무릎관절연골손상(중증)진단보장 특별약관과 무릎관절연골손상(중등도 이상)진단보장 특별약관의 비교

[일취월장]

(무)현대해상마음플러스(+)상해종합보험(Hi2504)

2025.08.01

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현대해상약관자료

2-11 무릎관절연골손상(중증)진단보장 특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘중증무릎관절연골손상’으로 진단확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제2조 (무릎관절증의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘무릎관절증’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표47] ‘무릎관절증 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

② ‘무릎관절증’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라고 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 방사선단순영상 (X-ray), 전산화단층영상(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 ‘무릎관절증’의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계 약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부 사본 등의 제출을 요청할 수 있습니다.

제3조 (중증무릎관절연골손상의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘중증무릎관절연골손상’이라 함은 제2조(무릎관절증의 정의 및 진단확정) 에서 정한 ‘무릎관절증’으로 진단확정되고, 국제 연골재생 및 관절보존협회 (International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society)에서 규정한 연골결손 깊이에 따른 연골손상 분류법(이하 ‘ICRS Grade’라 합니다)에 따라 무릎관절연 골손상 4등급(연골의 심각한 결손으로 소실되어 연골하부의 뼈가 노출된 상태)인 경우를 말합니다.

보영소 | KL Grade와 ICRS Grade의 평가지표 비교 - Daum 카페

② ‘중증무릎관절연골손상’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가 진 자(이하 ‘의사’라고 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 자기 공명영상(MRI) 또는 관절경검사(Arthroscopy)를 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 ‘중증무릎관절연골손상’의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부 사본 등의 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3 자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사 유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항을 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서, 진단서, 검사결과지(자기공명영상(MRI), 관절경검사) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (특약의 소멸)

피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증무릎관절연골손상 진단보험금 지급사 유가 발생하거나 피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

 M17무릎관절증Gonarthrosis[arthrosis of knee]즐겨찾기 
M17.0양쪽 원발성 무릎관절증Primary gonarthrosis, bilateral즐겨찾기 
M17.1기타 원발성 무릎관절증Other primary gonarthrosis즐겨찾기 
원발성 무릎관절증 NOSPrimary gonarthrosis NOS
한쪽 원발성 무릎관절증Primary gonarthrosis, unilateral
M17.2양쪽 외상후 무릎관절증Post-traumatic gonarthrosis, bilateral즐겨찾기 
M17.3기타 외상후 무릎관절증Other post-traumatic gonarthrosis즐겨찾기 
외상후 무릎관절증 NOSPost-traumatic gonarthrosis NOS
한쪽 외상후 무릎관절증Post-traumatic gonarthrosis, unilateral
M17.4기타 양쪽 이차성 무릎관절증Other secondary gonarthrosis, bilateral즐겨찾기 
M17.5기타 이차성 무릎관절증Other secondary gonarthrosis즐겨찾기 
이차성 무릎관절증 NOSSecondary gonarthrosis NOS
한쪽 이차성 무릎관절증Secondary gonarthrosis, unilateral
M17.9상세불명의 무릎관절증Gonarthrosis, unspecified

