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산 분비 차단제 PPI 제제는 폐렴과 골절과 마그네슘 결핍증을 유발한다 .그 이유와 대책 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
산 분비 차단제 PPI 제제는
1주 복용으로 폐렴 유발하고
장기 복용은 골절을 유발하고
마그네슘 결핍증을 유발한다
그 이유와 대책
[그림] 산을 만들어내는 세포에는 산 분비를 자극하는 3가지 물질 (Acetylcholine, Gastrin, Histamine)이 있다 이 중 어느 것이라도 세포를 자극하면 산이 만들어진다 만들어진 염산은 Proton(H)-pump가 세포 밖으로 퍼내준다 이 펌프를 억제하는 것이 PPI 제제다 Histamine의 자극을 막는 것이 H2-차단제이다.
PPI 제제는 산 분비를 완전히 차단한다
이로 인해 많은 부작용이 발견되고 있다.
골절 예방약 Biphosphonate제제의 약효를 감소시킨다는 것은
오래 전부터 알려져 왔다
그러나 한 술 더 떠서
PPI 만 복용해도 골절을 유발시킨다는 사실이 밝혀졌다
[그림] 마그네슘 결핍증의 여러 증상 중 하나가 근육 경련이다 몸 곳곳에서 근육 경련을 일으킨다
좀처럼 드믄 마그네슘(Mg) 결핍증도 유발한다는 사실이 밝혀졌다
[그림] 폐렴 (Pneumonia)
뿐만 아니라 1주만 복용해도 폐렴을 유발하고
Clostridium 균에 의한 재발성 설사도 유발한다.
[그림] 산을 만들어내는 세포에는 산 분비를 자극하는 3가지 물질(Acetylcholine, Gastrin, Histamine)이 있다 이중 어느 것이 라도 세포를 자극하면 산이 만들어진다 만들어진 염산은 Proton(H)-pump 가 세포 밖을 퍼내준다 이 펌프를 억제 하는 것이 PPI 제제다 Histamine 의 자극을 막는 것이 H2-차단제이다
이와 관련하여
PPI 제제가 OTC로도 판매되는 미국의 FDA는
최근의 경고문을 통해 PPI 제제에 대한 사용방법을
재교육 시키기 시작 했다.
또한 PPI제제의 부작용 유발 원리와 대책이
Pharmacist’s Letter 를 통해서도 발표되었다
골절 유발 원리
PPI 제제는 두 가지 작용을 통해
골절을 유발한다
[그림] 산을 만들어내는 세포는 위에만 있는 것이 아니다 오래된 뼈를 용해시키는 뼈의 파골세포에도 있다 이 세포에서 만들어지는 염산은 역시 Proton(H)-pump 가 퍼내어 뼈를 용해시키고 새로운 뼈가 생겨나게 한다
하나는 뼈 속에 있는
파골 세포(Osteoclast)의 작용을 억제 하여
새로운 뼈가 생기지 못하게 하여 골절을 유발한다
[그림] 오래된 뼈를 용해시키는 뼈의 파골세포내에 있는 Proton(H)-pump 는 H-ATPase 라는 효소를 말한다
파골 세포는 염산을 분비하여
오래된 묵은 뼈를 용해 시키고
새로운 뼈가 형성되는 터전을 마련하는 세포다
PPI는 파골세포에 있는 염산 분비 펌프(Proton Pump)를
차단하여 염산 분비를 억제한다
[그림] PPI 로 인해 위액의 산성이 적어지면 칼슘 흡수가 방해를 받는다
또 하나는 PPI는 위액의 산을 없애 버리므로
산이 적어진 상태에서는 칼슘의 흡수가 방해를 받으므로
뼈가 약화되어 골절을 유발한다
해서 위의 표에서처럼 PPI를 복용하는 기간이 오래될수록
골절율이 증가한다
1주 일만 복용해도
폐렴을 유발하는 원리
PPI 제제는 위액의 염산을 없애므로
구강과 위장에서 병원균이 즉시 증가한다
산 분비 억제 제를 투약 받은
입원 환자 63,878명을 대상으로 하여 분석한 결과
아래 표에서처럼
PPI 복용 자중 무려 5.3%가 폐렴을 일으켰다
PPI 복용 한지 1주일 이내에
폐렴을 일으키는 자가 가장 많았다
특히 인공 호흡기를 단 환자들은
스트레스성 위장 궤양을 예방 할 목적으로
PPI제제를 처방받게 되는 바
PPI제제는 이러한 자들에게
폐렴을 유발하게 된다는 사실이 밝혀 진 것이다
[그림] 설사를 일으키는 Clostrideium difficle 의 독소가 장벽에 염증을 일으킨 모양
PPI 제제를 복용하면
폐렴 유발균과 마찬가지로
설사 유발균(Clostridium difficile)이 장내에 증식하여
재발성 설사를 유발한다
1주간 복용하는 자로 계산하면 77명 중 한명 꼴로 설사를 유발한다.
Magnesium 결핍증은
어떻게 발생하는가?
PPI 제제를 복용하면 위액 산성이 적어지므로
마그네슘 흡수가 방해를 받는다.
