천만 당뇨시대. 당뇨병 + 당뇨합병 CRF에 대하여

당뇨병의 최신지견. 대한내과학회지. 57권 1999   페스트보다 더 무서운 인류문명의 전염병 당뇨!!   panic bird..   - 당뇨는 잘 조절해도 미세혈관의 동맥경화는 진행된다. 다만 지연될 뿐이다.   진단 - 200이상이 한번이라도 나오면 당뇨로 진단. - 공복시 126이상 2회 나오면 glucose tolerance 검사해서 2시간 혈당이 200넘으면 당뇨 - 30분, 60분, 90분 체크중 한번이라도 200넘으면 내당능장애이고 그중 6%가 당뇨로 진행   혈당조절지표 - 공복시 혈당 115, 허용기준 140  ....200넘으면 조절안됨 - 식후 2시간 혈당 140, 허용기준 200..........235넘으면 조절안됨 - HbA1c   6, 허용기준 8.....10넘으면 조절안됨   - 젊은 사람은 공복시 혈당기준으로 140-200으로 조절하지만 70노인의 경우에는 160-230정도로 조절   참고) HbA1c - 적혈구 수명이 120일이므로 4-6주 혈당지표가 된다. - 백혈구 중 neurotrophil은 6시간, lymphocyte는 수시간에수 수년 - 혈소판은 7일   경구용혈당강하제 기준 1. 공복시 혈당 230이항 2. 40세 이상 뚱뚱한 사람 3. 수술하너가 질병이 없는 사람 4. 간, 신장 기능 정상인 사람 - 당뇨약이 대개 간, 신장에서 배설되므로 5. 임신한 사람 제외 - 아이가 저혈당에 빠지므로   종류 1. 설폰요소제(sulfonylurea) 아마릴, gli가 들어간 약물들 - 인슐린 분비를 증가시키는데 췌장세포의 탈분극을 잘 일으키게 하여 인슐린 과립의 세포막 유출 - 당뇨병을 최근에 진단받고, 공복혈당 220-240, 췌장세포 기능이 유지된 경우 효과 좋다. - 임산부, 수유시, 간-신장기능 장애 등에서 주의 - primary failure가 있는데, 아마릴을 최고용량, 1개월을 사용해도 당변동없는 경우 - secondary failure는 아마릴 5년부터 효과둔화되고 10년지나면서 효과가 없는 경우 - 이때 취침전 NPH를 투여, 비구아나이드제(다이아벡스) 등을 추가 투여, 혹은 인슐린으로 전환고려   - 한약이 혈당을 올리는 경우가 있으므로 주의 - 부작용으로 저혈당을 유발한다. - 부작용으로 인슐린의 anbolic효과에 의해 체중증가가 있다.   - 설폰요소제 약물에 반응을 하지 않는 경우는 췌장의 인슐린 분비가 한계에 다다랐다는 의미일수도 있다. 혈액검사로 인슐린을 직접측정, c-peptide를 측정하여 그 정도를 알아낸다.   2. 비구아나이드제. 다이아벡스, metrormin - 간과 말초조직에서 인슐린에 대한 감수성을 증가시키고, 간에서 포도당 신합성을 억제 - 혈청지질을 떨어뜨리는 효과가 있고 체중증가의 부작용이 없다. - 저혈당을 유발하지 않는다. - 아마릴에 대해 secondary failure에 다이아벡스를 추가하면 효과가 좋다. - 부작용으로 복부팽만, 설사 등을 유발할 수 있다. - 부작용으로 lactic acidosis를 유발하는데 특히 간, 신기능장애의 경우에 문제가 된다.   3. 알파글루코시다제 억제제. 아카보스, 보글리보스 - 소장점막의 brush border효소로서 이당류를 단단류로 분해하는 기능을 갖는데 알파클루코시다제 억제제는 혈중의 흡수를 막는다.   경구인슐린 - 미래에도 만들어지기 쉽지 않다.   인슐린 - 공복혈당 280이상, 소변에 케톤체, 환자가 원할때, 임신성 당뇨병에서 인슐린 사용한다. - 부작용은 체중증가와 저혈당이다. - 피하지방층에 주사를 하는 것이 가장 효과적이다. - NPH가 가장 많이 사용되며 peak time은 10-12시간이고 24시간 효과지속된다. - 20%에서 peak time이 연장되고, 소수에서 브리틀 type이라고 해서 규칙성을 갖지 못하는 경우가 있다. - RI(regular insulin)는 효과 발현시간은 30분이고, peak time은 2-4시간이다. - 식후에 바로 당을 조절하기 위한 목적으로 써준다.   - NPH와 RI는 Spliting개념으로 사용한다. - RI 슬라이딩 스케쥴은 200 - 4u, 260 - 6u, 300 - 8u, 350 - 10u, 400 - 12u를 사용   합병증 - CRF의 원인은 첫번째가 당뇨이고 다음으로 신우신염, 사구체 신염 등이다. - 콩팥기능의 첫 지표가 GFR. Blood는 총 5리터, 분당 20%인 1리터가 신장으로 가는데, 45%는 blood cell로 구성이 되어있다. 550cc중 110-125cc가 걸러진다. - Bun은 외부에서 먹는 단백질까지 포함하여 기능을 보여주고, cr은 muscle에서 파괴되는 크레아티닌만의 대사산물이므로 외부단백질의 대사상태에 영향을 받지 않아서 신장기능평가에 중요하다. - Bun만 높아지는 경우 두가지를 생각한다. 첫째, 단백질을 많이 먹었다. 둘째, 못먹어서 탈수상태다. 그래서 BUN 20이면 정상, 30이면 1리터 부족, 40이면 2리터부족으로 보고 수액을 공급한다.   - 콩팥의 파괴는 초기에 micro albumin뇨가 나오고, 나중에 macro albumin뇨가 나오는데, 이때 소변검사로 알아낼 수 있다.   - IDDM의 10-20%가 20년후에 CRF에 빠지고, - NIDDM의 20-40%가 20년후에 CRF에 빠진다.   - course of diabetic nephropathy그래프를 보면 당뇨진단을 받은 후 7년후에 microalbuminurea가 나오기 시작하고, 15년이 되면서 proteinurea가 나온다. GFR은 15년까지 125를 유지하다가 급격하게 나빠져 5년만에 End stage of renal disease상태로 간다.   - 신부전은  핍뇨성 신부전과 비핍뇨성 신부전으로 나누는데, 비핍뇨성 신부전이 potassium을 조절하기가 쉽다. 신부전이 오면 bun, cr높아지고, bun의 독성이 bone marrow supression을 일으켜 혈구생성을 방해하므로 빈혈, ht저하되고, 무기력, 으실으실 춥고, 식욕저하, 소화기장애, 골다공증 등이 찾아오는 전형적인 신양허의 증상을 호소한다.   치료와 예방 첫째, 당뇨가 있으면서 고혈압이 있으면 콩팥이 급격하게 망가지므로 혈압을 엄격하게 조절한다. 130/90 둘째, 혈압약은 제스트릴, 아나라프릴, 캡토프릴 등의 converting enzyme inhibitor이 좋다. 셋째, protein urea를 막기위해 단백섭취를 제한할 필요가 있다.