어쩌다 이 지경이 되었는가 (4)

노란색 燈標가 짙푸른 바다 위에 비친 아침햇살의 은빛 물결이 오일 펜서에 앉아 졸고 있는 갈매기를 향하여 점점 다가가고 있는 모습을 지켜보고 있다. 산기슭에 있는 푸른 소나무 숲속에 산벚나무가 연분홍빛을 띄기 시작하니 갑판 위에 흰 집어등을  줄지어 매달고 있는 고깃배 사이로 삼치 잡이 배 한 척이 높은 돛대 끝에 달린 오색 깃발을 힘차게 펄럭거리며 들어오고 있다. 국내 보건의료 인력 중 가장 많은 수를 차지하는 간호사들은 상대적으로 진보 정당에 우호적인 성향이 짙고, 그 반대편에서 균형을 맞춰주던 게 보수 성향이 강한 의사들이다. 그런데 이들마저이탈하면 보건의료 영역 자체가 진보좌파 세력의 영향권으로 沈潛하게 될 수도 있다.  전공의에 대한 과도한 의존, 成形 등 非 보험 진료과 盛行 , 현재의 건강 보험 체제 지속 불가능 등은 건보료 인상이나 과다한 의료 이용을 통제하는 방법을 택하지 않고 변칙적인 방법으로 재정 손실을 벌충하려다 보니 생긴 부작용이다. 그런데 재정 절감 효과는커녕, 필수 의료 기피라는 엉뚱한 부작용만 늘었다. 작년부터 구성된 필수의료협의체에는 현재 내과·외과·산부인과·소아청소년과·흉부외과· 비뇨의학과의6개 과가 참여하고 있다.   여기서 또 샛길로 빠지다보니 맞닥뜨린 게 의대 증원이다. 우리나라가 대학 병원급의 의료기관에서 상대적으로 저렴한 의료비를 지불하고 의료 서비스를받을 수 있는 데는 나름의 이유가 있다. 그 병원에서 근무하는 전체 의사 인력의 40% 정도가 일종의 비정규직인 專攻醫이기 때문이다.  이들은 이미 의사면허를 취득해 해당 병원이 아니라도 충분히 진료를 볼 수 있는 고급 인력이지만, 專門醫 자격 취득을 위해 해당 병원에 남은 이들이다. 이런 전공의들이 週 80시간 이상씩 3~4년을 쉼 없이 修練 받으며 일하는 덕분에 병원은의료 서비스의 인건비를 대폭 낮출 수 있다.의료비 原價 중 의사 인건비 비중이 무시할 수없을 정도로 크기 때문이다. 다른 병원도 사정이 크게 다르지는 않다. 다른병원에 고용되어 일하는 奉職醫 임금도 수요-공급에 따라 비교적 탄력적으로 바뀌기 때문이다.  공급량이 상대적으로 많은 서울 핵심 지역에 고용되어 일하는 의사의 평균적 給與 수준은 상대적으로 의사 공급이 적은 지방 지역보다 낮다. 의사만이 아니라 약사, 간호사 , 치과의사 등의 보건의료 전문직들이 공통적인 현상이다. 그러니 의사를 전국적으로 부쩍 늘리면 의사의전반적인 賃金이 하락해 의료비 원가가 감소하게 되므로, 재정 절감을 이룰 수 있다는 게 정부의 계산이다. 분명 合目的的인 정책이긴 하나, 이런방식의 정책적 접근은 다른 부작용을 낳는다. 첫  번째는 대학병원으로의 전공의 유입 감소다. 전공의들이 대학병원에서 3~4년의 추가적인 수련을 밟으며 장기간의 노동을 감내하는 이유는 전문의 자격 취득 후엔 非 전문의인 一般醫에 비해 1.5배에서 2배가량 임금 소득이 증가하기 때문이다. 그런데 의대 증원으로 연간 배출되는 의사 수가 늘면 의사의 기대 수익은 전반적으로 감소하게 된다. 그러니 逆說的으로 전공의들이 고된 수련을 애써 밟을 이유가 사라지는 것이다.  이번 전공의 집단 辭職 사태에서 드러났듯이,전체 의사 수의 10 %도 되지 않는 전공의들이사표를 쓴 것만으로도 해당 병원은 기능 不全상태에 빠졌다. 그런데 정책에 대한 반발로 인한 일시적 辭職이 아니라 構造的 으로 전공의가 줄어드는 상황이 온다면, 현재와 같은 방식의 해당 병원 운영은불가능하다. 두 번째는 소위 ‘필수 의료’에 대한 기피가 더 심해질 것이라는 점이다.  대규모 의대 증원은 건강보험료 인상이나 의료 이용에 대한 통제는 없이 의료 서비스의 원가만 깎아 건강보험 재정 적자를 땜질하는 식의 정책이다. 그런데도 건강보험 재정을 나눠가질 의사의 머릿수는 늘어났으니, 기존보다 의사 각자가 가져가는 몫은 줄어들 수밖에 없다.  건강보험에 의존하는 필수 의료 진료과 전문의들의 소득이기존보다 대폭 감소하게 되는 것이다. 반면에 건강보험에 상대적 의존도가 낮은 보험 진료를 주로 행하는 진료과 전문의들의 소득은 증가하는 효과가 난다. 결국 필수 의료 분야에 대한 선호도가 지금보다 더 떨어질 수밖에 없다는 것이다.의대 증원이 현 체계를 땜질해서 지탱하려는 몇 안 되는 절박한 시도 중 하나인 것은 맞다.  그러나  지금과 같은 형태의 건강보험체계가 더는 지속 불가능하다는 것이 제대로 고려되고있는지 의문이다. 저출산으로 인해 인구 구조가 무너져  扶養比가 크게 기울어지는 상태에선 의사 수만 늘리는 게 절대 해법이 될 수 없어서다. 현재와 같은 건강보험 체계가 가동될 수 있었던 건  人口配當 효과 덕분이다. 건강보험도 젊은 직장인들이 내는 건강보험료에서 본 黑字가 피부양자인 노년의 친족과 지역가입자에 의해 발생하는 적자를 벌충하는 덕분에 유지될 수 있었다.