 S83무릎의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of knee즐겨찾기 
~의 장애 :Derangement of :
내부무릎(M23.-)Internal knee
무릎뼈(M22.0-M22.3)Patella
무릎의 탈구 :Dislocation of knee :
오래된(M24.3)Old
병적(M24.3)Pathological
재발성(M24.4)Recurrent
S83.0무릎뼈의 탈구Dislocation of patella즐겨찾기 
S83.1무릎의 탈구Dislocation of knee즐겨찾기 
경골비골(관절)Tibiofibular (joint)
S83.2현존 반달연골의 찢김Tear of meniscus, current즐겨찾기 
오래된 양동이손잡이찢김(M23.2-)Old bucket-handle tear
S83.20내측반달연골의 찢김Tear of medial meniscus즐겨찾기 
S83.21외측반달연골의 찢김Tear of lateral meniscus즐겨찾기 
S83.22내측 및 외측 반달연골의 찢김Tear of medial and lateral meniscus즐겨찾기 
S83.29반달연골의 상세불명 찢김Tear of meniscus, unspecified즐겨찾기 
S83.3현존 무릎관절연골의 찢김Tear of articular cartilage of knee, current즐겨찾기 
S83.4무릎의 (비골)(경골)측부인대를 침범한 염좌 및 긴장Sprain and strain involving (fibular)(tibial) collateral ligament of knee즐겨찾기 
S83.40외측측부인대의 염좌 및 긴장Sprain and strain of lateral collateral ligament즐겨찾기 
S83.41내측측부인대의 염좌 및 긴장Sprain and strain of medial collateral ligament즐겨찾기 
S83.42외측측부인대의 파열Rupture of lateral collateral ligament즐겨찾기 
S83.43내측측부인대의 파열Rupture of medial collateral ligament즐겨찾기 
S83.49상세불명의 측부인대의 염좌 및 긴장Sprain and strain of unspecified collateral ligament즐겨찾기 
S83.5무릎의 (전)(후)십자인대를 침범한 염좌 및 긴장Sprain and strain involving (anterior) (posterior) cruciate ligament of knee즐겨찾기 
S83.50전십자인대의 염좌 및 긴장Sprain and strain of anterior cruciate ligament즐겨찾기 
S83.51후십자인대의 염좌 및 긴장Sprain and strain of posterior cruciate ligament즐겨찾기 
S83.52전십자인대의 파열Rupture of anterior cruciate ligament즐겨찾기 
S83.53후십자인대의 파열Rupture of posterior cruciate ligament즐겨찾기 
S83.59상세불명의 십자인대의 염좌 및 긴장Sprain and strain of unspecified cruciate ligament즐겨찾기 
S83.6무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장Sprain and strain of other and unspecified parts of knee즐겨찾기 
경골비골관절 및 인대, 상부Tibiofibular joint and ligament, superior
무릎뼈 인대의 염좌(S76.1-)Sprain of patellar ligament
S83.7무릎의 다발성 구조의 손상Injury to multiple structures of knee즐겨찾기 
(측부)(십자)인대와 복합된 (외측)(내측) 반달연골의 손상Injury to (lateral)(medial) meniscus in combination with (collateral)(cruciate) ligaments
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2-12 무릎관절연골손상(중등도 이상)진단보장 특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘중등도이상무릎관절연골손상’으로 진단 확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제2조 (무릎관절증의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘무릎관절증’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표47] ‘무릎관절증 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

제3조 (중등도이상무릎관절연골손상의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘중등도이상무릎관절연골손상’이라 함은 제2조(무릎관절증의 정의 및 진단 확정)에서 정한 ‘무릎관절증’으로 진단확정되고, 국제 연골재생 및 관절보존협회 (International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society)에서 규정한 연골 결손 깊이에 따른 연골손상 분류법(이하 ‘ICRS Grade’라 합니다)에 따라 무릎관절연골손상 3등급(연골의 심각한 결손으로 병변이 연골두께의 1/2 이상 침범) 또는 4등급(연골의 심각한 결손으로 소실되어 연골하부의 뼈가 노출된 상태)인 경우를 말합니다.

② ‘중등도이상무릎관절연골손상’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가 진 자(이하 ‘의사’라고 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 자기공 명영상(MRI) 또는 관절경검사(Arthroscopy) 등을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가 ‘중등도이상무릎관절연골손상’의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하 는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부 사본 등의 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3 자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사 유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항을 따릅니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서, 진단서, 검사결과지(자기공명영상(MRI), 관절경검사) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (특약의 소멸)

피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중등도이상무릎관절연골손상 진단보험금 지급사유가 발생하거나 피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제7조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/1119

[일취월장]

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