해서 PPI제제를 1년정도 복용하는 자에게서
드물지만 Magnesium 결핍 증상이 나타난다는 사실이 밝혀졌다
마그네슘 결핍증은
-근육 경련
-사지 떨림
-급맥
-현기증
-우울증 등과 같은 것이지만
계속 악화하면 위급한 상태로 돌입한다
PPI 복용자가 이러한 증상이 나타나면
마그네슘 결핍증인지를 확인 해 보아야 한다
Magnesium을 많이 배설시키는
Thiazide 계 이뇨제나
강심제 Digoxin을 PPI제제와 병용 할 때는
Magnesium 결핍 여부를 계속 확인해야 한다
Mg는 뼈에 600mmol 정도가 있고
세포 속에 400mmol 정도가 있다
세포 속에 있는 Mg는
무려 300여종의 효소 작용에
필수 불가결한 촉매작용을 한다
세포막의 칼슡 통로와 K통로를 조절한다
신경 전달을 조절한다
[그림] ATP 는 Magnesium 이 결합되어야 에너지 역활를 할수 있다
에너지 ATP는
Magnesium 이 없으면
무용지 물이다
우리가 매일 먹는 음식에는
마그네슘이 12mmol 정도 함유되어 있지만
소장에서 30%정도 만이 흡수된다
그러나 PPI에 의해 흡수 방해를 받으면
거의 흡수가 안 된다고 볼 수 있다
마그네슘 결핍증은
급성인 경우는 마그네슘 주사를 맞으면 되고
경구용 마그네슘을 복용하면 1-2주 안에 정상화 된다
PPI 사용 한계
가능하면 PPI 제제는 사용치 말고
H2-차단제나 제산제로 대치해야 한다
PPI를 사용해야만 하는 경우는
한 번 복용 할 때
14일 이상은 복용치 말아야 한다
1년 중 3회 이상은 사용하지 않아야 한다
[그림] 심한 위궤양
위장 출혈의 위험이 있는 자가
소염진통제를 복용하기 시작 할 때에도
초기 7-14일간 만 투여하고 중단 해야 한다
PPI제제를 더 계속해야 만 하는 자는
소염진통제를 Celecoxib 같은 COX-2 억제제로 바꾸어야 한다
PPI제제 사용자의 중단법
PPI 제제를 2-3개월 이상 사용하던 자가
약을 중단하면 60-90%가 산 반동이 일어난다
산 반동이란 위산이 과잉 분비되어
배가 매우 쓰라린 증상을 말한다
때문에 PPI제제를 계속 처방 받게 된다
따라서 장기 복용 자가 PPI를 중단 할 때는
감량법을 사용하여 중단해야 한다
복용하든 용량을 25-50%로 감량하여
2일에 한번씩 투약하고
1주 정도 지나면 H2-차단제나 제산제로 전환한다
스트레스 궤양을 예방하는 경우
중환자실(ICU) 환자는
스트레스성 위장 궤양이 발생 하기 쉽다 하여
무조건 PPI 제제를 처방하고 있다
그러나 70%의 경우는 불필요한 처방임이 밝혀졌다
PPI제제로 궤양 발생을 필히 예방해야 할 자는 다음과 같다
-인공 호흡기를 48시간 이상 사용해야 하는 자
-중환자실에 1주일 이상 있어야 하는 자
-부신 피질 호르몬 고용량 투여자 (Hydrocortisone 1일 250 mg, 이상)
-지난 1년이네 위장 궤양 앓은 자
-중증 화상 (화상 표면적이 몸 전체의 35% 이상)
-혈액 응고 장애자 (혈소판 수 <50,000 mm3, INR >1.5)
-장기 이식자
-척추 장애자
-간부전 자
-부분 간 절제
-혼수 (Glasgow 점수≤10)
-패혈증
등에 한하여 PPI를 처방한다
일반 수술 환자는 스트레스 궤양 예방이 불필요하다
[그림] 중증 부식성 식도염
PPI제제 장기 요법이 필요한자
PPI 제제의 부작용을 감수하고
PPI제제를 장기간 사용해야 하는 자는 다음과 같다
-중증 식도 궤양자 (경증 궤양자는 H2-차단제를 사용한다)
[그림] Zollinger-Ellison 증후군 (12지장 과 췌장에 암 과 궤양이 발생)
-Zollinger-Ellison 증후군
(12지장과 췌장에 Gastrin 과잉 분비성 암이 발생하고
Gastrin이 과산 분비를 유발하여 궤양도 발생하는 증후군;
따라서 H2-차단제는 듣지 않는다)
PPI제제 복용 시간
PPI 제제는 아침 식사 전에 복용하여
아침 시간의 과산성 상태를 방지 해야 한다
저녁이나 취침 시 복용은 효과를 발휘하지 못한다
야간 중 쓰라린 자는
산 분비가 Histamine 때문이므로
H2-차단제를 자기 전에 복용한다
[근거] 1. FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors Update: 3/23/2011 Revsiton to Safety Announcement (05-25-2010 2. Proton Pump PInhibitors: Appropriate Use and Safety Concerns Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter (March 2011) View Detail-Document #270401 3 Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(2):180-185). Proton Pump Inhibitors and Severe Hypomagnesaemia Tim Cundy; Jonathan Ma |