) 2022. 3. 4. 치료에 관한 질병통원실손의료비
각주3) 232,740원 = 환자 부담액 290,600원 - 약관에 따른 공제금액 57,860원(급여액의 10%인 260원 + 비급여액의 20%인 57,600원)¦

[행복한오드리]

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