1. 자연분만 및 조산아 등 본인부담금 면제에 따른 청구방법
가. 적용범위
- 자연분만
: 분만(자-435), 둔위분만(자-436), 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만(자-438)
- 37주이내에 출생한 조산아, 저체중출생아(출생체중이 2.5kg이하), [요양급여의적용기준및방법에관한세부사항] 개정고시 제2004-93호 중 (2)항에 해당되는 신생아가 신생아집중치료실에 입원한 경우
나. 특정기호 기재
2005.1.1일부터 발생한 요양급여비용은 해당 특정기호를 기재함.
- 자연분만에 의하여 분만을 실시한 경우 : 「F001」
- 37주이내에 출생한 조산아, 저체중출생아(출생체중이 2.5kg이하), 세부사항고시 제2004-93호 중 (2)항에 해당되는 신생아가 집중치료실에 입원한 경우 : 「F002」
다. 명세서 구분 및 작성방법
○ 명세서 구분방법
본인일부부담 여부(본인부담면제, 본인일부부담)에 따라 아래 진료내역을 구분하여 앞뒤로 연이어 작성함
- 2005.1.1일 전 vs. 후 진료내역
- 세부사항고시 제2004-93호 중 (2)항에 해당되는 신생아의 집중치료실 vs. 일반병실(신생아 입원료 등) 진료내역
- 자연분만 진료내역 vs. 자연분만으로 인한 입원기간 중 기왕증 관련 진료내역 vs. 자연분만 진료종료 후 기왕증으로 계속 입원한 진료내역
- 분만전 임신유지 등을 위한 진료내역 vs. 자연분만 진료내역
- C-sec에 의한 분만 vs. 조산아 등 진료내역
○ 본인부담면제 적용대상 명세서 작성방법
: “특정내역기재란”에 해당 특정내역 구분코드(별표 8)별 기재형식에 따라 아래내역을 반드시 기재
▪조산아 및 저체중 출생아 출생시
: 출생시 체중(MS004), 재태기간(MX999)
▪조산아 및 저체중 출생아 재 입원시
: 입원 당시 체중(MS004), 출생시 체중(MX999), 재태기간(MX999)
▪세부사항고시 제2004-93호 중 (2)항에 해당되는 신생아가 집중치료실 입원시
: 출생 또는 입원 당시 체중(MS004), 재태기간(JT004), 집중치료실 입원기간(JT003)
▪자연분만
: 출생시 신생아 체중(MS004), 임신주수(JT005)
※ 서면의 경우 명세서 하단 ‘특정내역’란에 기재
○ 기왕증 진료비 명세서 작성방법
(자연분만으로 인한 입원기간 중 발생한 기왕증 관련 진료내역을 구분 작성하는 경우)
▪ 「상해외인」란 : “D”를 반드시 기재
▪ 「입원일수」란 : “0”을 기재
▪ 「당월요양급여일수」란 : 기왕증 관련 요양일수만 기재하되, 분만과 관련된 요양일수와 중복되는 기간은 산정하지 않음 (분만 관련 요양일수와 중복되는 경우 “0”을 기재)
▪ 「진료개시일」란 : 해당 명세서상 기왕증에 대한 진료를 최초 실시한 날
○ 세부사항고시 제2004-93호 중 (2)항에 해당되는 신생아가 집중치료실과 일반병실 전실을 반복한 경우 명세서 작성방법
: 전실횟수에 관계없이 신생아집중치료실 진료내역과 일반병실 진료내역별로 명세서를 구분하여 앞뒤로 연이어 작성함.
- 이 경우 신생아집중치료실 해당 명세서에는 집중치료실 입원기간((JT003)을 입원기간별로 각각 기재하며, 기타내역(MX999)란에 일반병실 입원기간 등을 기재함.
- 일반병실 해당 명세서의 경우에는 기타내역(MX999)란에 일반병실 입원기간 및 신생아집중치료실 입원기간 등에 대한 사항을 기재함.
라. 요양급여비용 산정방법
○ 본인일부부담액 면제 적용대상 명세서의 경우
- 「본인일부부담금」 : ‘0’원으로 기재
- 「청구액」 : 요양급여비용총액과 동일한 금액으로 기재
- 「입원환자의약품관리료」 : 입원시점의 상대가치점수당 단가를 적용하여 퇴원일을 기준으로 일괄 산정
2. 자기공명영상진단(MRI) 건강보험 적용에 따른 청구방법
■ MRI 총액 (서면청구기관만 기재)
“M. MRI"항의 (Ⅰ)란, (Ⅱ)란 금액과 요양기관 종별 가산율 금액을 합한 금액을 기재한다. (원미만 4사5입)
(예시) 3,780+201,050+(201,050×25%) = 255,092.5원 → 255,093원
■ 소계 (서면청구기관만 기재)
“1”항부터 “M”항까지의 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)란과 진료 행위(Ⅱ)란의 해당 금액의 합계를 각각 기재한다.
■ 본인일부부담금
입원 요양급여비용명세서 중 CT료, MRI료가 있을 경우에는 [{(CT총액+MRI총액)}×외래본인일부부담률]+[{요양급여비용총액—(CT총액+MRI총액)}×입원본인일부부담률] 금액에서 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.
(예시) 종합병원(읍․면지역 소재)의 CT총액이 86,118원, MRI총액이 255,093원, 요양급여비용총액이 440,250원일 경우
[{(86,118+255,093)}×45%]+[{440,250—(86,118+255,093)}× 20%]= 173,352원
→ 173,350원